CIRUGÍA DE LA EPILEPSIA Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AETS) Madrid, Abril de 1998 Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AETS) Instituto de Salud Carlos III Ministerio de Sanidad y Consumo Sinesio Delgado, 6 - Pabellón 3 28029 MADRID (SPAIN) Tels.: 91 387 78 40 91 387 78 00 Fax: 91 387 78 41 «Cirugía de la Epilepsia» - AETS - Abril 1998 «Cirugía de la Epilepsia» - AETS - Abril 1998 2 Para citar este informe: Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AETS) Instituto de Salud Carlos III - Ministerio de Sanidad y Consumo Madrid, Abril de 1998. «Cirugía de la Epilepsia» Este texto puede ser reproducido siempre que se cite su procedencia y no se vulnere su integridad. Edita: AGENCIA DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS SANITARIAS Instituto de Salud Carlos III - Ministerio de Sanidad y Consumo N.I.P.O.: 354-98-005-X I.S.B.N.: 84-920334-8-7 Depósito Legal: M-30868-1998 Imprime: Rumagraf, S.A. Avda. Pedro Díez, 25. 28019 Madrid «Cirugía de la Epilepsia» - AETS - Abril 1998 3 Este documento es un Info rme Técnico de la A gencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AETS) del Instituto de Salud Carlos III del Ministerio de Sanidad y Consumo. Dirección y coordinación: José L. Conde Olasagasti Elaboración y redacción: Jesús González Enríquez, Luis García Comas Revisores externos: Rafael Carrillo Yagüe Servicio de Neurocirugía. Hospital General Universitario Gregorio Marañón Rafael García de Sola Unidad de Cirugía de la Epilepsia. Hospital Universitario de la Princesa Antonio Gil-Nagel Programa de Epilepsia. Hospital Ruber Internacional José María Serratosa Unidad de Epilepsia. Fundación Jiménez Díaz Edición y diseminación: Antonio Hernández Torres Agradecimiento: Especial agradecimiento al Dr. García de Sola por su contribución y apoyo documental en la elaboración de este i n fo rm e, a los rev i s o res ex t e rnos por su dedicación y va l i o s a s aportaciones y al Dr. Antonio Russi por la información facilitada. A Virginia García Mantilla por la edición de este documento. «Cirugía de la Epilepsia» - AETS - Abril 1998 5 ÍNDICE página INAHTA structured summary ................................................................................................ 7 1. Introducción ............................................................................................................................ 11 2. Métodos .................................................................................................................................. 12 3. Concepto de tratamiento quirúrgico de la epilepsia ............................................................... 12 4. Métodos diagnósticos de valoración de la indicación quirúrgica en la epilepsia ................... 14 5. Criterios de indicación ............................................................................................................ 18 6. Tipos de procedimientos quirúrgicos ...................................................................................... 20 7. Evaluación de la eficacia y efectividad del tratamiento quirúrgico de la epilepsia ................ 24 8. Riesgos del tratamiento quirúrgico ......................................................................................... 29 9. Va l o ración de volumen de pacientes suscep t i bles de intervención quirúrgica según indicacio- nes apropiadas ........................................................................................................................ 30 10. Situación de la cirugía de la ep i l epsia en España. Unidades, volumen de activ i d a d, tipo de intervenciones y resultados clínicos ....................................................................................... 32 11. Limitaciones actuales para la indicación y práctica apropiada de la cirugía de la epilepsia .. 34 12. Dimensionamiento de las unidades y recursos necesarios ..................................................... 36 13. Resumen ................................................................................................................................. 37 14. Recomendaciones ................................................................................................................... 40 15. Referencias ............................................................................................................................. 42 INAHTA STRUCTURED SUMMARY SURGERY FOR EPILEPSY (CIRUGÍA DE LA EPILEPSIA) Author(s): González-Enríquez J, G a rcía-Comas L, C o n d e - O l a s agasti JL. A ge n cy : AETS (Agencia de Evaluación de Te c n o l og í a s S a n i t a rias). C o n t a c t : Jesús González Enríquez. D at e : June 1998. L a n g u age : Spanish. E xe c u t ive Summary: yes (english). References: 67. Pages: 44. ISBN: 84-920334-8-7. Technology: Therapeutical. MeSH key wo rd s : * ep i l ep s y / s u rge ry / d i ag n o s i s , * t e m p o ral lobe/surge ry, c e reb ral cort ex / s u rge ry, *psychosurgery. Purpose of assessment: To review the current indications, outcomes and use of epilepsy surgery in Spain. To assess present an future needs for pre s u rgical eva l u ation and surgical tre atment fo r medically refractory epilepsy. To describe diagnostic and treatment procedures and requirements for service provision. Methods: A search of scientific literature in the database MEDLINE (1995-97) has been carried out, using MeSH key wo rds ep i l ep s y / s u rge ry / d i ag n o s i s , t e m p o ra ry lobe/surge ry, c e reb ral cort ex / s u rge ry, p s y ch o s u rge ry; studies on pre s u rgical eva l u at i o n , d i agnostic tests and effe c t iveness of the diffe re n t surgical procedures have been retrieved; reports and documents related with surgery for epilepsy have been consulted in the database of INAHTA and the COCHRANE library. Information related with the f re q u e n cy and type surgical tre atment for ep i l epsy in Spain has been obtained from a specifi c hospital survey. Content of report/results: The protocol of patients’selection for the surgical indication should pursue to maximise the results with the minimum risk for the patients. An established consensus does not exist on the protocols of p at i e n t s ’ selection for pre s u rgical eva l u at i o n , on the best diagnostic strat egy neither on the most appropriate surgical procedure for each indication. The scientific evidence of the surge ry for ep i l epsy effe c t iveness comes mainly from studies d e s c ribing series of cases. The comparison of results among the studies carried out in diffe re n t c o u n t ries outlines substantial diffi c u l t i e s , due to the gre at heterogeneity of the indicat i o n , time of pursuit, surgical procedure used, the criteria adopted to select patients, changes of procedures over the time and selected outcomes. At the present time, good results are achieved with several techniques in selected patients, and these results are now obtained with safer procedures in the presurgical evaluation and smaller risk of n e u ro l ogic sequels and adve rse effects. In the short term the surge ry of the ep i l epsy reduces the «Cirugía de la Epilepsia» - AETS - Abril 1998 7 f re q u e n cy of the seizure s , although in a ve ry va ri able way according to clinical situation and intervention type. The results attained in patients with epilepsy of the temporary lobe and with located lesions are very good (temporary lobectomy and lesionectomy) (67-69% free of seizures), with follow- up of 1 to 2 years. The results are worse in patients with extratemporal epilepsy (45% free of seizures). The ava i l able long term data suggest that the results of the surge ry in patients with mesial temporal sclerosis, in spite of their short term high effectiveness, worsen with the time (50-68% without crisis). High relapse percentages are observed at one year of follow-up (14%). Most of the recurrent seizures after the surgery are similar to the presurgical seizures; the probability that they continues is of 80% and the pro b ability that they end up being dru g - resistant it is of 85% when re c u rrent seizure s happen before the year and of 50% when they happen later. The measures of results have been based fundamentally on the decrease of the seizures frequency after the intervention. There is little evidence of the long term effects of the surgery (complications, morbility and mortality) as well as the global impact of the intervention in patients’ quality of life and social integration. It has been considered that 5-15% of the patients are reoperated. In 37-63% of the patients the new operation is able to control the seizures, depending on the type of surgical procedure and of the affected lobe. Assuming the values of incidence and prevalence obtained in developed countries, as well as the percentages of drug-resistant candidates for surgical intervention, it is considered that in Spain 75 to 300 new cases a year would be susceptible of surgical indication. Furthermore, it would be necessary to add to this incidence cases the accumulated prevalent cases (1.000 at 5.000) that could benefit of the surgery. Some estimates indicate that at the present time about 1.500 epileptic patients could be benefit in Spain of the surgical indication. As a whole, the number of medically refractory epilepsy patients i n t e rvened in Spain is not higher to 100-150 patients a ye a r, although many of them would not be cl a s s i fied as patients with essential or pri m a ry ep i l ep s y, and one could not speak of surge ry of the epilepsy in strict sense. The surgical activity concentrates basically in Madrid and Barcelona, to where the majority of patients are referred. There is a deficit of resources dedicated to surgical treatment for epilepsy and a very short use of this therapeutic option. Recommendations: Resources should be allocated to presurgical evaluation research and protocols for the patients’ s e l e c t i o n , to advance in the know l e d ge of the clinical utility of complex , i nva s ive and ex p e n s ive diagnostic procedures and more efficient diagnostic strategies. In the same way, research protocols of surgery outcomes should be established according to medium and long term outcomes, complications and adverse effects of the different intervention alternatives. The ach i evement and maintance of the excellence in the surge ry for ep i l epsy demands a m i n i mum activity vo l u m e. This implies the need to concentrate current demand with a few surgi c a l units in order to ach i eve the optimal number of operations and the maximum level of quality of the procedures. Probably, no more than 4 to 5 highly specialised epilepsy surgery units (providing invasive diagnostic procedures) could provide treatment of high quality and to cover the Spanish p o p u l at i o n ’s «Cirugía de la Epilepsia» - AETS - Abril 1998 8 needs. Additionally, other centres could carry out a high volume of interventions that demand a less complex diagnostic and therapeutic procedures (secondary epilepsy, temporal lobe). One unit of surgery for epilepsy endowed with the necessary resources could obtain a high activity level intervening 50 to 100 patients a year. Currently, this intervention volume is far away from the activity levels of most of the centres of the world. In fact, the treatment demand expressed at the present time, although it is growing, it would not allow to achieve to that activity volume. However, just as we h ave estimated (75-300 annual new cases added to the prevalent cases), the potential demand of treatment allows to contemplate a substantial increment of the activity in the near future. Some of the existent units, with the necessary support, could offer surgical treatment to 30 patients a year. The units that have accumulated a high level of experience up to now should consolidate as excellence units and to continue concentrating most of the support and surgical activity. In turn, these units must become re fe rence centre s , fa c i l i t ating re s e a rch activities about effe c t ive and effi c i e n t procedures and training. It would be convenient to establish standard requirements for Epilepsy Surgery Units to guarantee adequacy of resources and high quality procedures. «Cirugía de la Epilepsia» - AETS - Abril 1998 9 1. INTRODUCCIÓN Este informe ha sido elaborado por la AETS como respuesta a la solicitud de información presentada por la Dirección General de Atención Primaria y Especializada del INSALUD. El objeto de la demanda era conocer las indicaciones y la eficacia de los procedimientos quirúr- gicos en la epilepsia refractaria al tratamiento médico, así como el estado actual y las expecta - tivas futuras de prestación de cirugía de la epilepsia en el ámbito INSALUD. La primera intervención quirúrgica cerebral realizada con éxito fue llevada a cabo en 1886 por Víctor Horsley en un paciente de 22 años de edad afecto de epilepsia postraumática. No es hasta el año 1934 cuando W. Penfield y H. Jasper (Instituto Neurológico de Montreal) generan toda una metodolo- gía para el diagnóstico y tratamiento quirúrgico de las epilepsias parciales, basados en el registro direc- to de la actividad eléctrica del córtex cerebral expuesto durante el acto quirúrgico (electrocorticografía). En los años cincuenta, Spiegel y Wycis comenzaron a aplicar los procedimientos estereotáxicos para tratar las epilepsias rebeldes y, en la década de los sesenta, Talairach y Bancaud (Hospital de Sainte Anne de París) conjugaron los procedimientos estereotáxicos con un nuevo concepto neurofisiológico: la estereoelectroencefalografía. Ya en la década de los ochenta comienza a difundirse desde EE.UU. una fuerte corriente de generación de Unidades de Cirugía de la Epilepsia. Antes de 1986 existían muy pocos centros de cirugía de la epilepsia y muy pocos pacientes eran tratados. A partir de ese año una se- rie de conferencias internacionales comenzó a reflejar el creciente interés en este campo. En España, el Dr. S. Obrador realizó intervenciones en pacientes epilépticos, realizando en 1952 la primera hemisferectomía llevada a cabo en España. Desde 1974 a 1984, se desarrolló un Programa de Tratamiento Quirúrgico de la Epilepsia en la Clínica Puerta de Hierro (Dr. Bravo, Dr. García de Sola, Dr. Miravet y col.) y desde finales de los años ochenta y principios de los noventa se crean unidades de cirugía de la epilepsia en el Hospital de la Princesa de Madrid, en el Hospital Clínico de Barcelona, en la Clínica del Centro Médico Teknon (Barcelona), y unidades de epilepsia en la Fundación Jiménez Díaz, la Clínica Ruber y otros centros. En 1990, en Bethesda, los National Institutes of Health americanos patrocinan una reunión de con- senso sobre el tratamiento quirúrgico de la epilepsia, en la que queda claramente expuesta su indicación como alternativa terapéutica en las epilepsias farmacorresistentes. En 1992 existían más de cien centros de cirugía de la epilepsia en todo el mundo que ofrecían una gran selección de procedimientos quirúrgicos a un creciente número de pacientes, tanto adultos como niños, con crisis epilépticas refractarias al tratamiento médico. Este aumento en el interés por la cirugía de la epilepsia se puede atribuir a: • Avances en las técnicas de neuroimagen y de monitorización del EEG mediante vídeo sincro- nizado. • Mejora en las técnicas diagnósticas y procedimientos quirúrgicos. • Mejor entendimiento de las bases anatómicas y fi s i o p at o l ó gicas de las ep i l epsias sintomá- ticas. «Cirugía de la Epilepsia» - AETS - Abril 1998 11 • Mejor conocimiento de la historia natural de ciertos síndromes epilépticos infantiles catastró- ficos. • Mejor comprensión del proceso de desarrollo cerebral y la influencia de las crisis epilépticas sobre el mismo. 2. MÉTODOS Se ha realizado una búsqueda de literatura científica en la base de datos MEDLINE en el período 1995-97, mediante las palabras clave epilepsy/surgery/diagnosis, temporal lobe/surgery, cerebral cor- tex/surgery, psychosurgery. Se han seleccionado los artículos relacionados con epidemiología de la epi- l ep s i a , va l o ración pre q u i r ú rgica de la ep i l epsia fa rm a c o rresistente de las pru ebas diagnósticas en la identificación del tipo de epilepsia y eficacia de los distintos procedimientos quirúrgicos. Se han recu- perado referencias bibliográficas citadas en los artículos seleccionados de dicha búsqueda. Se han recu- perado los informes relacionados de agencias de evaluación de tecnologías sanitarias de la red INAHTA (Sampietro L, OTATM, 1993; SBU, 1991) y se han consultado documentos relacionados con la cirugía de la epilepsia en la base de datos de la Cochrane Library. Asimismo, se ha obtenido información rela- cionada con la frecuencia y tipo de epilepsias susceptibles de tratamiento quirúrgico en España, la im- plantación y grado de desarrollo de las unidades que prestan este tratamiento e información sobre los requerimientos técnicos y de personal de una unidad de cirugía de la epilepsia y sus costes de manteni- miento. 3. CONCEPTO DE TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA EPILEPSIA Concepto de epilepsia La epilepsia es una enfermedad que no tiene una definición consensuada, aunque no existen gran- des diferencias entre las definiciones aportadas por distintos autores. Crisis epiléptica es la manifesta- ción clínica de la hipera c t ividad paroxística de un grupo de neuronas cereb rales (Loiseau y Jallon, 1985). Puede manifestarse por una modificación brusca del estado de conciencia, por fenóme- nos motores y/o sensitivo-sensoriales inapropiados, o por una alteración de la respuesta del individuo a su entorno. Epilepsia es la condición en que las crisis, así definidas, tienden a repetirse crónicamente. También se ha definido la epilepsia como aquella condición en la que los individuos experimentan epi- sodios de cambios paroxísticos en la conducta debido a anormalidades en la actividad eléctrica del ce- rebro (Selzer ME, 1992). Cada episodio es una crisis epiléptica. Chadwick la define como la repetición, frecuentemente espontánea, de crisis epilépticas (Chadwick D, 1993). Crisis epiléptica es una altera- ción intermitente y estereotipada de la conciencia, conducta, emoción, función motora o sensación que clínicamente es atribuible a una descarga neuronal cortical. Concepto de epilepsia farmacorresistente o refractaria al tratamiento médico El concepto de cirugía de la epilepsia se refiere a aquellas intervenciones quirúrgicas realizadas sobre el sistema nervioso con el fin de tratar la epilepsia farmacorresistente. «Cirugía de la Epilepsia» - AETS - Abril 1998 12 No existe una definición consensuada ni unos criterios aceptados universalmente de epilepsia far- macorresistente, ya que no se puede establecer el momento en el que una epilepsia pasa de ser poten- cialmente trat able a ser considerada re f ra c t a ria al tratamiento fa rm a c o l ó gico. Una definición teóri c a consideraría como farmacorresistente aquella epilepsia que presenta un control insatisfactorio de las crisis, con el empleo de los fármacos antiepilépticos disponibles en monoterapia o en combinación, con dosis que no ocasionen efectos secundarios incapacitantes siendo administrados mediante ensayos tera- péuticos correctos (Iváñez V, 1994). Esta definición no es operativa y deben ser utilizados criterios más prácticos y razonables sobre los ensayos con antiepilépticos, el tiempo de observación y lo que signifi- ca un control sat i s fa c t o rio de las crisis. La definición de ep i l epsia fa rm a c o rresistente debe perm i t i r adoptar criterios de derivación de los pacientes a unidades especializadas de valoración prequirúrgica (Sperling MR, 1997). Características fundamentales de la epilepsia refractaria Se pueden sintetizar en las siguientes (García de Sola R, 1997; Iváñez V, 1994): 1) Control insatisfactorio de las crisis: el tratamiento médico no logra reducir la frecuencia o la gravedad de las crisis, de acuerdo a criterios de calidad de vida del paciente (depende de la frecuencia, tipo, momento de aparición y consecuencias de las crisis, y de otros factores pro- fesionales, sociales y psicológicos). 2) Presencia de efectos secundarios incapacitantes de los fármacos antiepilépticos: la consi- deración de efecto secundario incapacitante depende de las características del paciente. En ge n e ra l , se trata de efectos secundarios neurotóxicos dosis-dependiente como altera c i o n e s c og n i t iva s , at a x i a , s o m n o l e n c i a , m a re o , a l t e raciones visuales y alteraciones motora s , y de otros como hirsutismo, aumento de peso, hipertrofia gingival, pérdida de cabello, disminución de la libido, impotencia. 3) Persistencia de crisis epilépticas a pesar de ensayos terapéuticos adecuados con fárma- cos antiepilépticos: antes de considerar un fármaco antiepiléptico ineficaz hay que tener en cuenta: — Los fármacos utilizados deben ser los óptimos para el tipo de síndrome epiléptico. — Deben ser administrados a la dosis máxima tolerada (dosis más alta que el paciente pue- de tolerar sin presentar efectos secundarios dosis-dependiente import a n t e s , i n d ep e n- dientemente de los niveles plasmáticos terapéuticos o tóxicos). — La duración del tratamiento ha de ser suficiente para asegurar su ineficacia. Dicha dura- ción depende de la frecuencia basal de las crisis. Enfoque terapéutico de la epilepsia El tratamiento inicial de todo paciente con ep i l epsia se realiza con los llamados fármacos antie- pilépticos mayo res utilizados en m o n o t e rap i a : c a r b a - m a c ep i n a , fe n i t o í n a , ácido va l p ro i c o , p ri m i d o- «Cirugía de la Epilepsia» - AETS - Abril 1998 13 na y fenobarbital. Las dosis utilizadas deben ser aumentadas paulatinamente hasta el control de las c risis. Al menos deben ensaya rse dos fármacos antes de añadir un segundo fármaco. La duración de los ensayos dependerá de la frecuencia basal de las crisis de cada paciente. En ge n e ra l , se considera que el 20% de los pacientes con crisis parciales que no se controlan con monoterapia lo hacen con dos fármacos. Las ventajas de la p o l i t e rapia con respecto a la monoterapia son muy limitadas. La asociación de fármacos antiepilépticos puede ocasionar interacciones fa rm a c o l ó gicas entre ellos, cambios en el metabolismo y en los niveles plasmáticos, aumento de los efectos secundarios y peor cumplimiento por parte del paciente, todo lo cual puede contri buir a que el número de crisis aumente (Iváñez V, 1 9 9 4 ) . Enfoque terapéutico de la epilepsia refractaria No existe consenso sobre lo que constituye un adecuado ensayo terapéutico con fármacos antiepi- lépticos (Iváñez V, 1994). • Para considerar una epilepsia como intratable, suele considerarse como mínimo imprescindi- ble una falta de efectividad de dos tratamientos en monoterapia y de uno en terapia com- binada. Actualmente existen nuevos fármacos, como la lamotrigina, vigabatrina y gabapenti- na, cuyo uso aún no está bien establecido. En una proporción de pacientes con epilepsia intra- table se han obtenido resultados aceptables utilizados en monoterapia. • En general, se admite un período mínimo de dos años de tratamiento médico adecuado antes de catalogar una epilepsia como farmacorresistente, aunque no existe un consenso claro. La Reunión de Consenso convocada en 1990 por los N ational Institutes of Health ( N I H , 1990) redujo este período mínimo a nueve meses. En determinados síndromes cada vez mejor definidos, con alta probabilidad de ser farmacorresistentes y alta eficacia de la cirugía, este tiempo debería ser incluso menor. • Debe existir la certeza de que la falta de respuesta al tratamiento es atribuible al propio proceso patológico. Por ello, es preciso descartar errores en el diagnóstico (origen no epilép- tico, identificación incorrecta, tipo de crisis), utilización de tratamientos inadecuados (tipo de fármaco, dosis, distribución de tomas, niveles inadecuados, interacción medicamentosa, régi- men de vida) o falta de cumplimiento terapéutico por parte del paciente. 4. MÉTODOS DIAGNÓSTICOS DE VALORACIÓN DE LA INDICACIÓN QUIRÚRGICA EN LA EPILEPSIA El objetivo de la evaluación prequirúrgica es identificar el área de cerebro responsable del origen de las crisis y demostrar que la intervención quirúrgica puede ofrecer buenos resultados en el control de las crisis sin causar defectos neurológicos o cognitivos adicionales inaceptables. La identificación del foco se realiza a través de la historia clínica y examen neurológico, la evaluación neuropsicológica, el EEG y la monitorización vídeo-EEG sincrónicas, y las técnicas de neuroimagen anatómicas y funciona- «Cirugía de la Epilepsia» - AETS - Abril 1998 14 les. Existe una gran variedad de pruebas diagnósticas (tabla 1), pero actualmente no existe consenso so- bre cuánta información es necesaria antes de que una determinada intervención quirúrgica pueda ser in- dicada. Aunque cada centro de cirugía de la epilepsia tiene su propio protocolo de valoración quirúrgi- ca, en general existe el acuerdo de que la cirugía debería ser realizada sólo cuando la evidencia apunta hacia la existencia de un foco epileptógeno único (Engel J, 1996). Clasificación de las epilepsias farmacorresistentes Las epilepsias farmacorresistentes pueden clasificarse, según los hallazgos observados en los estu- dios de neuroimagen (García de Sola R, 1997): 1) Pacientes con lesión quirúrgica: pacientes portadores de lesión tumoral (astrocitomas, gan- gliocitomas) o de malformaciones vasculares (angioma caversoso). La indicación quirúrgica está presente por razones incluso ajenas a la existencia de epilepsia farmacorresistente. Se ex- cluyen los pacientes con lesiones tumorales o vasculares que han sido diagnosticados por pre- sentar una epilepsia sintomática. 2) Pacientes con lesión orientativa de localización del foco epileptógeno: lesiones que no tie- nen indicación de ser extirpadas según criterios neuroquirúrgicos generales. Se incluyen la es- clerosis mesial, atrofias localizadas, displasias corticales, lesiones cicatriciales traumáticas, etcétera. Constituye el grupo fundamental de intervención. 3) Pacientes sin lesión objetivable en la RM: cada vez existen menos casos, gracias a los avan- ces en las técnicas de neuroimagen. Estrategia diagnóstica El área de neuronas eléctricamente activas e independientes que originan el foco ictal, estable e identificable en los registros EEG convencionales, se denomina foco epileptógeno o zona epileptóge- na. Ésta es el área de la corteza necesaria y suficiente para iniciar las crisis y cuya resección da lugar a la desaparición de las mismas. La zona epileptógena es inducida o se origina como reacción ante una le- sión estructural o zona lesiva, próxima o a distancia. La zona epileptógena y la zona lesiva constituyen el complejo lesivo-epileptógeno. Teniendo en cuenta esto, en la mayoría de los casos, las diferentes pruebas diagnósticas utilizadas persiguen: 1) Localizar la zona epileptógena con EEG interictales y monitorización con vídeo-EEG (En- gel J, 1993; AHCPR, 1990). La monitorización prolongada mediante vídeo-EEG es realizada en todos los pacientes candidatos a la intervención y su objetivo es verificar que las crisis son epilépticas (diferenciar de otros tipos de crisis —sincopales, psicógenas y otras—), caracteri- zarlas y, si es posible, identificar electrográficamente el sitio de inicio de la crisis. La monito- rización puede ser necesaria durante varios días para poder registrar un número suficiente de crisis, por lo que constituye la parte más cara de la evaluación prequirúrgica. La información proporcionada por esta técnica debe ser confirmada por otras técnicas. «Cirugía de la Epilepsia» - AETS - Abril 1998 15 2) Detectar la zona lesiva: las técnicas de neuroimagen estructurales y funcionales son impres- cindibles para confirmar la localización señalada por el EEG ictal no invasivo. La información estructural de neuroimagen puede ser tan relevante que elimine la necesidad de registro intra- craneal directo sobre la zona epileptógena sospechosa en un importante número de pacientes. En relación a las pruebas funcionales, la primera técnica de neuroimagen funcional utilizada con este fin fue el PET interictal. El SPECT ictal también proporciona información importan- te que permite, al igual que el PET, llevar a cabo una cirugía segura y efectiva sin monitoriza- ción invasiva en casos seleccionados, sobre todo de epilepsias temporales. 3) Detectar áreas de función cortical normal: estas técnicas persiguen determinar las áreas que deben ser preservadas durante la cirugía, con el fin de evitar defectos funcionales postqui- rúrgicos. Principales pruebas diagnósticas EEG La presencia de alteraciones consistentes detectadas por el EEG de superficie son de utilidad pero pueden conducir a error si se consideran de forma aislada. Tanto la actividad electroencefalográfica ic- tal como la interictal son útiles para la localización del foco epileptógeno. El EEG interictal no siempre detecta zonas de descarga localizada, por lo que se debe recurrir a los EEG ictales. Los EEG ictales proporcionan importantes pistas sobre localización y lateralización. El inicio de una crisis electroence- falográfica es considerado como uno de los signos de localización más fiables. Cuando el EEG de superficie no permite una buena localización del foco o cuando los resultados del EEG no son concordantes con los resultados de las técnicas de neuroimagen y de las pruebas neu- ropsicológicas, el EEG intracraneal está indicado. Los electrodos intracraneales más frecuentemente utilizados son los electrodos del foramen oval, los subdurales y los profundos. Los electrodos profun- dos se colocan mediante estereotaxia y pueden ser implantados en diversas estructuras cerebrales. Per- miten registrar con precisión regiones alejadas de la superficie del cerebro y son particularmente útiles cuando existe sospecha de crisis originadas en la amígdala o el hipocampo. Los electrodos subdurales son útiles para planificar una resección efectiva y segura en pacientes con una región epileptógena cer- cana a la corteza funcional. Los electrodos del foramen oval y los esfenoidales son considerados como semiinvasivos en relación a los anteriores. Recogen la actividad de la región mesial temporal. Su im- plantación bilat e ral está en ep i l epsias temporales o en ep i l epsias ex t rat e m p o ra l e s , como electro d o s “centinela”. Los EEG invasivos proporcionan una información más detallada sobre regiones cerebrales específicas, pero son menos útiles para explorar áreas más extensas. El registro de la actividad interictal durante la intervención quirúrgica mediante electrodos invasivos puede ayudar a definir los límites de la resección quirúrgica. «Cirugía de la Epilepsia» - AETS - Abril 1998 16 Tabla 1. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS EN LA EVALUACIÓN PREQUIRÚRGICA DE LA CIRUGÍA DE LA EPILEPSIA 1) Pruebas para localizar la zona epileptógena: — EEG no invasivos: EEG interictal Monitorización prolongada mediante vídeo-EEG Monitorización ambulatoria prolongada — EEG invasivos: Electrocorticografía intraoperatoria Registro prolongado mediante electrodos del foramen oval Registro prolongado mediante electrodos esteroatáxicos profundos Registro prolongado mediante electrodos subdurales — Magnetoencefalografía (en experimentación) 2) Pruebas para la detección de anormalidades estructurales: — Pruebas radiográficas (RX, TC) — RM — Espectroscopía de resonancia magnética (en experimentación) 3) Pruebas para la detección de alteraciones funcionales: — PET interictal — SPECT ictal — Pruebas neuropsicológicas (incluyendo la prueba de Wada) — Espectroscopía de resonancia magnética (en experimentación) 4) Pruebas de detección de función cortical normal (detección de áreas que deben ser preserva- das durante la cirugía): — Electrocorticografía intraoperatoria — Registro con electrodos crónicos intracraneales extraopetarorios — Prueba de Wada — PET — Magnetoencefalografía (en experimentación) — RM funcional RM En casos de tumor o malformación vascular, es la técnica de neuroimagen más sensible y específi- ca en pacientes con epilepsia parcial o localizada. Incluso en pacientes con TC normal, la RMN puede ser anormal. La RMN es especialmente útil en la detección de la esclerosis del hipocampo y en las alte- raciones de la migración neuronal (Jackson GD, 1994). «Cirugía de la Epilepsia» - AETS - Abril 1998 17 SPECT Detecta áreas de flujo sanguíneo anormal. El SPECT ictal detecta zonas de hiperperfusión en el foco epileptógeno, y el interictal detecta zonas de hipoperfusión en el mismo. El SPECT ictal es superior al interictal en cuanto a la localización del foco. El SPECT interictal detecta el foco correctamente en el 48% de los casos, siendo la detección incorrecta en el 10% y no con- cluyente en el 42% (Berkovic SF, 1993). El SPECT posictal detecta el foco correctamente en el 71% de los casos y el ictal en el 97%. Los resultados en niños parecen ser similares a los obtenidos en adultos. PET Se utiliza para evaluar la tasa metabólica cerebral. El agente emisor de positrones más frecuente- mente utilizado en el estudio de la epilepsia es el FDG (2-deoxi-2(18F)fluoro-D-glucosa). El PET ictal demuestra zonas de hipermetabolismo, y el interictal demuestra zonas de hipometabolismo. El PET puede ser superior al TC y RM en la localización de áreas focales de displasia cortical y de otras altera- ciones estructurales correspondientes a localizaciones electroencefalográficas de superficie de regiones epileptógenas (Chugani HT, 1990). Sin embargo, la utilización actual en la RM de alto campo de se- cuencias especiales, como el FLAIR o imagen 3-D, está facilitando la visualización de anomalías es- tructurales con mayor fiabilidad. Tanto el SPECT como el PET tienen alta sensibilidad y moderada especificidad para el diagnósti- co de la epilepsia del lóbulo temporal, pero baja sensibilidad y alta especificidad en el diagnóstico de la epilepsia extratemporal (Spencer SS, 1994). EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA La batería de pruebas de evaluación neuropsicológica es útil para diferenciar entre disfunción fo- cal o global. Además, proporciona datos de base para la comparación con datos postoperatorios. Entre ellas destaca la prueba de Wada, que consiste en la inyección intracarotídea de amobarbital para iden- tificar el hemisferio dominante del lenguaje, la lateralidad de la función de la memoria y la presencia de disfunción hemisférica. En pacientes con discrepancia significativa entre las funciones de memoria de los dos hemisferios, la zona epileptógena es más probable que esté en el hemisferio que presenta dete- rioro en la función de memoria. 5. CRITERIOS DE INDICACIÓN Los pacientes con crisis epilépticas refractarias al tratamiento médico deberían ser considerados para valoración prequirúrgica, a no ser que exista (Engel J, 1996): a) alguna contraindicación médica absoluta para la cirugía (grave riesgo operatorio); b) enfermedad mental que pueda agravarse con la intervención; «Cirugía de la Epilepsia» - AETS - Abril 1998 18 c) foco epileptógeno en zona cerebral con alto riesgo de efectos adversos; d) una epilepsia secundaria a una enfermedad metabólica o degenerativa u otra enfermedad ma- yor evolutiva del sistema nervioso central; e) pocas probabilidades de mejora de la calidad de vida por cualquier motivo (grave deterioro, enfermedad mental, etc.) (Lamoureux D, 1995). La selección de candidatos apropiados para la cirugía depende de la identificación de epilepsias que puedan ser controladas mediante la cirugía. Existen una serie de condiciones clínicas con mal pro- nóstico si son tratadas farmacológicamente, pero que responden bien al tratamiento quirúrgico. Son fá- cilmente identificables mediante técnicas no invasivas y tan pronto como fracase el tratamiento antiepi- léptico de primera línea (en general, carbamazepina, fenitoína o valproato sódico, a dosis terapéuticas controladas mediante determinación de niveles plasmáticos) los pacientes deberían ser estudiados como posibles candidatos a cirugía. La intervención precoz de niños con epilepsias focales farmacorresistentes es controvertida, debi- do a la mayor dificultad de diferenciación del tipo y origen de crisis en los niños pequeños, al escaso valor del EEG superficial interictal para identificar focalidad, a la posible confusión con cuadros clíni- cos de buen pronóstico que pueden mejorar o desaparecer al llegar a la adolescencia, al desconocimien- to de los efectos neurológicos a largo plazo de las grandes resecciones corticales. Sin embargo, la iden- tificación de lesiones en la RM y la exclusión de cuadros benignos puede facilitar la indicación quirúr- gica precoz en niños con ciertas situaciones clínicas y evitar años de crisis incapacitantes y de trata- miento continuado con altas dosis de fármacos que limitan el desarrollo intelectual y la integración psicosocial del niño. Síndromes epilépticos quirúrgicamente resecables Fundamentalmente, se han considerado indicaciones de cirugía los siguientes tipos de situaciones clínicas en las crisis epilépticas (Engel J, 1996): 1) Lesiones estructurales aisladas: tumores gliales o malformaciones congénitas. 2) Epilepsia del lóbulo temporal mesial: es probablemente la forma de epilepsia más común y una de las más refractarias al tratamiento médico (Ojemann GA, 1997). Aparece en la prime- ra década de la vida y suele hacerse refractaria al tratamiento en la adolescencia. Entonces, el riesgo de consecuencias psicosociales irreversibles es muy alto. 3) Crisis epilépticas infantiles catastróficas: son crisis epilépticas que comienzan a los pocos días, semanas o meses del nacimiento y se repiten varias veces al día a pesar de la administra- ción de dosis tóxicas de fármacos antiepilépticos (Wyllie E, 1996). La epilepsia es catastrófi- ca debido a la elevada frecuencia de farmacorresistencia de estas crisis. Están asociadas a un importante retraso del desarrollo. Pueden ser causadas por daño cerebral difuso debido a hi- poxia-isquemia perinatal, infección del sistema nervioso central y enfermedad genérica o me- tabólica. Los pacientes con alteraciones difusas o bilaterales pueden ser candidatos inadecua- dos a la cirugía. La frecuencia de pacientes con lesiones epileptógenas potencialmente reseca- «Cirugía de la Epilepsia» - AETS - Abril 1998 19 bles es mucho menor, e incluyen patologías como hemimegaloencéfalo y otras displasias cor- ticales difusas, síndrome de Sturge-Weber, grandes quistes porencefálicos, encefalitis de Ras- mussen. 4) Epilepsia generalizada secundaria, como el síndrome de Lennox-Gastaut, donde el trata- miento quirúrgico paliativo puede beneficiar a los pacientes que sufren drop attacks como sín- toma más incapacitante. 5) Otros síndromes: los pacientes con otros síndromes epilépticos refractarios al tratamiento médico distintos a los remediables quirúrgicamente deben ser tratados con fármacos antiepi- lépticos más agresivos. La probabilidad de que estos pacientes estén libres de crisis epilépti- cas después del tratamiento quirúrgico es menor del 50%, pero la mayoría obtendrá algún be- neficio, por lo que no pueden ser descartados como candidatos a la cirugía. A la identificación de estas situaciones clínicas en pacientes con epilepsia farmacorresistente de- ben añadirse como criterios de indicación quirúrgica los siguientes: a) Justificación de la intervención por la gravedad e impacto de la enfermedad en el desarrollo psicosocial o en la realización de las actividades de la vida diaria del paciente. Es decir, alto potencial de mejora en el control de las crisis y buenas expectativas de mejora en la calidad de vida que justifiquen los riesgos de la intervención. b) Voluntad de cooperación y motivación por parte del paciente para aceptar los procedimientos de evaluación prequirúrgicos, la intervención y el seguimiento del tratamiento postquirúrgico (la mayoría de los pacientes siguen tomando medicación durante años). 6. TIPOS DE PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS La intervención óptima es aquella capaz de eliminar el volumen de tejido cerebral necesario y su- ficiente para la generación de las crisis epilépticas sin producir alteraciones funcionales inaceptables (García de Sola R, 1993; Engel J, 1996). Actualmente se realizan una gran variedad de intervenciones quirúrgicas, en general bajo anestesia general, según la localización y naturaleza de la alteración epileptógena. La duración de la mayoría de los procedimientos es de unas pocas horas y el período postoperatorio hospitalario es de unos pocos días. 1) Resección cortical La resección cortical está indicada en pacientes con crisis parciales, simples, complejas o secunda- riamente generalizadas, en las que la zona epileptógena se localiza en diversas zonas corticales cerebra- les (tabla 2). «Cirugía de la Epilepsia» - AETS - Abril 1998 20 Tabla 2. INDICACIONES DE LA RESECCIÓN CORTICAL Niños Adultos — Tumores congénitos — Lesiones quirúrgicas tumorales — Hamartomas. Displasias corticales (tumor neuroepitelial disembrioplásico, — Gliomas. Otros tumores glioma, papiloma plexos coroides) — Malformaciones vasculares — Lesiones quirúrgicas vasculares — Esclerosis mesial (MAV, cavernomas) — Epilepsias temporales mesiales, asociadas a esclerosis del hipocampo 1.1) Lesionectomía Consiste en la extirpación de la lesión sin afectar a la corteza adyacente. — Estrategia diagnóstica: sólo es necesario demostrar que las crisis son originadas en el sitio de la lesión estructural. — Indicaciones: se utiliza fundamentalmente cuando la zona epileptófena afecta a áreas cortica- les primarias, como aquellas que controlan el lenguaje o la función motora. 1.2) Resección del lóbulo temporal La lobectomía temporal con amigdalohipocampectomía es el procedimiento más utilizado en ciru- gía de la epilepsia. — Estrategia diagnóstica: es necesario determinar que las crisis epilépticas son originadas den- tro de los límites del área que se va a extirpar y que las estructuras del lóbulo temporal mesial contralateral puedan mantener la memoria. — Indicaciones: se utiliza en pacientes con epilepsia farmacorresistente originada en el lóbulo temporal. 1.3) Resecciones neocorticales específicas — Estrategia diagnóstica: requieren un estudio más detallado para identificar los límites de la zona epileptógena y de las áreas esenciales de corteza primaria adyacentes. — Indicaciones: se utiliza en pacientes con epilepsia parcial farmacorresistente debido a altera- ciones neocorticales localizadas. «Cirugía de la Epilepsia» - AETS - Abril 1998 21 1.4) Transecciones subpiales múltiples Esta técnica se va consolidando como una alternativa a la resección cortical cuando el foco coinci- de con un área elocuente. 2) Hemisferectomía y resecciones multilobares amplias Llevan consigo la extirpación parcial y desconexión parcial del tejido afectado. — Estrategia diagnóstica: el objetivo de la evaluación prequirúrgica es determinar la extensión de la alteración funcional y estructural del hemisferio afectado y si el hemisferio contralateral está razonablemente intacto. — Indicaciones: se utilizan en pacientes con epilepsias farmacorresistentes unilaterales asocia- das con lesiones hemisféricas amplias y defectos neurológicos contralaterales profundos. Está indicada, en general, en pacientes que han sufrido durante el período perinatal o en la infancia procesos traumáticos, inflamatorios, degenerativos o de tipo congénito, que cursan con hemi- plejía y hemianopsia homónima, junto con crisis farmacorresistentes (tabla 3). Tabla 3. INDICACIONES DE LA HEMISFERECTOMÍA Niños Adultos — Síndrome de Sturge-Weber — Encefalitis de Rasmussen — Hemimegaloencefalia — Lesiones extensas postraumáticas — Síndrome de HHE de Gastaut — Encefalitis de Rasmussen 3) Extirpación del cuerpo calloso Se trata de una técnica paliativa en pacientes con graves epilepsias y no candidatos a resección cortical. El foco epiléptico no es retirado, pero la propagación de las crisis es alterada y las crisis son modificadas, con lo que se puede proporcionar una mejoría importante en la calidad de vida de los pa- cientes. En general, afecta a los dos tercios anteriores del cuerpo calloso. — Estrategia diagnóstica: debe estar bien documentada una historia de drop attacks incapacitan- tes como principal síntoma y que los pacientes no son candidatos a una resección más defini- tiva. «Cirugía de la Epilepsia» - AETS - Abril 1998 22 — Indicaciones: en aquellos pacientes en los que no es posible identificar un foco o son identifi- cados varios, la sección del cuerpo calloso puede ser útil como tratamiento paliativo (tabla 4). En crisis tónicas o atónicas no unifocales en origen se pueden obtener resultados parciales. El resto de indicaciones son controvertidas. Es difícil conseguir que los pacientes intervenidos queden libres de crisis. Tabla 4. INDICACIONES DE LA SECCIÓN DEL CUERPO CALLOSO Crisis de indicación clara — Crisis atónicas — Crisis tónicas Crisis de indicación dudosa — Crisis tónico-clónicas generalizadas — Ausencias típicas — Crisis parciales complejas — Crisis parciales, secundariamente generalizadas Síndromes epilépticos — Síndrome de Lennox-Gastaut — Síndrome de HHE de Gastaut — Encefalitis de Rasmussen 4) Técnicas lesivas estereotáxicas Pueden subdividirse en: • Destrucción de zonas presumiblemente responsables de la puesta en marcha de la descar- ga epiléptica (amígdala-hipocampo). • Lesión de las principales vías de pro p agación de la descarga (fórn i x , c o m i s u ra anteri o r, e t c. ) . • Lesiones localizadas en núcleos subcorticales, que pretenden reducir la excitabilidad cor- tical (hipotálamo posterior), bien disminuyendo los impulsos facilitadores o bien aumen- tando las influencias inhibitorias (campos de Forel). — Indicaciones: casos muy graves de epilepsias generalizadas incontrolables que no son candi- datas a los anteriores tratamientos quirúrgicos. 5) Otras técnicas • Técnicas de estimulación neuronal: consiste en la estimulación crónica de ciertas regiones del sistema nervioso (núcleo caudado, núcleo centromediano talámico, nervio vago a nivel cervi- cal) con la finalidad de disminuir la excitabilidad cortical. • Implantes neuronales. • Sistemas de infusión o administración de fármacos en la propia zona epileptógena. «Cirugía de la Epilepsia» - AETS - Abril 1998 23 7. EVALUACIÓN DE EFICACIA Y EFECTIVIDAD DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA EPILEPSIA La comparación de resultados entre los estudios realizados en diferentes países plantea grandes di- ficultades (Spencer SS, 1996) debido a que: 1) No existe una clasificación estandarizada de las indicaciones quirúrgicas y de la medición de los resultados de la cirugía. 2) En general, se mide como resultado la frecuencia de las crisis y no otros aspectos como el gra- do de incapacidad o la calidad de vida tras la cirugía. 3) El período de seguimiento es variable y muy corto en la mayoría de los estudios (1-2 años). 4) Los resultados agrupan datos sobre epilepsia temporal y extratemporal de diversas causas. 5) Las técnicas quirúrgicas empleadas y la extensión de las resecciones varían entre distintos centros. 6) La selección de pacientes para cada procedimiento quirúrgico varía entre centros y a lo largo del tiempo. Según los datos presentados en la I y II Conferencias Internacionales sobre cirugía de la epilepsia (tabla 5), procedentes de diversos centros de epilepsia de todo el mundo, a pesar de las diferencias en las características de los pacientes, evaluación realizada y técnicas quirúrgicas empleadas, la cirugía de la epilepsia reduce la frecuencia de las crisis en todos los grupos de pacientes, sobre todo en los pacien- tes con epilepsia del lóbulo temporal y con lesiones localizadas. Los períodos de seguimiento más lar- gos son de 1-2 años para la mayoría de los pacientes. Tabla 5. EFICACIA A CORTO PLAZO DE LA CIRUGÍA DE LA EPILEPSIA I Conferencia (1987) II Conferencia (1993) Total L 1 M1 S1 Total L 1 M1 S1 (%) (%) (%) (%) (%) (%) Epilepsia temporal 2.336 55,5 27,7 18,8 — — — — — Resección estándar — — — — 3.579 67,9 24,0 8,1 — Amigdalo-hipocampectomía — — — — 413 68,8 22,3 9,0 Epilepsia extratemporal 825 43,2 27,8 29,1 805 45,1 35,2 19,8 Lesión localizada — — — — 293 66,6 21,5 11,9 1 L: libres de crisis; M: mejoría; S: sin cambios. En el tratamiento quirúrgico de la epilepsia temporal se ha demostrado más eficaz en el control de las crisis al año de la intervención la hipocampectomía total (65% libres de crisis) que la parcial (38%), en un ensayo aleatorio controlado (Wyler AR, 1997). «Cirugía de la Epilepsia» - AETS - Abril 1998 24 En la tabla 6 se exponen los resultados inmediatos de la cirugía de la epilepsia en una de las series españolas publicadas recientemente. Tabla 6. PROPORCIÓN DE PACIENTES LIBRES DE CRISIS TRAS CIRUGÍA DE LA EPILEPSIA (Pulido P, 1996) E p i l epsia temporal (%) E p i l epsia ex t rat e m p o ral (%) Global 83 57 Lesiones quirúrgicas 95 100 Lesiones orientativas de localización 78 40 del foco o lesiones no objetivables D atos obtenidos en una encuesta internacional a cien centros de cirugía de la ep i l epsia mu e s t ran que los porcentajes de pacientes libres de crisis tras cirugía son el 67,4% en la hemisfe rectomía y el 7,6% en la callosostomía (Engel J, 1993ii). En relación a la sección del cuerpo calloso, existen pocas series con sufi- ciente número de casos y los períodos de seguimiento son cortos. En una serie de 18 casos, se observó que el 66,7% presentó una reducción mayor del 80% en el número de crisis y el 16,7% presentó una re d u c c i ó n e n t re el 50-80% (Nord gren RE, 1991). Sólo un paciente estaba libre de crisis después de la cirugía. En una s e rie de 20 casos se observó mejoría signifi c at iva en el 40% de los pacientes (Makari GS, 1 9 8 9 ) . Los resultados observados en niños tras la resección del lóbulo temporal son muy variables. Los factores que predicen buenos resultados de esta intervención en adultos (ausencia de déficit intelectual, descargas unilaterales en EEC, lesión focal temporal) no son directamente aplicables en niños (Gold- stein R, 1996). En la tabla 7 se pueden observar variaciones de 0 a 90% en la proporción de niños con remisiones completas después de la cirugía (Spencer SS, 1996): Tabla 7. RESPUESTA TRAS LA RESECCIÓN DEL LÓBULO TEMPORAL EN NIÑOS Total L1 (%) M1 (%) S1 (%) Período de seguimiento Guldvog B (1994) 34 67 21 12 2-24 años Fish DR (1993) 73 41 18 41 2-31 años Harberd (1987) 15 34 40 30 1-16 años Meyer FB (1986) 50 54 34 12 0,6-10 años Lindsay J (1984) 10 90 10 — 1-15 años Whittle IR (1981) 8 0 62 37 0,75-7,5 años Green JR (1977) 28 79 21 — 3-27 años Davidson S (1975) 40 58 33 10 1-24 años 1 L: libres de crisis; M: mejoría; S: sin cambios. «Cirugía de la Epilepsia» - AETS - Abril 1998 25 En relación a los resultados obtenidos con la cirugía en niños con epilepsia catastrófica, Chugani y col. (Chugani HT, 1993) observaron en su serie de casos de 23 niños que un 65% estaba libre de crisis después de la cirugía, un 13% presentó una reducción de las crisis del 90%, en un 4% la reducción fue del 75% y en un 17% no se observó mejoría. En otra serie de 58 niños a los que se realizó hemisferec- tomía presentada por Vining, el 54% de los pacientes está libre de crisis a los 5 años después de la he- misferectomía, el 24% presenta crisis de escasa significación clínica y el 23% presenta crisis de fre- cuencia o gravedad moderada o grave (Vining EPG, 1997). Los resultados disponibles a largo plazo de la cirugía de la epilepsia en pacientes con esclerosis temporal mesial son algo menores que los obtenidos a corto plazo (tabla 8). Tabla 8. PROPORCIÓN DE PACIENTES LIBRES DE CRISIS TRAS CIRUGÍA DE LA EPILEPSIA AL AÑO Y A LOS 5 AÑOS DE SEGUIMIENTO Al año (%) A los 5 años (%) Engel J (1987): — Epilepsia del lóbulo temporal 50 Rougier A (1992): — Epilepsia del lóbulo temporal 66 55 Sperling MR (1996): — Epilepsia del lóbulo temporal 70 Berkovic SF (1995): — Esclerosis temporal mesial 50 — Lesión (tumor, malformación) 69 — Tejido normal 21 En la tabla 9 se presenta la respuesta a la cirugía tras períodos variables de seguimiento. Se obser- van elevados porcentajes de recaída al año en la esclerosis temporal mesial (14%) y en las alteraciones del desarrollo (25%). El 74% de las crisis recurrentes tras la cirugía son similares a las crisis prequirúr- gicas (Wingkun EC, 1991). La probabilidad de que las crisis recurrentes continúen es del 80%, y la pro- babilidad de que lleguen a ser farmacorresistentes es del 85% cuando la recurrencia sucede antes del año y del 50% cuando sucede más tarde. Posibles causas de recaída son la existencia de multifocalidad en las lesiones del desarrollo y epileptogénesis en la vecindad del foco o en el lóbulo contralateral en caso de esclerosis temporal mesial. «Cirugía de la Epilepsia» - AETS - Abril 1998 26 Tabla 9. RESPUESTA A LA CIRUGÍA DE LA EPILEPSIA SEGÚN TIPO DE LESIÓN (Spencer SS, 1996) Total L1 (%) P1 (%) Rm1 (%) Rc1 (%) Gliomas 67 75 18 6 1 Lesiones del desarrollo 12 58 17 0 25 Lesiones vasculares 10 60 20 10 10 Esclerosis temporal mesial 94 67 14 5 14 Tejido normal 43 43 56 0 1 1 L: libres de crisis; P: crisis persistentes; Rm: remisión después de 1 año: Rc: recaída después de 1 año. En un estudio retrospectivo de una serie consecutiva de 248 adultos y adolescentes referidos para valoración quirúrgica a la Universidad de California (UCLA) desde 1974 a 1990, no fueron finalmente intervenidos 46 pacientes (grupo control). Se observa después de un seguimiento medio de 5,8 años de ambos grupos que el 60% de los pacientes intervenidos están libres de crisis, presentan sólo auras o una o menos crisis al mes, frente al 11% en el grupo control (Vickrey BG, 1995). Diversos estudios han investigado la probabilidad que tiene un paciente de permanecer libre de crisis después de un período determinado de remisión completa (tabla 10). Esta información es de gran utilidad para aconsejar al paciente y para el ajuste de los fármacos antiepilépticos después de la cirugía. Tabla 10. PROBABILIDAD DE PERMANECER LIBRE DE CRISIS TRAS CIRUGÍA DE LA EPILEPSIA 1 año 2 años 5 años 7 años después después después después (%) (%) (%) (%) Elwes RD (1991) 50 70 77 Rougier A (1992) 66 61 62 Berkovic SF (1995)1 — Esclerosis temporal mesial 62 — Lesión (tumor, malformación) 80 — Tejido normal 36 1 Probabilidad de estar libre de crisis durante 2 años. «Cirugía de la Epilepsia» - AETS - Abril 1998 27 Reintervención Se ha estimado que un 5-15% de los pacientes son reintervenidos. En el 37-63% de los pacientes la reintervención logra controlar las crisis, dependiendo del tipo de procedimiento quirúrgico y del ló- bulo afectado. Factores predictores de la eficacia de la cirugía Se ha intentado definir los factores predictores de la remisión completa de las crisis. Spencer en- contró que la combinación de una serie de factores tenía un valor predictivo de la remisión completa de las crisis del 93% (Spencer SS, 1993). Estos factores son los siguientes: • En epilepsia del lóbulo temporal: — Esclerosis mesial temporal en el tejido resecado. — Causa conocida de epilepsia. — Ausencia de crisis generalizadas secundarias. • En epilepsia extratemporal: — Causa conocida de epilepsia. Aún no está bien establecido el valor de la información proporcionada por las nuevas técnicas de evaluación prequirúrgica en la predicción del resultado de la cirugía. Esta información permitirá ofrecer a los pacientes un tratamiento curativo, cuando tras los estudios preoperatorios se pueda garantizar una alta probabilidad (>80%) de erradicación de las crisis y una baja probabilidad (<10%) de no obte- ner beneficio alguno o un tratamiento paliativo, en aquellos casos en los que el objetivo sea reducir de forma significativa el número y gravedad de las crisis, consiguiendo mejorar de forma importante la ca- lidad de vida de los pacientes (García de Sola R, 1997). Calidad de vida Es importante tener en cuenta no sólo el control satisfactorio de las crisis, sino también la reduc- ción de la incapacidad, la rehabilitación psicosocial y la mejora de la calidad de vida producida por la cirugía. Las medidas de calidad de vida describen un estado general de salud que incluyen aspectos de bie- nestar físico, social, psicológico, vocacional y económico. A pesar de que todos estos aspectos tienen gran importancia en la valoración del resultado de la cirugía de la epilepsia, se conoce todavía muy poco el efecto a largo plazo de la cirugía de la epilepsia sobre ellos. Hasta hace poco no se ha dado importancia a la medición de los resultados de la cirugía de la epi- lepsia desde el punto de vista de la calidad de vida del paciente. Actualmente existen instrumentos ca- paces de evaluar los distintos aspectos de la calidad de vida, como Epilepsy Surgery Inventory (ESI 55) o Quality of Life in Epilepsy Inventories (QOLIE-10, QOLIE-39, QOLIE-89) (Vickrey BG, 1992 y «Cirugía de la Epilepsia» - AETS - Abril 1998 28 1993), pero son escasos los estudios disponibles que han utilizado estos instrumentos de medida en pe- ríodos de seguimiento suficientemente amplios. Actualmente sólo existe información retrospectiva so- bre aspectos individuales de la calidad de vida de los pacientes. Los resultados globales de la interven- ción quirúrgica están muy determinados por los niveles de calidad de vida que presentan los pacientes previos a la intervención (Rose KJ, 1996). Aunque cada vez hay más consenso de que es preferible la intervención precoz en la infancia de determinados síndromes epilépticos graves (Sturge-Weber, hemimegalencefalia, encefalitis de Rasmus- sen, etc.) (Álvarez LA, 1996) para conseguir un mejor control de las crisis y una mejor adaptación psi- cosocial, no hay datos suficientes que apoyen que la intervención quirúrgica precoz en niños ofrezca una mejoría en su adaptación psicosocial. 8. RIESGOS DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Las complicaciones graves de la cirugía son muy infrecuentes. La mortalidad perioperatoria es prácticamente nula en la mayoría de las series. La morbilidad transitoria es menor del 5% (complica- ciones quirúrgicas y neurológicas) y la morbilidad permanente (principalmente afasia) es menor del 1% (Behrens E, 1997). 1) Complicaciones de las resecciones quirúrgicas localizadas Aparecen defectos neurológicos postquirúrgicos en menos del 5% de los pacientes, debido a com- promiso vascular o daño accidental de tejido neurológico esencial. La mayoría de estas alteraciones son transitorias y se resuelven en pocos meses. 2) Complicaciones de las resecciones del lóbulo temporal — Déficit de memoria incapacitante en el 1-4% de los casos. — La función cognitiva no se altera en >75% y mejora en el 12%. — Hemiparesia transitoria aparece en el 5% de los casos y mejora en el 2%. — Cuadrantanopsia homónima superior aparece en el 50% pero sólo es percibida por el 8% de los pacientes. — La afasia transitoria es frecuente pero sólo es permanente en <3%. 3) Complicaciones de la sección del cuerpo calloso — Dificultades en el habla y función motora durante días o semanas después de la cirugía. — Se ha descrito un síndrome de desconexión tras la callosotomía. «Cirugía de la Epilepsia» - AETS - Abril 1998 29 9. VALORACIÓN DEL VOLUMEN DE PACIENTES SUSCEPTIBLES DE INTERVENCIÓN SEGÚN INDICACIONES APROPIADAS No se dispone en la actualidad en España de un registro de incidencia de pacientes epilépticos de base poblacional. Se desconoce la tasa de incidencia de epilepsia y sólo disponemos de cifras aproxi- madas del número de pacientes que son diagnosticados de epilepsia cada año (incidencia) y del número de pacientes con epilepsia (prevalencia). En los países industrializados la prevalencia de epilepsia es de 3-9 por 1.000 habitantes (Senan- yake W, 1993). La incidencia varía entre 28,9 y 53,1 por 100.000 personas y año. Estos valores de incidencia y prevalencia aplicados a la población española permiten ap rox i m a rnos a una incidencia estimada en 10.000 a 20.000 casos nu evos al año y la prevalencia en 120.000 a 350.000 pacientes epilépticos. Tampoco se dispone de información precisa y fiable sobre la incidencia y prevalencia de la epilep- sia farmacorresistente. El 80% de las epilepsias idiopáticas y un porcentaje algo menor de las secunda- rias se logran controlar con tratamiento médico en los dos primeros años después del diagnóstico. La mayoría de éstas se logra controlar con monoterapia y un 10-15% con politerapia. En un porcentaje considerable de los pacientes epilépticos no se logra controlar de forma razonable sus crisis con el tra- tamiento médico. Los nuevos fármacos antiepilépticos (gabapentina, vigabatrina, lamotrigina, tiagabi- na) han logrado cierta mejoría en muchos pacientes con epilepsias refractarias al tratamiento conven- cional, pero en menos de un 10% se logra el control de las crisis. Diversos estudios sitúan el porcentaje de epilepsias incontrolables con tratamiento médico entre el 8 y el 30% (Iváñez V, 1994). Otros autores han referido como intratables el 11% de las crisis parciales simples, el 27% de las crisis parciales com- plejas y el 12% de las crisis secundariamente generalizadas (Juul Jensen P, 1986), o han referido entre pacientes nuevos diagnosticados de epilepsia porcentajes de cronificación del 25-33% (Elwes RDC, 1990) y del 5-10% (Hauser WA, 1992). Sin embargo, sólo una reducida proporción de los pacientes con epilepsia farmacorresistente, en torno a un 15%, son candidatos para evaluación prequirúrgica, debido a las características de las técni- cas de intervención disponibles, su aplicabilidad y grado de desarrollo actual. De estos posibles candi- datos, sólo el 50% presenta indicación quirúrgica tras la valoración (Blume WH, 1988). Los factores que intervienen en la indicación, las opciones personales del paciente y sus familiares, factores socio- económicos y otros factores que limitan el potencial éxito quirúrgico (cociente intelectual, edad, locali- zación del complejo lesivo epileptógeno, limitaciones de las técnicas y capacidad de las unidades qui- rúrgicas, etc.) determinan finalmente que la indicación sólo se realice en la mitad de los candidatos po- tenciales. La prevalencia de epilepsia en los Estados Unidos de América es de 5 por 1.000 y se estima el nú- mero de nuevos casos quirúrgicos al año en 5.000 (1,8 por 100.000 hab.) (Engel J, 1992). En Suecia, el número de casos que deben ser evaluados como posibles candidatos a cirugía de la epilepsia es de 100 por año (1 por 100.000 hab.) (Silfvenius H, 1991). Asumiendo las tasas de incidencia, farmacorresistencia e indicación de valoración quirúrgica más bajas referidas, en un escenario aproximado ocurrirían al menos 10.000 casos nuevos de epilepsia al «Cirugía de la Epilepsia» - AETS - Abril 1998 30 año (incidencia de 30 por 100.000). Si un 10% fueran farmacorresistentes (1.000) y, de éstos, un 15% fueran candidatos para su valoración quirúrgica (150 casos nuevos al año), el número en los que se rea- lizaría finalmente la indicación de intervención sería 75 al año (50%). La estimación del volumen potencial de pacientes susceptibles de indicación quirúrgica se incre- menta sustancialmente si se asumen los porcentajes máximos arriba referidos. De los 20.000 casos nue- vos al año (incidencia 50 por 100.000), un 20% serían farmacorresistentes (4.000). Un 15% de éstos se- rían candidatos a valoración quirúrgica (600) y en la mitad (300) se realizaría finalmente la indicación de intervención. Tabla 11. ESTIMACIÓN DE CASOS NUEVOS ANUALES DE PACIENTES CON EPILEPSIA FARMACORRESISTENTE E INDICACIÓN QUIRÚRGICA EN ESPAÑA. CANDIDATOS A VALORACIÓN QUIRÚRGICA SERÍAN UN 15% DE LOS FARMACORRESISTENTES Incidencia de epilepsia 30/100.000 50/100.000 Casos nuevos al año 10.000 20.000 Farmacorresistencia 10% 1.000 2.000 Valoración quirúrgica 150 300 Indicación quirúrgica 75 150 Farmacorresistencia 20% 2.000 4.000 Valoración quirúrgica 300 600 Indicación quirúrgica 150 300 A estas estimaciones mínima y máxima (75-300) de casos nuevos anuales habría que añadir los casos prevalentes acumulados que podrían beneficiarse de tratamiento quirúrgico, y que aplicando el mismo procedimiento de estimación a los casos prevalentes ofrece un amplio rango de variación entre 1.000 y 5.000 pacientes. Algunos han estimado que en la actualidad unos 1.500 pacientes epilépticos podrían beneficiarse en España de la indicación quirúrgica (García de Sola R). Todas estas estimaciones de casos están sometidas a un importante grado de incertidumbre y aportan un rango muy amplio, poco práctico, dada la falta de información real de cada uno de los elementos en los que se basan (incidencia, prevalencia, frecuencia de farmacorresistencia y de indicación quirúrgica). «Cirugía de la Epilepsia» - AETS - Abril 1998 31 10. SITUACIÓN DE LA CIRUGÍA DE LA EPILEPSIA EN ESPAÑA. UNIDADES, VOLUMEN DE ACTIVIDAD, TIPO DE INTERVENCIONES Y RESULTADOS CLÍNICOS En España, el Dr. Obrador realizó intervenciones en pacientes epilépticos, llevando a cabo en 1952 la primera hemisferectomía. Desde 1976 a 1984 se desarrolló un Programa de Tratamiento Quirúrgico de la Epilepsia en la Clínica Puerta de Hierro (Dr. Bravo, Dr. García de Sola, Dr. Miravet y col.), si- guiendo una metodología estándar (Talairach J, 1973 y 1974) que consiste en: 1) Un protocolo de selección de pacientes con epilepsia parcial incontrolable médicamente, con gran afectación en su calidad de vida, motivados y colaboradores, y en los que la resección de la zona epileptógena no origina déficits neurológicos graves. 2) Estudio electro clínico del período intercrítico y de las crisis espontáneas mediante vídeo- EEG. 3) Estudio estere o e n c e fa l ogr á fico mediante art e ri ografía carotídea bilat e ra l , ve n t ri c u l ografía y TAC. 4) Estudio mediante electrodos profundos para delimitación de zonas epileptógena, lesiva e irri- tativa. 5) Resección cortical. Se intervinieron 42 pacientes, con seguimiento postoperatorio de al menos 5 años. Se obtuvo la desaparición total de crisis en 20 pacientes, crisis excepcionales en 6 pacientes, disminución significati- va del número de crisis en 12 pacientes y persistencia de crisis en 4 pacientes. La mejor respuesta al tra- tamiento se obtuvo en epilepsias cuya zona epileptógena se localizaba en lóbulo temporal o parietal, y en aquellas en las que el estudio preoperatorio había logrado una correcta delimitación de la zona epi- leptógena (85% de éxito) (García de Sola R, 1991). Desde 1990 se inicia el desarrollo de una Unidad de Cirugía de la Epilepsia en el Hospital de la Princesa de Madrid. El protocolo de estudio incluye en todos los pacientes estudio clínico-neurológico, n e u ro p s i c o l ó gico y de la pers o n a l i d a d, estudio morfo l ó gico (RM), vídeo-EEG y angi ografía digital. A los 21 últimos pacientes de la serie se les realizó SPECT y/o PET. Todas las resecciones corticales se lleva- ron bajo control electrocorticográfico. El 89% de las temporales fueron estudiadas con electrodos cró- nicos bilaterales, implantados a través del foramen oval. El 48% de las extratemporales fueron estudia- das mediante electrodos crónicos a nivel subdural. Se han presentado los resultados obtenidos en los 100 primeros pacientes con epilepsia parcial fár- maco-resistente (73 temporales y 27 extratemporales), a los que durante el período 1990-1996 se les realizó una resección cortical en el Hospital de la Princesa (García de Sola R, 1998). La edad media era de 28 años (rango 7-69, el 63% menor de 30 años), con un tiempo de evolución de 13 años (75% más de 9 años), la mayoría en tratamiento con politerapia (93%), con crisis diaria (33%), semanal (44%) o mensual (23%). En el estudio morfológico (RM) se identificó una lesión quirúrgica per se (tumoral o vascular) en 29 pacientes, lesión orientativa de complejo lesivo epileptógeno (esclerosis mesial, atro- fias) en 42 pacientes y no se identificó lesión en 29 pacientes. Se practicaron 21 lesionectomías y 79 re- secciones corticales. Los resultados globales de 87 pacientes seguidos durante más de 6 meses (media 35 meses, rango 6-76) fueron: «Cirugía de la Epilepsia» - AETS - Abril 1998 32 — Desaparición completa o crisis excepcionales en un 82% de las epilepsias temporales (50 de 61 pacientes) y en un 50% de la extratemporales (13 de 26 pacientes). — Disminución importante del número de crisis (<10% del número de crisis preoperatorias) en un 13% de las temporales (8 pacientes) y en un 31% de las extratemporales (8 pacientes). — Persistencia de las crisis en un 5% de temporales (3 pacientes) y en un 19% de las extratem- porales (5 pacientes). Como complicaciones postoperatorias no se ha comunicado mortalidad y se han registrado infec- ciones (2%), lesiones neurológicas añadidas —hemiparesia, disfasia, déficit memoria— (3%), que se han recuperado en un 80-90%. Tabla 12. PACIENTES LIBRES DE CRISIS O CON CRISIS EXCEPCIONALES DESPUÉS DE CIRUGÍA DE LA EPILEPSIA (SEGUIMIENTO MEDIO DE 35 MESES, RANGO 6-76) Temporal Extratemporal TOTAL Morfología Número (%) Número (%) Número (%) Lesión quirúrgica 17 (95) 7 (100) 24 (96) Lesión orientativa 20 (80) 4 (36) 24 (66,6) Sin lesión 13 (72) 2 (25) 15 (57,7) TOTAL 50 (82) 13 (50) 63 (72) Fuente: García de Sola R. El Centro Médico Teknon de Barcelona ha realizado 234 intervenciones de cirugía de la epilepsia a partir de 410 candidatos en el período 1987-1997 (Russi A, 1998). De éstas, 179 intervenciones fue- ron terapéuticas y 55 fueron diagnósticas con electrodos intracraneales, quedando excluidos por diag- nóstico diferencial o por mejoría al ser tratados con nuevos fármacos antiepilépticos. El diagnóstico p re q u i r ú rgico comprende Monitorización Vídeo-EEG continua con telemetría de 32 amplifi c a d o re s (electrodos), RM protocolizada para epilepsia (volumetría, espectroscopia, RM funcional, SPECT, va- loración neuropsicológica, de posibilidades de tratamiento médico y, en ciertos casos, PET para una es- trategia de estudio invasivo). Sólo el 30,5% de los intervenidos precisó diagnóstico previo por métodos invasivos (electrodos intracraneales), porcentaje parecido al obtenido en 69 casos intervenidos en el pe- ríodo 1987-1993 (Oliver B, 1994). En esta serie, un 30% eran epilepsias focales sintomáticas a una lesión y, dentro de las no lesiona- les, un 70% correspondían a esclerosis mesial temporal. Las intervenciones realizadas fueron 92 resec- ciones temporales y/o amigdalo-hipocampectomías, 47 resecciones extratemporales, 29 callosotomías, 4 hemisferectomías funcionales, 4 lesionectomías, 2 secciones subpiales múltiples y un caso con im- plante estimulador vagal. «Cirugía de la Epilepsia» - AETS - Abril 1998 33 Los resultados obtenidos en las epilepsias lesionales son buenos (87% libres de crisis), en las epi- lepsias con esclerosis mesial temporal el 85% libres de crisis y globalmente las epilepsias del lóbulo temporal el 70% libres de crisis. Los resultados son peores en las epilepsias extratemporales (40% li- bres de crisis). Con la callosotomía se ha obtenido sólo un 10% de casos libres de crisis, si bien se ha observado mejoría en la calidad de vida en el 70%. Las complicaciones fueron infrecuentes, con una mortalidad o morbilidad con secuelas inferior al 1%. En España, la mayoría de las intervenciones quirúrgicas de pacientes epilépticos se están realizan- do en un número reducido de unidades: las referidas unidades de cirugía de la epilepsia del Hospital de la Princesa de Madrid y la unidad del Centro Médico Teknon de Barcelona, así como el Hospital Clíni- co de Barcelona. Estos centros realizan unas 20 intervenciones al año. Los resultados obtenidos en estas unidades son considerados como buenos. En el territorio INSALUD, algunos centros disponen de profesionales altamente capacitados y re- c u rsos limitados para realizar estas intervenciones (Marqués de Va l d e c i l l a , Ramón y Cajal, La Pa z , Puerta de Hierro, Virgen de la Arrixaca y otros). El volumen de pacientes intervenidos hasta la actuali- dad en estos centros es reducido, muchas de las intervenciones realizadas corresponden a epilepsias se- cundarias a lesiones (tumores, lesiones traumáticas, lesiones vasculares, etc.), o bien sólo se intervienen epilepsias temporales. El Hospital Miguel Servet de Zaragoza, el Hospital del Niño Jesús, la Fundación Jiménez Díaz y el Hospital Gregorio Marañón de Madrid, y el Hospital del Río Ortega de Valladolid (actividad inicial) desarrollan una actividad creciente en este área. También centros privados como el Ruber de Madrid y el Programa de Epilepsia del Hospital Ruber Internacional realizan cirugía de la epilepsia. En conjunto, la actividad de cirugía de la epilepsia es próxima a lo 100-150 pacientes al año, si bien muchos de ellos no serían clasificados como pacientes con epilepsia esencial o primaria, y no se podría hablar de cirugía de la epilepsia en sentido estricto. La distribución en el territorio nacional de los recursos disponibles para la aplicación de cirugía de la epilepsia es muy heterogénea, y la actividad se concentra fundamentalmente en Madrid y Barcelona, a donde son referidos gran parte de los pacien- tes. Existe un déficit de recursos en grandes áreas de población. En general, se puede hablar de un défi- cit de los recursos dedicados a esta alternativa de tratamiento quirúrgico, lo que ha conducido a una in- frautilización de esta opción terapéutica. 11. LIMITACIONES ACTUALES PARA LA INDICACIÓN Y PRÁCTICA APROPIADA DE LA CIRUGÍA DE LA EPILEPSIA La epilepsia sigue ocupando una de las áreas de investigación neuroclínica de mayor interés, y es una de las áreas de la clínica en la que mayores avances recientes se están produciendo (genética, neu- roquímica, nuevos antiepilépticos, diagnóstico por imagen). La propia heterogeneidad de los síndromes encuadrados bajo el término puramente sintomático de epilepsia dificulta la explicación genérica del origen de la enfermedad. «Cirugía de la Epilepsia» - AETS - Abril 1998 34 El propio abordaje quirúrgico de pacientes con epilepsia farmacorresistente ha sido muy reciente, y las unidades de cirugía de la epilepsia han empezado a extenderse en la última década y de forma desigual. Como ya comentamos, el aumento en el interés por la cirugía de la epilepsia se atribuye, entre otros factores, a los avances en las técnicas de neuroimagen y de monitorización del EEG, al mejor en- tendimiento de las bases anatómicas y fisiopatológicas de las epilepsias sintomáticas y de ciertos sín- dromes epilépticos infantiles catastróficos, y a la mayor seguridad en la intervención quirúrgica debido a los avances técnicos y a la selección de pacientes. No existe un consenso establecido sobre los protocolos de selección de pacientes para valoración prequirúrgica, en los protocolos diagnósticos y en los propios métodos quirúrgicos utilizados. La medi- ción de resultados se ha basado fundamentalmente en la disminución de la frecuencia de crisis tras la intervención y existe poca evidencia de los efectos a largo plazo en la calidad de vida. Existe gran heterogeneidad en las series de casos publicadas respecto a la selección de pacientes, los protocolos diagnósticos, el abordaje terapéutico, el tratamiento postquirúrgico y la medición de re- sultados. Se han publicado muy pocos estudios prospectivos controlados que permitan evaluar los resulta- dos a medio y largo plazo de pacientes comparables sometidos a tratamiento médido o quirúrgico. De hecho, aún no está claramente cuantificada la eficacia y efectividad de los distintos procedimientos em- pleados. No existe información sobre los riesgos y beneficios de distintos protocolos prequirúrgicos y de los distintos abordajes quirúrgicos. Se han realizado pocos estudios de evaluación económica, y en concreto son necesarios estudios de coste-efectividad de alternativas de valoración prequirúrgica, iden- tificando claramente el valor relativo de muchos procedimientos complejos, con efectos adversos y de coste elevado. Falta por identificar la estrategia diagnóstica más apropiada y razonable. Pa ra algunos procedimientos existe incert i d u m b re sobre el momento idóneo de la interve n c i ó n (tiempo de ensayo con tratamiento médico, momento idóneo para intervenir epilepsias infantiles farma- corresistentes). La reciente aparición de la cirugía de la epilepsia, la escasa información sobre su efectividad a lar- go plazo y la incertidumbre sobre la utilización más apropiada de los procedimientos diagnósticos y el mejor abordaje para cada indicación, hacen que existan un déficit de cobertura y apoyo a su desarrollo y una escasez de profesionales interesados y capacitados para ofertar estos procedimientos. La escasa di- fusión entre los profesionales sanitarios, incluso especialistas, de las posibles indicaciones del abordaje quirúrgico y la escasa experiencia en el diagnóstico y seguimiento de la epilepsia a largo plazo han con- dicionado una infrautilización del tratamiento quirúrgico. La escasez de unidades especializadas, las di- ficultades para la consolidación y el consumo de recursos necesarios para proveer el tratamiento han frenado el desarrollo de esta prestación quirúrgica. «Cirugía de la Epilepsia» - AETS - Abril 1998 35 12. DIMENSIONAMIENTO DE LAS UNIDADES Y RECURSOS NECESARIOS Los avances recientes en las técnicas de exploración morfológica (neuroimagen) y de localización y delimitación del complejo lesivo epileptógeno a través de técnicas neurofisiológicas, han posibilitado la obtención de mejores resultados quirúrgicos en la epilepsia farmacorresistente. Estos resultados se logran en la actualidad con una menor agresividad en el estudio preoperatorio y un menor riesgo de se- cuelas y efectos adversos debidos a la intervención. El protocolo de selección de pacientes para la indi- cación quirúrgica debe perseguir maximizar los resultados con el mínimo riesgo. Una unidad de cirugía de la epilepsia dotada con los recursos necesarios puede obtener un alto rendimiento, llegando algunas de las unidades con más recursos de EE.UU. y Europa a intervenir 50 a 100 pacientes al año. Este volumen de intervención se encuentra muy alejado en la actualidad del nivel medio de actividad de la mayoría de los centros. De hecho, en España la demanda de tratamiento expre- sada en la actualidad, si bien es creciente, no permitiría llegar a ese volumen de actividad. Sin embargo, tal como hemos estimado (75-300 casos nuevos anuales más los casos prevalentes), la demanda poten- cial de tratamiento sí permite contemplar a medio plazo un incremento sustancial de la actividad. El proceso de capacitación profesional y la curva de aprendizaje es altamente dependiente del vo- lumen de actividad realizada, por lo que el logro y mantenimiento de la excelencia en la cirugía de la epilepsia exige un nivel de actividad mínima, que lleva a pensar en la necesidad de concentrar en pocas unidades la demanda actual, de forma que alcancen las cifras óptimas de rendimiento y se pueda garan- tizar la máxima calidad de los procedimientos de valoración quirúrgica y del propio acto quirúrgico. Por otro lado, la necesidad de constitución de equipos de trabajo y de disponer de equipos de diagnósti- co y terapéuticos complejos hace considerar la maximización de los resultados y buscar la mayo r eficiencia. Probablemente, el horizonte de 4 ó 5 unidades de cirugía de la epilepsia altamente especiali- zadas con capacidad de procedimientos diagnósticos invasivos sea razonable para proporcionar trata- miento de alta calidad y cubrir las necesidades de la población española. Si bien otros centros podrían realizar un volumen elevado de intervenciones que exijan un abordaje diagnóstico y terapéutico menos complejo (epilepsias secundarias, lesionales, temporales). Una Unidad de Cirugía de la Epilepsia debe contar con un equipo multidisciplinario indispensa- ble. Los profesionales que constituyen este equipo incluyen neurólogo, neurocirujano, neurofisiólogo, neuropsicólogo y experto en neuroimagen, específicamente entrenados en evaluación prequirúrgica y cirugía de la epilepsia. Este equipo precisa el apoyo de técnicos de EEG entrenados en programas de cirugía de la epilepsia y de unidades de meuropatología y neuroquímica. Si es posible, debe también i n cluir personal de enfe rmería especializado en ep i l ep s i a , p s i q u i at ra y asistente social (Brodie MJ, 1997). El equipamiento básico debe incluir: 1) Neurofisiología: • Registro EEG convencional extracraneal, electrodos adicionales (nasofaríngeos, esfenoi- dales, nasoetmoidales o supraorbitarios), cartografía cerebral y equipo de registro con ví- deo-EEG (mínimo ideal 30-34 canales). «Cirugía de la Epilepsia» - AETS - Abril 1998 36 • Electrodos para exploraciones invasivas y semiinvasivas: ovales, esfenoidales, subdurales y epidurales para electrocorticografía pre o perioperatoria, intracerebrales para estéreo- electroencefalografía. • Neuroestimulador cortical, potenciales evocados somatosensitivos. 2) Neuroimagen: • TAC, RM, angiografía cerebral (básicos), y disponibilidad para algunos casos de pruebas funcionales (SPECT, PET). 3) Quirófano: • Equipamiento y material para técnicas microquirúrgicas, Guía Estereotáxica, Aspirador Ultrasónico, Potenciales evocados, Estimulador cortical, electrodos intracraneales. La sofisticación del equipo necesario (aunque gran parte de estos recursos pueden ser compartidos entre los servicios y unidades respectivos para el diagnóstico y tratamiento de otro tipo de pacientes) y la alta capacitación, entrenamiento y especialización de los profesionales que colaboran en la unidad justifican la inversión con el logro de un alto nivel de actividad. Algunas de las unidades existentes, con el apoyo necesario, pueden llegar inicialmente a tratar a 30 pacientes al año, lo que supone valorar aproximadamente a un doble número de candidatos a cirugía. Las unidades que han acumulado hasta ahora un mayor nivel de experiencia deben consolidarse como unidades de excelencia y seguir concentrando la mayor parte de la actividad y, a su vez, convertirse en centros de referencia, facilitando la investigación sobre los procedimientos más efectivos y eficientes de valoración e intervención y el entrenamiento de profesionales. De esta forma, se podrían ir generando progresivamente nuevos recursos que aseguren un crecimiento ordenado de la oferta de tratamiento, asegurando las mejores condiciones de calidad de la valoración prequirúrgica e intervención y el acceso progresivo de los pacientes que pueden beneficiarse de la cirugía de la epilepsia en España. 13. RESUMEN 1) La epilepsia es una enfermedad crónica del SNC que afecta a una importante proporción de la población (prevalencia 3-9 por 1.000, incidencia 30-50/100.000), y puede afectar gravemente el desa- rrollo psicosocial y la calidad de vida de los pacientes. La epilepsia es un área de investigación neuro- clínica de enorme interés, en la que se están produciendo importantes avances recientes (genética, neu- roquímica, neurofisiología, diagnóstico por imagen, nuevos antiepilépticos, cirugía). 2) Se ha valorado que en un 10 a un 30% de los pacientes con epilepsia no se logra controlar las crisis epilépticas. Aunque no existe una definición consensuada ni unos criterios aceptados universal- mente, la epilepsia farmacorresistente sería aquella correctamente diagnosticada que presenta un con- trol insatisfactorio de las crisis (impacto sobre la calidad de vida del paciente), con el empleo de los fár- macos antiepilépticos disponibles en monoterapia y en las combinaciones razonablemente posibles, a «Cirugía de la Epilepsia» - AETS - Abril 1998 37 dosis máximas que no ocasionen efectos secundarios incapacitantes, siendo administrados mediante en- sayos terapéuticos correctos durante un tiempo suficiente para estar seguros de su ineficacia. 3) El concepto de cirugía de la epilepsia se refiere a aquellas intervenciones quirúrgicas realiza- das sobre el sistema nervioso con el fin de controlar totalmente las crisis o reducir significativamente su aparición en pacientes con epilepsia farmacorresistente. El reciente aumento en el interés por la cirugía de la epilepsia se atribuye, entre otros factores, a los avances en las técnicas de neuroimagen y de monitorización con vídeo-EEG, al mejor entendimien- to de las bases anatómicas y fisiopatológicas de las epilepsias sintomáticas y de ciertos síndromes epi- lépticos infantiles catastróficos, y a la mayor seguridad en la intervención quirúrgica debido a los avan- ces técnicos y a una adecuada selección de pacientes. 4) El objetivo final de la intervención es lograr una mejoría de la calidad de vida del paciente. El objetivo de la evaluación prequirúrgica es identificar un foco epileptógeno único bien localizado como origen de las crisis, de forma que la intervención quirúrgica pueda ofrecer buenos resultados en el con- trol de las crisis sin causar defectos neurológicos o cognitivos adicionales inaceptables. 5) El protocolo de selección de pacientes para la indicación quirúrgica debe perseguir maximizar los resultados con el mínimo riesgo para los pacientes. La adecuada selección de candidatos para la ci- rugía depende de la correcta identificación de epilepsias que puedan ser controladas mediante la ciru- gía. La intervención de síndromes epilépticos resecables quirúrgicamente (epilepsia del lóbulo tempo- ral, lesiones aisladas, crisis infantiles catastróficas, algunas epilepsias generalizadas secundarias) debe estar justificada por la gravedad e impacto de la enfermedad en el desarrollo psicosocial o en la realiza- ción de las actividades de la vida diaria del paciente. Un alto potencial de mejora en el control de las crisis y buenas expectativas de mejora en la calidad de vida deben ser claros para justificar los riesgos de la intervención. 6) No existe un consenso establecido sobre los protocolos de selección de pacientes para su va- loración prequirúrgica, sobre la mejor estrategia diagnóstica ni sobre el abordaje quirúrgico más apro- piado para cada indicación. 7) La evidencia de la eficacia de la cirugía de la epilepsia proviene de la descripción de series de casos. La comparación de resultados entre los estudios realizados en diferentes países plantea grandes dificultades, debido a la gran heterogeneidad de las indicaciones, tiempo de seguimiento, técnicas qui- rúrgicas utilizadas, criterios de selección de pacientes, cambios en el tiempo en los procedimientos y medición de resultados. En la actualidad se logran buenos resultados con ciertas técnicas en pacientes seleccionados, y es- tos resultados se obtienen con una menor agresividad en el estudio preoperatorio y un menor riesgo de secuelas y efectos adversos debidos a la intervención. En el corto plazo la cirugía de la epilepsia reduce la frecuencia de las crisis (resultado fundamental analizado) en todos los grupos de pacientes, aunque de forma muy variable según situación clínica y tipo de intervención. Especialmente buenos son los resultados en pacientes con epilepsia del lóbulo «Cirugía de la Epilepsia» - AETS - Abril 1998 38 temporal y con lesiones localizadas (lobectomía temporal y lesionectomía) (67-69% sin crisis), con se- guimientos de 1 a 2 años. En la epilepsia extratemporal los resultados son peores (45% sin crisis). Los datos a largo plazo disponibles sugieren que los resultados de la cirugía en pacientes con es- clerosis temporal mesial, a pesar de su elevada eficacia a corto plazo, empeoran con el tiempo (50-68% sin crisis). Se observan elevados porcentajes de recaída al año (14%). La mayoría de las crisis recurren- tes tras la cirugía son similares a las crisis prequirúrgicas, la probabilidad de que continúen es del 80%, y la probabilidad de que lleguen a ser farmacorresistentes es del 85% cuando la recurrencia sucede an- tes del año y del 50% cuando sucede más tarde. La medición de resultados se ha basado fundamentalmente en la disminución de la frecuencia de crisis tras la intervención, y existe poca evidencia de los efectos a largo plazo de la cirugía (complica- ciones, morbilidad y mortalidad) y del impacto global de la intervención en la calidad de vida de los pa- cientes y en su integración social. Se ha estimado que un 5-15% de los pacientes son reintervenidos. En el 37-63% de los pacientes la reintervención logra controlar las crisis, dependiendo del tipo de procedimiento quirúrgico y del ló- bulo afectado. 8) Asumiendo los valores de incidencia y prevalencia obtenidos en países desarrollados y los porcentajes de pacientes con farmacorresistencia en los que se indica intervención quirúrgica, se estima que 75 a 300 casos nuevos al año serían susceptibles de indicación quirúrgica en España. A estos pa- cientes habría que añadir los casos prevalentes acumulados (1.000 a 5.000) que podrían beneficiarse de la cirugía. Algunas estimaciones valoran que en la actualidad unos 1.500 pacientes epilépticos podrían beneficiarse en España de la indicación quirúrgica. 9) En conjunto, el número de pacientes con epilepsia farmacorresistente intervenidos en España no es superior a los 100-150 pacientes al año, si bien muchos de ellos no serían clasificados como pa- cientes con epilepsia esencial o primaria, y no se podría hablar de cirugía de la epilepsia en sentido es- tricto. La actividad se concentra fundamentalmente en Madrid y Barcelona, a donde son referidos gran parte de los pacientes. En general, se puede hablar de un déficit de recursos dedicados a esta alternativa de tratamiento quirúrgico, lo que conduce a una infrautilización de esta opción terapéutica. 10) El proceso de capacitación profesional y la curva de aprendizaje es altamente dependiente del volumen de actividad realizada, por lo que el logro y mantenimiento de la excelencia en la cirugía de la epilepsia exige un nivel de actividad mínima, que lleva a pensar en la necesidad de concentrar en pocas unidades la demanda actual, de forma que alcancen las cifras óptimas de rendimiento y se pueda garantizar la máxima calidad de los procedimientos de valoración quirúrgica y del propio acto quirúrgi- co. Una unidad de cirugía de la epilepsia dotada con los recursos necesarios puede obtener un alto ren- dimiento, llegando a intervenir 50 a 100 pacientes al año. Este volumen de intervención se encuentra muy alejado en la actualidad de los niveles de actividad de la mayoría de los centros del mundo. «Cirugía de la Epilepsia» - AETS - Abril 1998 39 14. RECOMENDACIONES La reciente aparición de la cirugía de la epilepsia, la escasa información sobre su efectividad a lar- go plazo y la incertidumbre sobre la utilización más apropiada de los procedimientos diagnósticos y el mejor abordaje para cada indicación, hacen que exista un déficit de cobertura y apoyo a su desarrollo y una escasez de profesionales interesados y capacitados para ofertar estos procedimientos. La escasa di- fusión entre los profesionales sanitarios, incluso especialistas, de las posibles indicaciones del abordaje quirúrgico y la escasa experiencia en el diagnóstico y seguimiento de la epilepsia a largo plazo han con- dicionado una infrautilización del tratamiento quirúrgico. La escasez de unidades especializadas, las di- ficultades para su consolidación y el consumo de recursos necesarios para proveer el tratamiento han frenado el desarrollo de la oferta y demanda de esta prestación quirúrgica. La distribución en el territorio nacional de los recursos disponibles para la aplicación de cirugía de la epilepsia es muy desigual, y la actividad se concentra fundamentalmente en Madrid y Barcelona, a donde son referidos gran parte de los pacientes. En general, se puede hablar de un déficit de los recur- sos dedicados a esta alternativa de tratamiento quirúrgico, lo que ha conducido a una infrautilización de esta opción terapéutica. Teniendo en cuenta la situación descrita, se establecen las siguientes recomendaciones: 1) Se deben invertir recursos en la investigación de los protocolos de valoración prequirúrgica y de selección de pacientes, de forma que se avance en el conocimiento sobre la utilidad clínica de com- plejos, invasivos y costosos procedimientos diagnósticos y se determinen las estrategias más eficientes de valoración prequirúrgica y de indicación apropiada. De la misma forma, se deben establecer proto- colos de investigación de los resultados de la cirugía a medio y largo plazo, así como de las complica- ciones y efectos adversos de las distintas alternativas de intervención. Se han publicado muy pocos estudios prospectivos controlados que permitan evaluar los resulta- dos a medio y largo plazo de pacientes comparables sometidos a tratamiento médico o quirúrgico. De hecho, aún no está claramente cuantificada la eficacia y efectividad de los distintos procedimientos em- pleados. No existe información sobre los riesgos y beneficios de distintos protocolos prequirúrgicos y de los distintos abordajes quirúrgicos. Se han realizado pocos estudios de evaluación económica, y en concreto son necesarios estudios de coste-efectividad de alternativas de valoración prequirúrgica, iden- tificando claramente el valor relativo de muchos procedimientos complejos, con efectos adversos y de coste elevado. No está claramente identificada la estrategia diagnóstica más apropiada y razonable. 2) Una unidad de cirugía de la epilepsia dotada con los recursos necesarios puede obtener un alto rendimiento, llegando a intervenir 50 a 100 pacientes al año. Este volumen de intervención se en- cuentra muy alejado en la actualidad de los niveles de actividad de la mayoría de los centros del mundo. De hecho, la demanda de tratamiento expresada en la actualidad, si bien es creciente, no permitiría lle- gar a ese volumen de actividad. Sin embargo, tal como hemos estimado (75-300 casos nuevos anuales más los casos prevalentes), la demanda potencial de tratamiento sí permite contemplar a medio plazo un incremento sustancial de la actividad. El logro y mantenimiento de la excelencia en la cirugía de la ep i l epsia ex i ge un volumen de acti- vidad mínimo que lleva a pensar en la necesidad de concentrar en pocas unidades la demanda actual, «Cirugía de la Epilepsia» - AETS - Abril 1998 40 de fo rma que alcancen las cifras óptimas de rendimiento y se pueda ga rantizar la máxima calidad de los procedimientos de va l o ración quirúrgica y del propio acto quirúrgico. Por otro lado, la necesidad de constitución de equipos de trabajo y de disponer de equipos de diagnóstico y terapéuticos comple- jos hace considerar la maximización de los resultados y buscar la mayor eficiencia de los re c u rsos de- dicados. La sofisticación del equipo necesario y la alta cap a c i t a c i ó n , e n t renamiento y especialización de los pro fesionales que colab o ran en la unidad deben ser re n t abilizadas por las unidades con el logro de un volumen de actividad suficiente y un alto nivel de calidad. Pro b abl e m e n t e, el hori zonte de 4 ó 5 unidades de cirugía de la ep i l epsia altamente especializadas con capacidad de procedimientos diag- nósticos inva s ivos sea ra zo n able para pro p o rcionar tratamiento de alta calidad y cubrir las necesidades de la población española. Si bien otros centros podrían realizar un volumen elevado de interve n c i o n e s que exijan un ab o rdaje diagnóstico y terapéutico menos complejo (ep i l epsias secundari a s , l e s i o n a l e s , t e m p o ra l e s ) . 3) Sería conveniente establecer un procedimiento de acreditación de unidades de Cirugía de la Epilepsia, de forma que se asegure la suficiencia de recursos (equipo profesional capacitado y disponi- bilidad de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos) (Brodie MJ, 1997). La acreditación debe im- plicar el seguimiento de protocolos de selección de pacientes, valoración y tratamiento establecidos por profesionales expertos y asociaciones profesionales,así como el establecimiento de sistemas de registro de actividad y protocolos de investigación que permitan avanzar en el conocimiento de la eficacia y efectividad de la cirugía de la epilepsia. Algunas de las unidades existentes, con el apoyo necesario, pueden llegar inicialmente a tratar a 30 pacientes al año. Las unidades que han acumulado hasta ahora un mayor nivel de experiencia deben consolidarse como unidades acreditadas de excelencia y seguir concentrando la mayor parte del apoyo e inversión y la actividad. A su vez, estas unidades han de convertirse en centros de referencia, facilitan- do la investigación de los procedimientos más efectivos y eficientes de valoración e intervención y la formación y el entrenamiento de nuevos profesionales. De esta forma, se podrían ir generando progresi- vamente nuevos recursos que aseguren un crecimiento ordenado de la oferta de tratamiento, asegurando las mejores condiciones de calidad de la valoración prequirúrgica e intervención y el acceso progresivo de los pacientes que pueden beneficiarse de la cirugía de la epilepsia en España. 4) Es prioritaria la organización de los distintos niveles de atención y seguimiento del paciente epiléptico y el establecimiento de la adecuada coordinación entre niveles, clarificando los procedimien- tos e indicaciones de derivación para las distintas modalidades de valoración y tratamiento y las áreas y poblaciones de referencia de las unidades de cirugía de la epilepsia acreditadas. 5) Sería necesaria la elaboración y difusión entre los profesionales sanitarios de guías de diag- nóstico, tratamiento y seguimiento de la epilepsia, dado los continuos avances que se vienen producien- do en este área clínica. En esta labor deben desempeñar un papel destacado las asociaciones científicas y profesionales competentes. La difusión de las indicaciones y beneficios potenciales de la cirugía de la epilepsia entre los profesionales (atención primaria y especializada) podría facilitar la derivación de pa- cientes y la utilización de esta opción terapéutica. «Cirugía de la Epilepsia» - AETS - Abril 1998 41 15. REFERENCIAS 1) Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR). Electroencephalographic (EEG) video monitoring. Rockville: U.S. Department of Health and Human Services, 1990. Health Techno- logy Assessment Reports n.º 4. 2) Álvarez LA, Resnick TJ, Duchowny MS, Jayakar P. Resultados del tratamiento quirúrgico de la epilepsia. Rev Neurol 1996; 24 (135): 1441-5. 3) Behrens E, Schramm J, Zentner J, Konig R. Surgical complications in a series of 708 epilepsy surgery procedures. Neurosurgery 1997; 41 (1): 1-9. 4) Berkovic SF, McIntosh AM, Kalnins RM, et al. Preoperative MRI predicts outcome of temporal lobectomy: an actuarial analysis. Neurology 1995; 45: 1358-63. 5) Blume WH. Surgical approaches to epilepsy. Ann Rev Med 1988; 39: 301-33. 6) Brodie MJ, Shorvon SD, Canger R, Halász P, Johannessen S, Thompson P, Thompson P, Wieser G, Wolf P. ILAE Commission Report. Commission on European Affairs: Appropriate standards of epilepsy care across Europe. Epilepsia 1997; 38 (11): 1245-1250. 7) Chadwick D. Seizures, epilepsy and other episodic disorders. En: Walton J, ed. Brain’s diseases of the nervous system. Oxford University Press, 1993: 697-739. 8) Chugani HT, Shewmon DA, Shields WD, et al. Surgery for intractable infantile spasms: neuroi- maging perspectives. Epilepsia 1993; 34: 764-71. 9) Chugani HT, Shewmon DA, Shields WD, Peacock WJ, Phelps ME. Pediatric epilepsy surgery: pre- and postoperative evaluation with PET. J Epilepsy 1990; 3 (Suppl 1): 75-82. 10) Davidson S, Falconer MA. Outcome of surgery in 40 children with temporal lobe epilepsy. Lan- cet 1975; 1: 1260-1263. 11) Elwes RD, Dunn G, Binnie CD, Polkey CE. Outcome following resective surgery for temporal lobe epilepsy: a prospective follow up study of 102 consecutive cases. J Neurol Neurosurg Psy- chiatry 1991; 54: 949-52. 12) Elwes RDC, Reynolds EH. The early prognosis of epilepsy. En: Dam M, Gram L, eds. Com- prehensive epileptology. New York: Raven Press, 1990: 712-27. 13) Engel J. Outcome with respect to epileptic seizures. En: Engel J Jr. Surgical treatment of the epi- lepsy. New York: Raven Press, 1987: 553-70. 14) Engel J Jr. Surgery for seizures. N Eng J Med 1996; 334 (10): 647-52. 15) Engel J, Burchfield J, Ebersole J, Gates J, Gotman J, Homan R, et al. Long-term monitoring for epilepsy. Report of an IFCN committee. Electroencephalography and Clinical Neurophysiology 1993: 87: 437-458. «Cirugía de la Epilepsia» - AETS - Abril 1998 42 16) Engel J Jr, Shewmon DA. Who should be considered a surgical candidate? En: Engel J Jr, ed. Surgical treatment of the epilepsies. Second edition. New York: Raven Press 1993i: 23-34. 17) Engel J Jr, Van Ness PC, Rasmussen TB, Ojemann LM. Outcome with respect to epileptic seizu- res. En: Engel J Jr, ed. Surgical treatment of the epilepsies. 2nd edition. New York: Raven Press, 1993ii: 609-22. 18) Fish DR, Smith SJ, Quesney LF, Andermann F, Rasmussen T. Surgical treatment of children with medically intractable frontal or temporal lobe epilepsy: results and highlights of 40 years expe- rience. Epilepsia 1993; 34: 244-7. 19) García de Sola R (Comunicación personal). 1998. 20) García de Sola R. ¿Cuándo es oportuno efectuar el estudio prequirúrgico de los pacientes con epi- lepsia? Rev Neurol 1997; 25: 379-385. 21) García de Sola R. Tratamiento quirúrgico de la epilepsia. En: Herranz JL, Armijo JA. Actualiza- ción de las epilepsias (III). Barcelona, 1993: 226-63. 22) García de Sola R, Miravet J. Surgical treatment for epilepsy. Results after a minimum follow-up of five years. Acta Neurochirurgica 1991; Suppl. 52: 157-160. 23) Germano IM, Poulin N, Olivier A. Reoperation for recurrent temporal lobe epilepsy. J Neurosurg 1994; 81: 31-7. 24) Goldstein R, Harvey AS, Duchowny M, Jayakar P, Altman N, Resnick T, et al. Preoperative clini- cal, EEG, and imaging findings do not predict seizure outcome following temporal lobectomy in childhood. J Child Neurol 1996; 11 (6): 445-50. 25) Green JR. Surgical treatment of epilepsy during childhood and adolescence. Surg Neurol 1977; 8: 71-80. 26) Guldvog B, Loyning Y, Hauglie-Hanssen E, Flood S, Bjornes H. Surgical treatment for partial epilepsy among Norwegian children and adults. Epilepsia 1994; 35: 554-65. 27) Harberd HG, Manson JL. Temporal lobe epilepsy in childhood: reappraisal of etiology and out- come. Pediatr Neurol 1987; 3: 263-268. 28) Hauser WA. The natural history of drug-resistant epilepsy: epidemiologic considerations Epilepsy Res 1992: suppl 5: 25-28. 29) Holmes GL. Intractable epilepsy in children. Epilepsia 1996; 37 (Suppl 3): 14-27. 30) Iváñez V. Epilepsia intratable o farmacorresistente. Concepto y tratamiento. Rev Neurol (Barc) 1994; 23 (124): 1214-9. 31) Jackson GD. New techniques in magnetic resonance and epilepsy. Epilepsia 1994, 35 (Suppl 6): S2-S13. «Cirugía de la Epilepsia» - AETS - Abril 1998 43 32) Juul-Jensen P. Epidemiology of intractable epilepsy. En: Schmidt D, Morseli PL, eds. Intractable epilepsy: experimental and clinical aspects. New York: Raven Press, 1986: 5-11. 33) Lamoureux D, Spencer SS. Epilepsy surgery in adults. Current opinion in neurology 1995; 8: 107-11. 34) Lindsey J, Ounsted C, Richards P. Long-term outcome in children temporal lobe seizures. V: indi- cations and contraindications for neurosurgery. Dev Med Child Neurol 1984; 26: 25-32. 35) Loiseau y Jallon. Las epilepsias. Barcelona: Masson, 1995. 36) Makari GS, Holmes GL, Murro AM, et al. Corpus callosotomy for the treatment of intractable epilepsy in children. J Epilepsy 1989; 2: 1-7. 37) Meyer FB, Marsh R, Laws ER, Sharbrough FW. Temporal lobectomy in children with epilepsy. J Neurosurg 1986, 64: 371-376. 38) Morrel F, Whisler WW, Bleck TP. Multiple subpial transection: a new approach to the surgical treatment of focal epilepsy. J Neurosurg 1989; 70: 231-39. 39) National Institutes of Health. NIH Consensus Development Conference Statement. Surgery for epilepsy. 1990 Mar 18-21; 8 (2): 1-20. 40) Nordgren RE, Reeves AG, Viguera AC, Roberts DW. Corpus callosotomy for intractable seizures in the pediatric age group. Arch Neurol 1991; 48: 364-72. 41) Ojemann GA. Treatment of temporal lobe epilepsy. Annu Rev Med 1997; 48: 317-28. 42) Oliver B, Russi A. What is needed for resective epilepsy surgery from a neurosurgical point of view? Acta Neurol Scand 1994; Supplement 152; 187-189. 43) Pulido P, Alijarde MT, Sánchez A, et al. Resultados quirúrgicos de los 100 pacientes intervenidos por epilepsia farmacorresistente. Santander: XXXIV Reunión Anual de la Liga Española Contra la Epilepsia, 1996. 44) Rose KJ, Derry PA, Wiebe S, McLachlan RS. Determinants of health-related quality of life after temporal lobe epilepsy surgery. Qual Life Res 1996; 5: 395-402. 45) Rougier A, Dartigues JF, Commenges D, Claverie B, Loiseau P, Cohadan F. A longitudinal as- sessment of seizure outcome and overall benefit from 100 corticectomies for epilepsy. J Neurol Neurosurg Psychiarty 1992; 55: 762-7. 46) Russi A (Comunicación personal). 1998. 47) S a l a n ova V, Q u e s n ey LF, R a s mussen T, A n d e rmann F, O l ivier A. Re-eva l u ation of surgical fa i l u re s and the role of re o p e ration in 39 patients with frontal lobar ep i l ep s y. Epilepsia 1994; 35: 7 0 - 8 0 . 48) Sampietro-Colom, Granados A. Cirugia de l’Epilèpsia. Oficina Tècnica d’Avaluació de Tecnolo- gia Mèdica. Barcelona: OTATM, 1993. «Cirugía de la Epilepsia» - AETS - Abril 1998 44 49) Selzer ME, Dichter MA. Cellular pathophisiology and pharmacology of epilepsy. En:Asbury AK, McKhann, McDonald WI, eds. Diseases of the nervous system. Clinical neurobiology. WB Saun- ders Company, 1992: 916-35. 50) S e n a nya ke W, Romain GC. Epidemiology of ep i l epsy in developing countries. WHO Bulletin 1993; 71 (2): 247-58. 51) Silfvenius H, Dahlgren H, Jonsson E, Magnusson S, Marké LA, Norlund A. Surgery for Epilepsy. The Swedish Council on Technology Assessment in Health Care. SBU reports, n.º 110. Septem- ber 1991. 52) Spencer SS. Long-term outcome after epilepsy surgery. Epilepsia 1996; 37 (9): 807-13. 53) Spencer SS. The relative contributions of MRI, SPECT and PET imaging in epilepsy. Epilepsia 1994, 35 (Suppl 6): S75-S89. 54) Spencer SS, Berg AT, Spencer DD. Predictors of remission of one year after resective epilepsy surgery. Epilepsia 1993; 34 (suppl 6): 27. 55) Sperling MR. Temporal lobectomy for refractory epilepsy. JAMA 1996; 276 (6): 470-5. 56) Sperling MR, O’Connor MJ, Saykin AJ. Five year outcome of temporal lobectomy for refractory epilepsy. Neurology 1995; 45 (Suppl 4): 395S. 57) Sperling MR, Porter RJ. When to refer your patients for epilepsy surgery. En: Porter RJ, Chad- wick DM (editors). The epilepsies 2. Boston: Butterword-Heinemann; 1997: 333-346. 58) Talairach J, Bancaud J. Stereotactic approach to epilepsy. Methodology of anatomo-functional stereotaxic investigations. Progr Neurol Surg 1973; 5: 297-354. 59) Talairach J, Bancaud J, Szikla G, et al. Approche nouvelle de la neurochirurgie de l’épilepsie. Méthodologie stéréotaxique et résultats thérapeutiques. Neurochirurgie 1974; 20 (Suppl 1). 60) Vickrey BG, Hays RD, Graber J, Rausch R, Engel J, Brook RH. A health related quality of life instrument for patients evaluated for epilepsy surgery. Med Care 1992; 30: 299-319. 61) Vickrey BG, Hays RD, Rausch R, Engel Jr J, Visscher BR, Ary CM, et al. Outcomes in 248 pa- tients who had diagnostic evaluations for epilepsy surgery. Lancet 1995; 346: 1445-49. 62) Vickrey BG, Perrine KR, Hays RD, et al. Quality of life in epilepsy (QOLIE-89) scoring manual and patient inventory (version 1.0). Santa Monica: RAND, 1993. 63) Vining EPG. Why would you remove half brain? The outcome of 58 children after hemisferec- tomy. The Johns Hopkins Experience: 1968-1996. Pediatrics 1997; 100 (2): 163-171. 64) Whittle IR, Elles HJ, Simpson DA. The surgical treatment of intractable childhood and adolescent epilepsy. Aust NZ J Surg 1981; 51: 190-196. «Cirugía de la Epilepsia» - AETS - Abril 1998 45 65) Winkung EC, Awad IA, Lüders H, Awad CA. Natural history of recurrent seizures after resective surgery for epilepsy. Epilepsia 1991; 32: 851-6. 66) Wyler AR, Hermann BP, Somes G. Extent of medial temporal resection on outcomes from ante- rior temporal lobectomy: a randomized prospective study. Neurosurgery 1995; 37 (5): 982-90. 67) Wyllie E. Surge ry for cat a s t rophic localizat i o n - re l ated ep i l epsy in infants. Epilepsia 1996; 37 (Suppl 1): S22-S25. «Cirugía de la Epilepsia» - AETS - Abril 1998 46