Brote por Serratia Marcescens asociado a la utilización de un antiséptico de Clorhexidina contaminado

Abstract

[ES] Entre agosto de 2014 y enero de 2015 tuvo lugar un brote por Serratia marcescens asociado a la utilización de un antiséptico de clorhexidina contaminado, que afectó a diez Comunidades Autónomas (CCAA). La investigación epidemiológica permitió identificar 148 casos, de los cuales 86 fueron casos de infección/colonización por S. marcescens confirmados mediante patrón de electroforesis en campo pulsante (PFGE 1) y 62 fueron casos probables. Cerca de la mitad de los casos eran mayores de 65 años y presentaban una nefropatía. Hasta en un 70% el procedimiento médico notificado asociado al uso de clorhexidina fue el uso de catéteres. La investigación medioambiental detectó S. marcescens en un 32,8% de las unidades analizadas del antiséptico de clorhexidina retirado por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS). Las investigaciones llevadas a cabo por el laboratorio fabricante del antiséptico determinaron que el origen de la contaminación fue la materia prima de clorhexidina utilizada en los lotes producidos a partir del 8 de octubre de 2014 y que habían sido distribuidos en centros sanitarios públicos y privados de todas las comunidades autónomas, excepto La Rioja, Ceuta y Melilla. El estudio de este brote supracomunitario ha permitido valorar su magnitud, características, el origen de la contaminación y las medidas de control aplicadas, así como llamar la atención sobre la necesidad de mejorar la comunicación entre agencias e instituciones. [EN] An outbreak of Serratia marcescens associated with the use of contaminated chlorhexidine solutions occurred between August 2014 and January 2015. It involved ten regions. The epidemiological investigation identified 148 cases, of which 86 were cases of infection or colonization by S. marcescens, pattern confirmed by pulsed field gel electrophoresis (PFGE 1), and 62 were probable cases. Almost fifty percent of cases were over 65 and they had nephropathy. In up to 70% of cases, the reported medical procedure associated with the use of chlorhexidine was the use of catheters. Environmental investigation detected S. marcescens in 32.8% of the units of the chlorhexidine antiseptic tested, after they had been withdrawn by the AEMPS. Investigation carried out by the pharmaceutical company determined that the source of contamination was the raw material of chlorhexidine used in the batches produced after October 8, 2014. They were distributed to public and private health care institutions in all regions, except La Rioja, Ceuta and Melilla. The study of this outbreak has allowed the evaluation of its magnitude and characteristics, as well as the origin of the antiseptic contamination and the control measures applied. Also, it has drawn attention to the need to improve communication between agencies and institutions.