Stents biodegradables para el tratamiento de estenosis esofágicas benignas. Estudio de monitorización

Abstract

[ES]Introducción: En este documento se presenta el informe final del estudio de monitorización «Stents biodegradables para el tratamiento de estenosis esofágicas benignas» iniciado a petición del Ministerio de Sanidad para la generación de información adicional sobre seguridad y efectividad con objeto de ratificar su inclusión, modificar sus condiciones de uso o proceder a su exclusión de la Cartera de Servicios Comunes del Sistema Nacional de Salud. El objetivo del estudio ha sido evaluar la efectividad y seguridad en condiciones de práctica clínica real del stent esofágico biodegradable para el tratamiento de la estenosis esofágica benigna. Metodología Se ha realizado un estudio observacional prospectivo sin grupo control de acuerdo al protocolo aprobado en febrero de 2017 (anexo). El dispositivo a evaluar es el stent esofágico biodegradable SX-ELLATM. Los criterios de inclusión son estenosis esofágica benigna, presencia de un grado de disfagia según la escala de Mellow de 2 o superior y fracaso de la terapia habitual. Este fracaso viene definido como haber recibido al menos tres intervenciones para el tratamiento de la estenosis esofágica —dilataciones y/o endoprótesis— en el último año sin haberse logrado una respuesta satisfactoria. Se entiende por respuesta satisfactoria el hecho de que la disfagia previa a la intervención disminuya al menos en dos puntos según la escala de Mellow y se mantenga al menos 4 semanas tras la intervención. Se evalúa la seguridad y efectividad de la tecnología con seguimientos a los 3, 6 y 12 meses. Para la evaluación de la seguridad se ha realizado un estudio descriptivo para las siguientes variables: • Ocurrencia de eventos adversos, medidos a través del registro de complicaciones perioperatorias y complicaciones durante los seguimientos. • Fallos o complicaciones en la implantación. • Necesidad de ingreso hospitalario para la implantación. • Mortalidad relacionada con la intervención. Para la evaluación de la efectividad se ha realizado un estudio descriptivo y un estudio analítico para las siguientes variables: • Grado de disfagia medida en la escala de Mellow. • Pacientes libres de disfagia tras la intervención. • Intervenciones realizadas para el tratamiento de la estenosis. El estudio analítico compara el número de intervenciones y el grado de disfagia antes y después de la implantación del stent (mediciones a los 3, 6 y 12 meses). Resultados Se han registrado datos de 20 pacientes intervenidos en 9 de los 17 centros sanitarios participantes. El estudio tuvo que cerrarse sin haber conseguido el tamaño muestral requerido y tras una prórroga de 12 meses. El 70% son hombres y el 30% mujeres. La edad media fue de 55,7 años. Las causas de estenosis más frecuentes fueron la anastomótica en 7 casos y la radio-inducida en 6 casos. El grado medio de disfagia previo a la implantación fue de 2,4. La mediana de la localización de la estenosis fue 210 mm desde la arcada dentaria a la parte superior de la estenosis. La longitud mediana de la estenosis que de 22,5 mm. Se colocaron 11 stent de 60 mm, 6 de 80 mm, 1 de 90 mm y 2 de 100 mm de longitud. La implantación fue exitosa en primera intención en el 95% de los casos. Se registraron 28 eventos adversos en 14 pacientes. El 70% de los pacientes, es decir 14 pacientes, sufrió algún evento adverso grave. Se registró un fallecimiento posiblemente asociado a la intervención (5%). Los eventos adversos más frecuentes fueron náuseas y vómitos severos, dolor severo, episodios de afagia completa que requirieron o dilatación o colocación de prótesis metálica, perforación esofágica, neumonía por aspiración o hiperplasia mucosa. El número de intervenciones de tratamiento de la estenosis registradas en los 12 meses previos a la implantación del stent se redujo en los 12 meses posteriores en un 48,9% (p<0,05). Las intervenciones que disminuyeron de forma significativa fueron las dilataciones, especialmente las dilataciones con balón, y además la implantación de prótesis metálicas. No se han identificado variables explicativas de los resultados del análisis comparativo del número de intervenciones antes-después. A los 3 meses de la implantación un 27,8% de los pacientes estaban libres de disfagia. A los 6 meses un 31,3% y a los 12 meses un 28,6%. La media de disfagia medida en la escala Mellow disminuye de 2,39 antes de la intervención a 1,33 a los tres meses (p<0,05). A los 6 meses la disminución es de 2,31 a 1,75 (p=0,1729). A los 12 meses la disminución es de 2,36 a 1,86 (p=0,3555). Se han identificado dos variables que tienen una influencia estadísticamente significativa en la evolución de la disfagia, la localización más proximal de la estenosis y la causa radio-inducida. Ambos subgrupos de pacientes obtuvieron significativamente peores resultados en la evolución en el grado de disfagia. Conclusiones • Se ha observado una escasa actividad por parte de los centros sanitarios con un número de implantaciones de stent mucho menor del esperado tras 3 años y 6 meses de reclutamiento, incluyendo una prórroga de 12 meses. • El tamaño de la muestra a estudio (20 pacientes), muy por debajo del requerido inicialmente en el diseño (129 pacientes), impide sacar conclusiones claras acerca de la seguridad y la efectividad de la tecnología. • Se ha observado un mayor número de eventos adversos que el referido en otros estudios. Destaca el hecho de que el 70% de los pacientes ha sufrido algún evento adverso grave. Los eventos más frecuentes han sido náuseas y vómitos severos, dolor severo, episodios de afagia completa, perforación esofágica, neumonía por aspiración e hiperplasia mucosa. • La implantación del stent se realizó con éxito en primera intención en el 95% de los casos. • El porcentaje de pacientes libres de disfagia obtenido en nuestro estudio es bajo en comparación con el publicado en revisiones sistemáticas. • En este estudio de monitorización se obtienen resultados modestos en cuanto a reducción del grado de disfagia. • La reducción del grado de disfagia que se observa a los 3 meses de la implantación disminuye de forma importante en los seguimientos realizados a los 6 y 12 meses. • Tras la implantación del stent se observa una reducción significativa en el número de intervenciones realizadas para el tratamiento de la estenosis. Este efecto se debe fundamentalmente a la reducción en el número de dilataciones con balón. • Se observa que los casos con estenosis de causa radio-inducida y localización proximal de la estenosis tienen peores resultados en cuanto a evolución de la disfagia. [EN] Introduction This document presents the final report of the Monitoring Study “Biodegradable stents for the treatment of benign esophageal strictures”, which was initiated on request of the Ministry of Health for additional evidence generation about safety and effectiveness, in order to decide on the ratification of its inclusion, modification of conditions of use or exclusion from the Common Portfolio of Services of the Spanish National Health System. The objective of the study was to assess the effectiveness and safety under routine conditions of use of the use of biodegradable stents for the treatment of benign esophageal strictures. Methodology It was a prospective, non-comparative observational study according to the protocol approved on February 2017 (annex). The evaluated device was the esophageal biodegradable stent SX-ELLATM. The inclusion critera were benign esophageal stenosis, a level of dysphagia equal to or greater than 2 according to the Mellow score, and failure of the standard of care. Failure was defined as at least three interventions to treat the esophageal stricture (dilations and/or prosthesis) without success in the last year. Success was defined as a decrease in the dysphagia level of two points in the Mellow score between the level before and after the intervention, with this decrease being maintained at least four weeks after the intervention. The safety and effectiveness of the technology were assessed with follow-ups at 3, 6 and 12 months after the intervention. The safety assessment was done through a descriptive study of the following outcomes: • Adverse events measuring perioperative and follow-up complications. • Failure or complications during the implantation.• Hospital admission for the implantation procedure. • Procedure related mortality. The effectiveness assessment was done through a descriptive and an analytic study of the following outcomes: • Dysphagia level according to the Mellow score. • Patients free of dysphagia after the intervention. • Number of interventions performed to treat the esophageal stricture. • The analytical study compared the number of interventions and dysphagia level before and after the stent implantation (measured at 3, 6 and 12 months). Results A total of 20 patients were treated in 9 of the 17 designated centres. The study was closed without having achieved the required sample size and after an extension of 12 months. Among the treated patients the 70% were men and 30% women, and mean age was 55.7 years. The most frequent causes of stricture were anastomosis in 7 cases and radiation in 6 cases. The mean level of dysphagia before the implantation was 2.4. The median location of the stricture was 210 mm from the dental arch to the top of the stricture. The median length of the stricture was 22.5 mm. The following stents were placed: 11 stents of 60 mm, 6 of 80 mm, 1 of 90 mm and 2 of 100 mm in length. Device implantation was successful on the first attempt in 95% of cases. There were 28 adverse events in 14 patients. A 70% of the patients (14) had a severe adverse event. A death, possibly related with the intervention, was registered (5%). The most frequent adverse events were severe nausea and vomiting, severe pain, episodes of complete aphagia requiring either dilation or placement of a metal stent, esophageal perforation, aspiration pneumonia, or mucosal hyperplasia. The number of interventions for the treatment of the esophageal stricture during the 12 months before the intervention decreased by 48.9% in the 12 months after the intervention (p<0.05). The interventions that decreased significantly were dilations, especially balloon dilations, and also metal prostheses implantation. No explanatory variables were identified for the comparison in the number of interventions before and after the implantation. Three months after the implantation a 27.8% of the patients were free of dysphagia. After 6 and 12 months a 31.3% and a 28.6% of the patients were dysphagia free. The mean level of dysphagia according to the Mellow score decreased from 2.39 before the intervention to 1.33, three months after the intervention (p<0.05). After 6 months the decrease was from 2.31 to 1.75 (p=0.1729). After 12 months the decrease was from 2.36 to 1.86 (p=0.3555). Two variables with statistical significance in the evolution of the dysphagia level were identified, as follows: a proximal location of the stricture, and radiation as the cause. Both subgroups of patients had worse outcomes in dysphagia progression throughout the study. Conclusions • Scarce activity has been observed by the hospitals. They had a much lower number of stent implantations than expected after 3 years and 6 months of recruitment, including a 12-month extension. • The sample size (20 patients), well below that initially required (129 patients), prevents drawing clear conclusions about the safety and effectiveness of the technology. • A greater number of adverse events has been observed than those reported in other studies. It stands out that 70% of patients have suffered some serious adverse event. • The most frequent events have been severe nausea and vomiting, severe pain, episodes of complete aphagia, esophageal perforation, aspiration pneumonia, or mucosal hyperplasia. • Device implantation was successful on the first attempt in 95% of cases. • The percentage of patients free of dysphagia obtained in our study is low compared to that published in systematic reviews. • This study has obtained modest results in terms of reducing the degree of dysphagia. • The reduction in the level of dysphagia observed 3 months after implantation decreases significantly in the follow-ups carried out at 6 and 12 months. • A significant reduction was observed in the number of interventions performed for the treatment of stenosis after the stent implantation. This effect is mainly due to the reduction in the number of balloon dilations. • It is observed that cases with radio-induced stricture and proximal location of the stricture have worse results in terms of the evolution of dysphagia.