Utilización profiláctica o terapéutica de sistemas de anclaje en la reparación endovascular de aneurismas aórticos (EVAR/TEVAR)

Abstract

[ES] Introducción: Un aneurisma arterial es una dilatación patológica de una arteria. Se producen por degeneración de la pared arterial, que conlleva su adelgazamiento y posterior debilitamiento, con una pérdida de su resistencia a la tracción, aumentando por tanto su vulnerabilidad a los aumentos de presión intravascular. Pueden ser congénitos o adquiridos, generalmente por aterosclerosis, infecciones, vasculitis o traumatismos. Fuera del cerebro, las localizaciones más frecuentes son la aorta abdominal y la torácica, y en miembros inferiores la arteria poplítea y la femoral común. El aneurisma aórtico es una importante causa de muerte en España. Los aneurismas aórticos se presentan con más frecuencia en varones y en la porción abdominal de la aorta. En los últimos años las técnicas endovasculares para el tratamiento de aneurismas aórticos (EVAR/TEVAR) suponen una alternativa a la cirugía abierta tradicional, con menor morbimortalidad temprana e inferior estancia hospitalaria. Su indicación depende de la anatomía arterial del paciente. Existe mayor riesgo de migración/endofuga cuando el paciente presenta un aneurisma aórtico abdominal con cuello desfavorable (angulación marcada, longitud corta, forma compleja, diámetro ancho o presencia de calcificación o trombos). En los aneurismas aórticos torácicos, como característica anatómica a considerar, se encuentra el diámetro del cuello proximal. Los sistemas de anclaje para aumentar la adhesión y fijación de la endoprótesis a la pared aórtica empleada en procedimientos endovasculares para reparación de los aneurismas aórticos constituyen un enfoque terapéutico alternativo a la cirugía abierta. Objetivos: El propósito de este documento es proporcionar al Sistema Nacional de Salud (SNS) español información sólida sobre la efectividad y seguridad de la utilización de forma profiláctica o bien terapéutica de un sistema de anclaje para endoprótesis en procedimientos de reparación endovascular de aneurismas aórticos (EVAR/TEVAR). Metodología: Adaptación al contexto español del informe de evaluación sobre sistemas de anclaje en la reparación endovascular de aneurismas aórticos “Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias-AETS-ISCIII, Republika Slovenija Ministrstvo za Zdravjel. Prophylactic or therapeutic use of endoanchoring systems in endovascular aortic aneurysm repair (EVAR/TEVAR). Collaborative Assessment: EUnetHTA; 2019. Report No.: OTCA20.” [1], desarrollado por un equipo europeo liderado por la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AETS) del Instituto de Salud Carlos III (ISCIII). La estructura de este documento se basa en la “Guía para la elaboración y adaptación de informes rápidos de evaluación de tecnologías sanitarias” [2], de la Red Española de Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias y prestaciones del SNS. La evidencia se obtuvo de una búsqueda bibliográfica sistemática inicialmente hasta abril de 2019, actualizada para este documento a septiembre de 2020 sin identificarse ningún nuevo estudio, según una estrategia predefinida en PubMed, MEDLINE, EMBASE, Cochrane Central Register of Controlled Trials y en la base de datos Cochrane Database for Systematic Reviews, así como tras una búsqueda manual entre las referencias de los estudios seleccionados y consultas a los fabricantes. Se realizó la selección de bibliografía y la extracción de datos por pares. Se utilizó la metodología GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation) [3] para la evaluación de la evidencia. La herramienta de evaluación del riesgo de sesgo utilizada fue la lista de verificación IHE-20 para series de casos (estudios de una sola rama) [4]. Resultados: La búsqueda bibliográfica identificó 441 referencias. La selección final proporcionó 11 estudios con un total de 684 pacientes. 10 estudios fueron series de casos prospectivas, una de ellas con controles retrospectivos con apareamiento por propensión, y un estudio fue una serie de casos retrospectiva. Todos los estudios se incluyeron en el análisis de efectividad y 8 estudios se incluyeron en el análisis de seguridad. La calidad de la evidencia se calificó como muy baja en todos los estudios seleccionados [1]. La variabilidad del tiempo de seguimiento (de menos de un año hasta 48 meses) para la mayoría de las variables de resultado, y que no siempre se definiesen hitos temporales para los eventos, limitaron el análisis de la efectividad. Asimismo, no todos los pacientes tenían imágenes TC en sus registros de seguimiento. Los tamaños muestrales para pacientes con intervención secundaria y con TEVAR fueron pequeños. Los pacientes sometidos a una intervención primaria como profilaxis (grupo profiláctico) fueron el grupo más numeroso, aunque este grupo, al agregarse, suponía menos de 400 pacientes, y no todos tenían al menos un año de seguimiento. Esta circunstancia pudo ocasionar que los resultados tardíos no hubieran ocurrido todavía, por ejemplo, reintervenciones debido a complicaciones. El riesgo de complicaciones de la endoprótesis en el cuello proximal aumentó con el tiempo, con las endofugas y migraciones como los problemas más comunes a largo plazo [1]. En cuanto a la seguridad de la intervención, la mayoría de los eventos adversos se presentaron y analizaron en un total acumulado (no por subgrupos) debido a la dificultad de extraer y/o calcular los resultados por subgrupos en la mayoría de los estudios incluidos en este apartado. El único estudio en marcha en 2018 (ANCHOR: Aneurysm Treatment Using the Heli-FX™ EndoAnchor™ System Global Registry) indicó los siguientes resultados en procedimientos EVAR al año, los 2 y los 3 años para la ocurrencia de endofugas tipo Ia: 0,6%, 1,1% y 1,7% respectivamente, para el grupo primario, y de 7,9%, 5,9% y 2,4% respectivamente, para el grupo de revisión (intervención secundaria). No se informó de casos de migración en el grupo de intervención primaria o en el grupo de intervención secundaria en pacientes con aneurisma de aorta abdominal. Los únicos datos con grupo control provinieron de una cohorte con 99 pacientes de un estudio con apareamiento por propensión que informaba sobre la tasa de complicaciones (migración o endofugas), aunque no señaló diferencias significativas con el grupo control sin intervención. La mortalidad relacionada con el procedimiento en pacientes con EVAR fue uno de los resultados de seguridad más evaluados en los 8 estudios incluidos, con una tasa cercana al 0% a los 30 días de seguimiento. Esta tasa fue de 3,7% en el único estudio sobre TEVAR incluido. La tasa de ictus (considerada como morbilidad relacionada con el procedimiento), baja en esta serie de casos, se asoció con más frecuencia con procedimientos TEVAR y con procedimientos EVAR que con la cirugía abierta en seguimientos a corto o medio plazo [1]. En los pacientes de intervención profiláctica, la mortalidad relacionada con el aneurisma a los 30 días en los pacientes con aneurisma aórtico abdominal (AAA) fue del 0,25%. La mortalidad relacionada con el aneurisma al año fue del 0,26%. En los pacientes con aneurisma aórtico torácico (AAT), la mortalidad a los 30 días relacionada con el aneurisma fue del 3,7% y al año fue del 9,3%. No hubo muertes relacionadas con el aneurisma en el grupo de intervención secundaria [1]. En cuanto a la rotura del aneurisma, en los pacientes con AAA e intervención primaria no se informaron casos. En los pacientes con intervención secundaria no ocurrieron roturas. En los pacientes con AAT el porcentaje fue del 1,9%. Respecto a la tasa de reintervención, en los pacientes del grupo primario con AAA se estimó una tasa del 9,7%. En los pacientes con AAT, la literatura ha indicado unas tasas de reintervención de hasta el 16,7%. La tasa de recurrencia de complicaciones en el grupo de intervención profiláctica con AAA se estimó en un 2,5%. En los pacientes con intervención secundaria y AAA se estimó una tasa de recurrencia de complicaciones del 13,63%. Para los pacientes con AAT se estimó una tasa de recurrencia de complicaciones del 7,4% [1]. La mortalidad total parecía ser inferior en el grupo de intervención primaria profiláctica respecto al grupo de intervención secundaria, probablemente porque la intervención no estaba motivada por la presencia de complicaciones previas. La mortalidad total fue también baja en los grupos de intervención secundaria, aunque esto puede reflejar un tamaño muestral pequeño y un seguimiento corto. No obstante, en el segundo caso, aquellos pacientes con intervenciones debidas a endofugas tipo I tuvieron la tasa de mortalidad a un año más alta dentro del grupo de intervención secundaria (7%). Las tasas de mortalidad a un año más elevadas se encontraron en el estudio en aneurismas de aorta torácica y en la serie retrospectiva en pacientes primarios (de todo tipo), con un 11% y un 13% respectivamente [1]. Conclusiones: En cuanto a la efectividad, la baja calidad de la evidencia disponible impide formular conclusiones firmes respecto a la presentación de mejores resultados en procedimientos EVAR/TEVAR que empleen anclaje. Globalmente, la información analizada referente a variables resultado críticas (tasa de endofugas tipo I o de migración, tasa de reintervención, tasa de rotura de aneurisma o tasa de mortalidad relacionada con el aneurisma), aunque de muy baja calidad, sugeriría efectividad del dispositivo. No obstante, sigue faltando evidencia procedente de estudios comparativos de alta calidad. Los resultados para la mayoría de las variables resultado críticas e importantes se deberían comparar en ensayos controlados aleatorizados con regímenes de tratamiento que no incluyan el sistema Heli-FX™ EndoAnchor™. Respecto a la seguridad, según una evidencia disponible de baja calidad procedente de estudios observacionales no comparativos, el uso del sistema Heli-FX™ EndoAnchor™ en procedimientos EVAR de manera profiláctica o como parte del tratamiento de una migración de la endoprótesis o de una endofuga tipo I sería seguro en el seguimiento a medio plazo para aquellos pacientes con una anatomía del cuello desfavorable y probablemente seguro a largo plazo para quienes presenten anatomía del cuello favorable. Sin embargo, no existen actualmente datos comparativos respecto al tratamiento endovascular estándar. No se pueden extraer conclusiones respecto a la seguridad del sistema Heli-FX™ EndoAnchor™ en pacientes con procedimientos TEVAR. [EN] Introduction: An arterial aneurysm is a pathological dilatation of an artery. They are caused by degeneration of the arterial wall, which leads to thinning and subsequent weakening, with a loss of its resistance to traction, thus increasing its vulnerability to increases in intravascular pressure. They may be congenital or acquired, usually due to atherosclerosis, infection, vasculitis or trauma. Outside the brain, the most frequent locations are the abdominal and thoracic aorta, and in the lower limbs the popliteal and common femoral arteries. Aortic aneurysm is a major cause of death in Spain. Aortic aneurysms occur more frequently in men and in the abdominal portion of the aorta. In recent years, endovascular techniques for the treatment of aortic aneurysms (EVAR/TEVAR) represent an alternative to traditional open surgery, with lower early morbidity and mortality and shorter hospital stay. Their indication depends on the patient’s arterial anatomy. There is a higher risk of migration/endoleak when the patient has an abdominal aortic aneurysm with a hostile neck (marked angulation, short length, complex shape, wide diameter or presence of calcification or thrombus). In thoracic aortic aneurysms, an anatomical feature to consider is the proximal neck diameter. Anchoring systems to increase adhesion and fixation of the endograft to the aortic wall used in endovascular procedures for aortic aneurysm repair are an alternative therapeutic approach to open surgery. Objectives: The aim of this document is to provide the Spanish National Health System (SNHS) with sound information on the effectiveness and safety of the prophylactic or therapeutic use of an anchoring system in endovascular aortic aneurysm repair (EVAR/TEVAR) procedures. Methods: Adaptation to the Spanish context of the evaluation report on endoanchoring systems in endovascular repair of aortic aneurysms “Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias-AETS-ISCIII, Republika Slovenija Ministrstvo za Zdravjel. Prophylactic or therapeutic use of endoanchoring systems in endovascular aortic aneurysm repair (EVAR/TEVAR). Collaborative Assessment: EUnetHTA; 2019. Report No.: OTCA20.” [1], developed by a European team led by the Agency for Health Technology Assessment of the Institute of Health Carlos III (AETS-ISCIII). The structure of this document is based on the “Guide for the preparation and adaptation of rapid health technology assessment reports” [2] of the Spanish Network of Health Technology Assessment Agencies. Evidence was retrieved from a systematic literature search initially up to April 2019, updated for this document to September 2020 with no new studies identified, following a predefined strategy in PubMed, MEDLINE, EMBASE, Cochrane Central Register of Controlled Trials and the Cochrane Database for Systematic Reviews, as well as after hand searching references of selected studies and queries to manufacturers. Literature selection and data extraction were peer-reviewed. The GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation) methodology [3] was used for evidence assessment. The risk of bias assessment tool used was the IHE-20 checklist for case series (single-arm studies) [4]. Results: The literature search yielded 441 references. The final selection provided 11 studies with a total of 684 patients. 10 studies were prospective case series (one of them with propensity-matched retrospective controls and one study was a retrospective case series). All studies were included in the effectiveness analysis and 8 studies were included in the safety analysis. The quality of evidence was rated very low in all selected studies [1]. The variability of the follow-up (from less than a year to 48 months) for most of the outcomes, and not always well specified time points of the events, limited the analysis. Also, not all had computed tomography imaging results in their follow-up records. Sample sizes were small for those patients with secondary interventions and with TEVAR. Patients who underwent a primary intervention due to prophylaxis (prophylactic group) were the most studied group, although this sample, when pooled, numbered less than 400 patients and not all had at least one year of follow-up. This may cause that late outcomes were not yet occurring, e.g., reinterventions due to complications. The risk of endograft complications at the proximal neck increased over time, with endoleaks and migration more commonly arising as a longerterm problem. In regards to the safety of the intervention, most of the adverse events were presented and analysed as a pooled total (not per subgroup) due to the difficulty of extracting and/or calculating by subgroups in most of the studies included in the safety domain. The only registered trial (ANCHOR) ongoing in 2018 reported the following comparative 1-, 2- and 3-year results for the occurrence of type 1a endoleaks: 0.6%, 1.1% and 1.7%, respectively, for the primary arm, and 7.9%, 5.9% and 2.4%, respectively, for the revision arm. No cases of endograft migration were reported in the primary intervention or in the revision arm (secondary intervention) in AAA patients. The only control data involved a cohort of 99 patients obtained by propensity matching that reported the rate of complications (migration or endoleaks), although there were no significant differences with the intervention-free control group. Procedure-related mortality in EVAR patients was one of the most evaluated safety outcomes in the 8 included studies, with a rate close to 0% at 30-day follow-up. This rate was 3.7% in the only TEVAR study included. The rate of stroke (considered as procedure-related morbidity), low in this case series, was more frequently associated with TEVAR procedures and EVAR procedures than with open surgery at short or mid-term followup periods [1]. For patients in the prophylaxis group with abdominal aneurysms, the neurysm-related mortality rate at 30 days was 0.25%. The aneurysm-related mortality rate at one year was 0.26%. For patients with thoracic aneurysms, the aneurysm-related mortality rate at 30 days was 3.7% and 9.3% at one year. No deaths related to aneurysm were reported in cases requiring a secondary intervention [1]. Regarding ruptured aneurysms, in patients with abdominal aneurysms and primary intervention, no cases were reported during 48-month followup period. In patients who underwent a secondary intervention, no aneurysms ruptures were reported. For thoracic aneurysms the rupture rate was 1.9%. Regarding the reintervention rate, a 9.7% was estimated in patients with primary intervention and abdominal aneurysms. For thoracic aneurysms, a 16.7% has been informed. The rate of recurrence of complications estimated in patients with prophylactic intervention and abdominal aneurysm was 2.5%. In patients with secondary intervention and abdominal aneurysm a rate of recurrence of complications of 13.63% was estimated. In patients with thoracic aneurysm a rate of recurrence of complications of 7.4% was estimated. Overall mortality appeared to be inferior in the primary prophylactic intervention group compared to the secondary intervention group, probably because the intervention was not determined by the presence of previous complications. It was also low in the secondary intervention groups, however, this may be a reflection of the small sample size and brief follow-up period. Nevertheless, in the latter case, those patients whose interventions were due to type I endoleaks had the highest rate of mortality at one year within the secondary setting (7%). The highest mortality rates at one year were recorded by the thoracic study and the retrospective series on primary patients (all kinds) (11% and 13%, respectively) [1]. Conclusions: In terms of effectiveness, again the evidence precludes any firm conclusions as to whether the use of endoanchors in EVAR/TEVAR procedures results in better outcomes. Globally, the information compiled on critical outcomes (rate of type I endoleaks or migration, rate of reintervention, rate of aneurysm rupture or rate of aneurysm-related mortality), although of very low quality, would suggest effectiveness of the device. Nonetheless, evidence from high-quality comparative studies remains lacking. Results should be compared with treatment regimens without the Heli-FX™ EndoAnchor™ system in randomised controlled trials for most of the critical and important outcomes. With regard to safety, based on the results from observational studies, and within the limitations of the low-quality evidence available, the data suggest that the use of Heli-FX™ EndoAnchor™ in EVAR patients (prophylactically or as part of endograft migration or type I endoleak treatment) would be safe in the midterm follow-up for those presenting unfavourable neck anatomy and probably safe over long-term follow-up for those with friendly neck anatomies. However, comparative data on standard endovascular therapy are not currently available. We cannot form any conclusions regarding the safety of Heli-FX™ EndoAnchor™ in TEVAR patients.