Efectividad de la punción aspiración con aguja fina frente a biopsia ganglionar en el diagnóstico de neoplasias linfoides

Abstract

[ES] Introducción: Las linfadenopatías son una forma habitual de presentación de los procesos neoplásicos linfoproliferativos. Si dichas adenopatías corresponden a un linfoma es necesario un diagnóstico preciso del tipo y subtipo de linfoma que permita la toma de decisiones terapéuticas. La biopsia escisional ganglionar es la prueba de referencia para el diagnóstico de linfomas, aunque se han propuesto otras técnicas menos invasivas, como la punción-aspira ción con aguja fina (FNAC, fine-needle aspiration cytology), fundamental mente cuando sus hallazgos se complementan con los de otras pruebas complementarias de análisis inmunofenotípico, citogenético y molecular. Sin embargo, persisten las dudas sobre la utilidad clínica de la FNAC en esta indicación. Objetivo: Evaluar de forma comparada la validez diagnóstica de la FNAC frente al diagnóstico histológico de la biopsia ganglionar escisional en los linfomas Hodgkin y linfomas no Hodgkin, tanto para su diagnóstico inicial como de las recidivas o recurrencias. Metodología: Se realizó una revisión sistemática de la literatura científica a partir de una exhaustiva búsqueda de información en la base de datos bibliográfica PubMed (Medline), la Cochrane Library, las bases de datos del CRD (DARE, NHSEED y HTA), Web of Science, SCOPUS, la Biblioteca Virtual en Salud (BVS), además de los sitios web de Sociedades científicas de especialidades médicas relacionadas con la patología y prueba de estudio. Se seleccionaron artículos originales de estudios de cualquier diseño y sin limitación de tamaño muestral (a excepción de estudios de un caso), revisiones sistemáticas, meta-análisis, guías de práctica clínica y/o informes de evaluación de tecnologías sanitarias, publicados en español, inglés, francés e italiano. Estos estudios debían incluir pacientes con diagnóstico confirmado o con sospecha de linfoma Hodgkin o no Hodgkin con afectación ganglionar en los que se comparara la efectividad diagnóstica de la FNAC frente a la biopsia escisional. Como medidas de resultado se consideraron cualquier resultado de efectividad de las pruebas diagnósticas y de seguridad. El proceso de selección se inició con una primera criba a partir de la lectura del título y abstract tras la cual los artículos que parecían ajustarse a los criterios de inclusión fueron recuperados y revisados mediante lectura del texto completo. Los estudios que finalmente no cumplían dichos criterios fueron excluidos. Resultados: La búsqueda inicial localizó 2.295 referencias, una de las cuales era una revisión sistemática publicada en 2015, por lo que se decidió elaborar este informe a partir de la información contenida en dicha revisión e incluir sólo los artículos publicados con posterioridad a la misma. Tras aplicar los criterios de inclusión y exclusión quedaron seleccionadas 8 guías de práctica clínica, 7 artículos originales y 2 referencias sobre ensayos clínicos. La revisión sistemática estudiaba la efectividad de la FNAC/CNB de ganglios linfáticos afectados por linfomas Hodgkin y No Hodgkin como pruebas diagnósticas que ofrecieran suficiente información para la toma de decisiones terapéuticas. Los diagnósticos fueron clasificados en dos categorías: actionable y nonactionable, en función de si el resultado obtenido podía utilizarse para que la toma de decisiones sobre la elección terapéutica fuera correcta en nuevos pacientes diagnosticados de linfoma y sin necesidad de recurrir a otras pruebas diagnósticas adicionales. En total, 42 artículos publicados entre 1989 y 2012 cumplían los criterios de inclusión. Estos artículos incluían un total de 5.572 pacientes y 5.707 muestras, de las cuales 2.967 (52%) fueron diagnosticadas de linfomas. Sólo 25 estudios realizaron análisis por intención de diagnosticar (ITD, intention-to-diagnose). Cada estudio había utilizado FNAC y/o CNB junto a uno o más métodos complementarios (inmunohistoquímicos, inmunocitoquímicos o citometría de flujo). Para el total de estudios incluidos el porcentaje de resultados actionable era del 74%; si se consideraban los 25 artículos con ITD era del 76% y para los pacientes con recurrencia de linfoma, el porcentaje ascendía al 87%. De los nonactionable, el 56% fueron inadecuados/no concluyentes y el 44% restante se trataba de linfomas insuficientemente subclasificados. De acuerdo al instrumento AMSTAR, esta revisión tiene una calidad media-alta (cumple 8 de las 11 preguntas). Los autores concluyeron que, a pesar de las ven-tajas de la FNAC/CNB, la prueba recomendada para el diagnóstico y subclasificación de los linfomas es la biopsia escisional de las linfadenopatías. También se analizaron cuatro guías de práctica clínica de la ESMO, una guía de la Sociedad Británica de Hematología, dos guías de la SEOM y otras dos del NCCN para diversos tipos de linfomas. En todas ellas se recomienda la realización de biopsia escisional del ganglio linfático. Por último, se incluyeron siete artículos originales cuyas principales características y resultados se presentaron de forma tabulada. En la mayoría se comprobó un alto grado de concordancia entre la FNAC y el estudio histológico, aunque con limitaciones según el tipo de linfoma, y se recomendaba realizar otras pruebas complementarias al estudio citológico. Conclusiones: Los estudios incluidos en esta revisión respaldan el uso de la biopsia escisional como test diagnóstico recomendado ante un paciente con adenopatías para el diagnóstico de linfoma. Se reconocen las ventajas de la FNAC por ser una tecnología rápida, no invasiva y bien tolerada por los pacientes. Sin embargo, su uso como prueba diagnóstica de linfomas en adenopatías continúa siendo controvertido, especialmente para el diagnóstico inicial. Se recomienda elaborar protocolos para el uso de FNAC y de la aplicación de las técnicas complementarias, dentro de cada centro hospitalario, con el consenso y participación de los diferentes profesionales implicados. Se espera que los avances y el uso cada vez más generalizado en las técnicas de secuenciación genómica sobre muestras obtenidas mediante aspiración con agujas de grosores más finos no sólo contribuyan a un diagnóstico más concreto del tipo de linfoma sino a desarrollar y poder aplicar terapias dirigidas altamente específicas. [EN] Background: Lymphadenopathy is a common form of presentation of lymphoproliferative neoplasms. In case of primary lymphoma, a diagnosis of the type and subclassification of lymphoma is needed to allow a therapeutic decision. The excisional biopsy is the commonly used test (reference) to diagnose lymphomas in lymphadenopathy, although other less invasive techniques such as fine-needle aspiration cytology (FNAC) has been proposed, mainly when findings are complemented by other ancillary tests, such as immunophenotyping, cytogenetic and molecular analysis. However, uncertainties remain about the clinical evidence of FNAC. Objective: The objective is to compare the diagnostic evidence of FNAC to the histological diagnosis of the excisional lymph node biopsy in Hodgkin’s lymphomas and non-Hodgkin’s lymphomas, both for the initial diagnosis and for the relapses or recurrences. Methods: A systematic review of the scientific literature, starting with an exhaustive search of information in the PubMed (Medline), Cochrane Library, CRD (DARE, NHSEED and HTA) databases, Web of Science, SCOPUS, the Biblioteca Virtual en Salud (BVS), in addition to the websites of Scientific Societies of medical specialties related to the pathology and FNAC. Articles were selected without limitation due to study design (with the exception of case studies) or sample sizes, published in Spanish, English, French and Italian, including systematic reviews, meta-analyses, clinical practice guidelines and health technology assessment reports. Only studies of patients with confirmed or suspected Hodgkin’s or non-Hodgkin’s lymphoma, with a nodal involvement comparing the diagnostic effectiveness of the FNAC versus the excisional biopsy (standard reference test) were included. All outcomes of diagnostic effectiveness and safety were considered. The selection process was initiated by reading the title and abstract after which the articles that seemed to fit the inclusion criteria were ordered, read in full text and evaluated. Studies that did not meet the set up inclusion criteria were excluded. Results: The initial search found 2,295 references, one of which was a systematic review published in 2015 by Frederiksen et al. Therefore this report is based on the data contained in that systematic review and articles published after February 2014. After applying the inclusion and exclusion criteria, 8 clinical practice guidelines, 7 original articles and 2 references on clinical trials were selected. The systematic review by Frederiksen et al. studies the effectiveness of the FNAC/CNB combined with flow cytometry and/or genetic techniques on lymphnodes of patients affected by Hodgkin’s and non-Hodgkin’s lymphomas to determine if it provides sufficient information for therapeutic decision making. Diagnoses were classified into two categories: actionable and nonactionable, depending on whether the result could be used to make decisions about the therapeutic choice in new patients diagnosed with lymphoma without requiring additional diagnostic tests, or not. In total, 42 articles published between 1989 and 2012 were included in the systematic review. These articles included a total of 5,572 patients and 5,707 samples, of which 2,967 (52%) were diagnosed as lymphomas. Only 25 studies were performed as intention-to-diagnose (ITD). Each study had used FNAC and/or CNB together with one or more ancillary methods (immunohistochemistry, immunocytochemistry or flow cytometry). For the total of included studies the percentage of actionable results was 74 percent; if the 25 articles with ITD were considered, 76 percent and for patients with lymphoma recurrence, the percentage was 87 percent. Of the nonactionable, 56 percent were inadequate/inconclusive results and the remaining 44 percent were insufficiently subclassified lymphomas. Using AMSTAR, this systematic review got medium-high quality (meets 8 of the 11 questions). Frederiksen et al. conclude that, despite the advantages of the FNAC/CNB, the recommended test for diagnosis and subclassification of lymphomas is the excisional biopsy of lymphadenopathy. Four clinical practice guidelines of ESMO, one guideline of the British Society of Hematology, two guidelines of SEOM and two NCCN guidelines for various types of lymphomas were included. All of them recommend to perform excisional biopsy of the lymph node. Finally, seven original articles were included and evaluated whose main characteristics and results were extracted. A high degree of agreement between the FNAC and the histological analysis was found in most cases, although some limitations according to the type of lymphoma are recognized, so that other ancillary tests besides the cytological study were recommended. Conclusions: The studies included in this systematic review support the use of the excisional lymph node biopsy as the diagnostic test recommended for the lymphoma diagnosis. The advantages of FNAC are recognized. It is a noninvasive and rapid test and highly accepted by patients. Nevertheless, its use as a diagnostic test for lymphomas continues to be discussed, especially for initial diagnosis. It is recommended to develop protocols for the use of FNAC and the application of ancillary techniques within each hospital, with the consensus and participation of the different professionals involved. Advances in genomic sequencing techniques on samples obtained by aspiration with thinner needles might allow a more accurate diagnosis of the type of lymphoma and the development and application of highly targeted therapies.