Evaluación del sistema de vigilancia epidemiológica del Zika en República Dominicana, 2017 - 2018 Centro Nacional de Epidemiología del Instituto de Salud Carlos III Madrid, 29 de noviembre de 2018 Dra. María Elena Guardado Escobar TEPHINET Retos en la identificación de enfermedades emergentes 1 2 3 *¿Cuáles son los retos que representan las enfermedades emergentes para los países ? *¿Cuáles factores favorecen su aparición? *¿De que manera se controlan esos factores? *¿Cómo debemos estar preparados? *Políticas gubernamentales *Políticas de Salud pública *Vigilancia epidemiológica ¿Cómo se propagó el virus del Zika en el mundo? 4 República Dominicana en América República Dominicana Ene 2016 - Zika Casos notificados 2016: 4,854 5 Vigilancia epidemiológica en RD  1956 - notificación obligatoria de enfermedades transmisibles  Décadas 60- 80: vinculada con programas verticales (Lepra, Malaria, Programa Ampliado de Inmunizaciones, Rabia)  1998: Decreto Presidencial No. 117-98 institucionalizó a las Direcciones Provinciales de Salud (DPS)  1998: Normas Nacionales de Vigilancia Epidemiológica  2001: Evaluación SINAVE/Mortalidad materna  2007: Reglamento del SINAVE  2009: Evaluación de las capacidades del SINAVE/Reglamento Sanitario Internacional  A la fecha: mejoras al sistema 6 SINAVE: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica Objetivos Evaluar el SINAVE enfocado en Zika y otras arbovirosis a. Identificar los factores que intervienen en la detección de los casos b. Describir el proceso de vigilancia epidemiológica a partir de la notificación de casos 7 SINAVE: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica 8 Estudio transversal cuali – cuantitativo – Guías Actualizadas para la Evaluación de los Sistemas de Vigilancia (CDC ) Cálculo de la muestra de unidades notificadoras (UN): Regiones de salud (9) DPS/DAS (40) • Selección aleatoria DPS/DAS (23) Unidades notificadoras (1405) • Selección aleatoria Muestra UN (302) Métodos 9 DPS/DAS: Direcciones Provinciales de Salud y Direcciones de Área de Salud Preparación del trabajo de campo 1. Elaboración del protocolo e instrumentos de recolección de datos 2. Conformación del equipo del estudio: * Investigadoras (3) * Coordinadoras (2) * Entrevistadoras (6) * Digitadores cuestionarios (3) * Digitadores hoja de observación (5) * Programador de cuestionarios (1) * Analista de datos (1) 3. Capacitación de las entrevistadoras (7 de agosto y 25 de septiembre, 2017) 10 Preparación del trabajo de campo, continuación 4. Prueba piloto de los instrumentos (8- 11 agosto) 5. Entrevistas (15 agosto – 7 de diciembre) * Personal de salud * Personal para la vigilancia epidemiológica 6. Observación en terreno * Escaneo de registro de consulta externa en las últimas dos semanas * Revisión de documentos regulatorios y normativos del MSP 7. Grupos focales (6): 7 – 8 diciembre 2017 11 Recolección de datos 12 Resultados 13 14 Dirección General de Epidemiología (N. Central) Confirmación de los casos Laboratorio Nacional de Referencia Dirección Provincial de Salud Formulario Alerta temprana – Epi 1 (semanal) Diagnóstico de los casos Centros de salud 1er. Nivel Centros de salud 2º. Y 3er. Nivel Formulario único Notificación inmediata Sin internet Con internet Muestras Notificación Sistema de vigilancia epidemiológica en República Dominicana Formulario Alerta temprana – Epi 1 (semanal) Notificación de los casos Objetivos de la vigilancia epidemiológica Vigilancia epidemiológica de 88 eventos, de los cuales 43 son de notificación inmediata (dengue y cualquier enfermedad aguda grave de etiología desconocida) Sistema Nacional de Salud (públicos o privados) reporten /carácter obligatorio/al MSP _________________________ Normas Nacionales para la Vigilancia Epidemiológica de las Enfermedades Transmisibles y Otros Eventos – 1998 Reglamento del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica (DP: 309-2007) 15 Vigilancia de arbovirosis y sus complicaciones en RD Guía de manejo clínico para la infección por el virus chikungunya (mayo, 2014) Plan de Preparación y Respuesta Frente a Brotes de Fiebre por Zikavirus (diciembre, 2015) Procedimientos para la Vigilancia de la Infección por el Virus del Zika (febrero, 2016) Vigilancia epidemiológica del síndrome de Guillan Barré, microcefalias y otras anomalías congénitas relacionadas zika (abril, 2016) 16 Zika* *Sospechoso: Paciente con exantema o fiebre con al menos uno: artralgia, artritis, conjuntivitis *Probable: sospechoso + (IgM1 + vínculo epidemiológico) *Confirmado: Confirmación por RNA viral *Anticuerpos IgM + PRNT ≥ 20 títulos, y 4 veces o mas que para otros flavivirus Otras arbovirosis (Dengue y Chikungunya) *Algoritmo clasificación de la infección por Dengue *Guía para Manejo Clínico Dengue (2015) y Chikungunya (2014) _____________________ 1 sin signos de infección por otros flavivirus * Organización Mundial de la Salud. Enfermedad por el virus del Zika (2015) adaptada Definiciones de caso 17 * Dengue probable: Fiebre de 7 días, con dos síntomas: cefalea, dolor retro ocular, eritema, postración, diarrea, náuseas, vómitos, mialgias-artralgias * Dengue con signos de alarma: Dolor abdominal fuerte, vómitos, edema, sangrado de mucosas, somnolencia o irritabilidad, hepatomegalia, ↓diuresis, hipotermia, hipotensión, ↑hematocrito, ↓plaquetas * Dengue con signos de choque: Taquicardia, hipotensión arterial, pulso rápido y débil llenado capilar > 3seg., extremidades frías, dificultad respiratoria, sangrado masivo * Dengue confirmado: * Aislamiento del virus en sangre tomada < 5º. día de fiebre en casos graves, fallecidos y en la vigilancia epidemiológica * Detección de antígenos: proteína no estructural 1 (NS1) * Serología IgM/IgG por ELISA positivo en la fase aguda o de la convalecencia a partir 5º. día de fiebre y <30 días Definiciones de caso 18 * Chikungunya sospechoso: Paciente con fiebre aguda >38,5 C y artralgias o artritis no explicada * Chikungunya confirmado: Caso sospechoso con resultado positivo a la detección de ácidos nucleicos (PCR-RT), aislamiento viral (en BSL3), detección de IgM (en muestra aguda), seguida de un ensayo de neutralización positivo y seroconversión (ELISA IgM/IgG) o aumento en el título de anticuerpos por neutralización en muestras pareadas Definiciones de caso 19 Distribución de las entrevistas por regiones y tipo Características Tipo de entrevista P. de salud N=280 P. vigilancia N=78 n (%) n (%) Región de salud I Valdesia 18 (6.4) 5 (6.4) II Cibao Norte 37 (13.2) 13 (16.7) III Cibao Noreste 24 (8.6) 8 (10.3) IV Enriquillo 9 (3.2) 3 (3.9) O Metropolitana 87 (31.1) 23 (29.5) V Este 34 (12.1) 5 (6.4) VI Del Valle 14 (5.0) 4 (5.1) VII Cibao Occidental 21 (7.5) 3 (3.9) VIII Cibao Central 36 (12.9) 11 (14.1) 20 Características (continuación) Tipo de entrevista Personal de salud N=262 P. vigilancia N=78 % % Tipo de centro 1er.nivel 81.7 21.1 2º. - 3er.nivel 14.3 51.3 DPS/DAS 4.0 27.6 Subsector de salud Público 68.5 71.1 Privado 22.2 19.7 Otroa 9.3 9.2 a: Sanidad militar, Policía Nacional Civil, ONG, centros educativos, puertos y aeropuertos. Distribución de las entrevistas por características de los centros de salud 21 Detección de casos por el personal de salud N=280 ZIKA CHIK DENGUE ¿Cómo establece el diagnóstico? N(%) N(%) N(%) Historia clínica (síntomas) 248 (88.6) 250 (89.3) 246 (87.9) Examen físico (signos) 137 (48.9) 131 (46.8) 126 (45.0) Pruebas de laboratorio confirmatorias 92 (32.9) 76 (27.1) 99 (35.4) Otras pruebas de laboratoriod 117 (41.8) 91 (32.5) 142 (50.7) d: Hemograma, pruebas serológicas (IgM/IgG), examen de orina 22 ¿Conoce las definiciones de caso? Características Servicios de salud P. de salud P. vigilancia DPS/DAS1 n (%) N=280 n (%) N=53 n (%) N=21 Conoce la definición de caso de DEN 212 (76.0) 29 (52.7) 18 (85.7) Conoce la definición de caso de CHIKV 199 (71.8) 29 (54.7) 13 (65.0) Conoce la definición de caso de ZIKV 123 (44.7) 22 (40.7) 17 (80.9) 1. Epidemiólogos de direcciones provinciales de salud 23 ¿Dónde se registran los casos en el servicio de salud? Características Personal de salud n (%) N=280 ¿Dónde registran los casos DEN/CHIKV/ZIKV? Expedientes médicos 37 (13.2) Registro de consulta externa (cuaderno) 218 (76.8) Registro de ingresos hospitalarios 7 (2.5) Registro de enfermedades de notificación obligatoria 15 (5.4) Otro 64 (23.0) 24 ¿Cuáles registros utiliza para identificar los casos detectados en el servicio de salud? Características Tipo de cuestionario P. de salud N=280 P. vigilancia N=78 n (%) n (%) Donde identifica los casos de DEN , CHIKV y ZIKV Expediente clínico 0.0 21 (27.0) Registro de consulta externa (cuaderno) 215 (76.8) 51 (65.4) Registro de ingresos/partos 0.0 10 (12.8) Registro de emergencias (cuaderno) 54 (19.3) 0.0 Resultados de laboratorio clínico 25 (9.0) 1 (1.3) 25 Registro de consulta externa - cuaderno 26 Recolección de los casos en los servicios de salud Características Tipo de cuestionario P. de salud N=280 P. vigilancia N=78 n (%) n (%) Personal de salud que recolecta los casos en el centro de salud: Médicos 204 (72.9) 13 (16.7) Epidemiólogos 28 (10.0) 37 (47.4) Otroe 50 (17.9) 35 (44.9) El personal capacitado en la recolección de los casos Médicos 148 (72.5) 13 (100.0) Epidemiólogos 11 (39.3) 37 (100.0) Otroe 25 (50.0) 29 (83.0) e: Estadísticos, personal administrativo y enfermeras 27 Disponibilidad de lineamientos de vigilancia epidemiológica en la red de servicios de salud Características Tipo de cuestionario P. de salud P. vigilancia n (%) n (%) N=280 N=78 Reglamento Nacional de Vigilancia Epidemiológica 8 (2.9) 19 (24.4) Procedimientos para la vigilancia de ETV 4 (1.4) 12 (15.4) Normas Nacionales de Vigilancia Epidemiológica 4 (1.4) 19 (24.4) Procedimientos para la vigilancia del Zika 4 (1.4) 14 (18.0) Plan de preparación frente a brotes de Zika 0.0 0.0 Notificación obligatoria de SGB, microcefalia y otras complicaciones asociadas a Zika (Resolución No. 000013-2016) 4 (1.4) 15 (19.2) Lista de enfermedades y eventos de notificación obligatoria (Resolución No. 0004-2013) 3(1.1) 24 (30.8) 28 ETV: Enfermedades transmitidas por vectores Revisión de los casos para notificación Características Tipo de cuestionario P. de salud P. vigilancia n (%) n (%) Frecuencia de revisión y recopilación de los casos N=280 N= 77 Diario 25 (11.6) 39 (50.7) Cada semana 187 (86.6) 38 (49.4) Cada mes 4 (1.9) 0.0 29 Notificación de casos en los centros de salud Características Tipo de cuestionario P. de salud n (%) P. vigilancia n (%) Formularios usados : Epi – 1 (Alerta temprana) 168 (97.7) 62 (79.5) Epi – 2 ( Enf. Crónicas) 4 (2.3) 29 (37.2) Formulario de notificación individual 16 (9.3) 45 (57.7) Plantilla de informe de brotes 0.0 11 (14.1) Tiene acceso a Internet para la notificación 59 (36.9) 55 (70.5) g: Personal administrativo, estadísticos, enfermeras. 30 Procedimientos de notificación de casos y brotes Características Tipo de cuestionario P. de salud n (%) P. vigilancia n (%) N=172 N=78 Donde envían la notificación: DPS/DAS (papel) 117 (68.0) 45 (57.7) Nivel central (Internet) 59 (34.3) 46 (59.0) Conoce el procedimiento de notificación de casos 52 (30.2) 52 (68.4) Conocen el procedimiento de notificación de brotes 17 (9.9) 27 (34.6) 31 Periodicidad de notificación P. de salud n (% ) P. vigilancia n (% ) DEN: N=280 N=78 ˂ 24 horas 123 (44.0) 62 (79.5) CHIKV: ˂ 24 horas 105 (37.5) 60 (78.0) ZIKV: ˂ 24 horas 115 (41.1) 61 (78.2) Microcefalia: ˂ 24 horas 124 (44.3) 64 (85.3) SGB: ˂ 24 horas 133 (47.5) 68 (88.3) 32 ¿Conoce la periodicidad de notificación de casos? (Debe ser antes de las 24 horas) Uso de la información de la vigilancia Características P. vigilancia n (%) Los informes del análisis de la vigilancia se realizan de manera: N=78 Semanal 11 (14.1) Mensual 8 (10.3) Mas de un mes 6 (7.7) No se hace 53 (68.0) En el último año la información del análisis se ha utilizado para: Educación comunitaria 22 (28.2) Campañas de control de vectores 16 (20.5) Elaboración de planes y proyectos 9 (11.6) Investigación de brotes 8 (10.3) Actualización de conocimientos del personal de salud 7 (9.0) Elaboración de boletines 3 (3.9) Ninguna 2 (2.6) 33 Investigación de casos y brotes Características P. de salud n (%) P. vigilancia n (%) N=280 N=78 Capacitado en investigación de casos -brotes 31 (11.1) 33 (42.3) Tipo de personal capacitado Epidemiólogos 3 (1.1) 28 (36.0) Médicos 25 (8.9) 4 (5.1) Personal administrativo 4 (1.4) 7 (9.0) Enfermeras 7 (2.5) 2 (2.6) Estadísticos 0.0 1(1.3) 34 Laboratorio de confirmación de casos de Zika Servicios de salud Características P. de salud n (%) P. vigilancia n (%) DPS/DAS N=280 N=54 N=21 Si sabe donde enviar muestras para confirmar Zika 18 (6.4) 26 (48.1) 18 (85.7) Si conocen el instructivo para toma y envío de muestras /Zika 5 (1.8) 20 (37.0) 16 (76.2) Se obtienen muestras biológicas para DEN, CHIKV, ZIKV 10 (3.6) 31 (56.4) 6 (28.6) 35 Proporción de datos completos en el formulario único de notificación individual de casos Variables enero – diciembre 2017 DEN N (%) CHIKV N (%) ZIKV N (%) Sospecha 1359 (100) 7 (100) 19 (100) Dengue 1271 (94.3) - - Dengue grave 88 (6.5) - - Centro notificador/domicilio (100) (100) (100) Signos/síntomas Abierto (100) Abierto (100) Abierto (100) Fechas/inicio de síntomas/notificación (100) (100) (100) Total mujeres 532 (39.1) 3 (42.9) 17 (89.5) Embarazada (mujeres 11-59 años) 317 (59.6) 3 (100) 17 (100) Ocupación 609 (44.8) 4 (57.1)* *14 (77.7) ¿Tomó muestra/confirmación? 1357 (99.8%) 7 (100) 19 (100) Si, tomó muestra 822 (60.6) 3 (42.9) 15 (79.0) Fecha /toma de muestra 825 (100.4)** 3 (100) 15 (100) Código muestra 643 (78.0) 3 (100) 15 (100) Resultado muestra 641 (99.7) 3 (100) 15 (100) Resultado pendiente 183 (13.5)*** 0.0 1 (6.7)*** Condición (vivo/muerto) (100) (100) (100) Muerto 28 (3.4) 0.0 0.0 *Incluye 1 “desconocida”; 3 “N/A” **Incluye 3 casos “Muestra” =“No”; *** No tienen código Fuente: Base de datos de vigilancia epidemiológica de arbovirosis República Dominicana, enero – diciembre 2017 36 Cobertura y oportunidad – Alerta temprana (Epi – 1) Alerta temprana (Epi – 1)* Características n % N=312 Cobertura Epi – 1 (%) 0 - 80 46 14.7 81 - 90 33 10.6 91 - 99 109 35.0 100 124 39.7 Oportunidad Epi – 1 (%) 0 - 80 85 27.2 81 - 90 50 16.0 91 - 99 131 42.0 100 46 14.7 • Cobertura: centros de salud de una región/provincia que reportaron por semana epidemiológica (SE) • Oportunidad : centros de salud que reportaron en el periodo establecido por SE 37 Conclusiones y recomendaciones 38 Conclusiones *La vigilancia epidemiológica de arbovirosis en RD es igual que para otros eventos *Vigilancia de zika – a partir del diagnóstico clínico - historia clínica (>87.0%) en centros de salud (vigilancia pasiva) *Registro de los casos - es limitado, baja utilidad en la verificación de signos y síntomas *Recolección de la información de los registros – semanalmente * La validez de la información puede ser cuestionable *Notificación en su mayoría agrupada, por síndrome, semanal, alerta temprana *En 1er. Nivel vigilancia por alerta temprana (61.0 - 80.0%) *Cobertura y oportunidad moderada 39 Conclusiones *Notificación individual de casos - solo en el segundo y tercer nivel, probable cuando enfermedad mas grave *Formulario de notificación inmediata es único para todos los eventos - llenado automático de signos y síntomas *Elaboración oportuna de guías de vigilancia, pero no disponibles en centros de salud (5.0 – 20.0%) *Año post- epidémico: el personal de salud y de vigilancia no conoce definiciones de caso *Probable alta rotación de personal y sobrecarga de trabajo 40 Para reflexión… *¿El personal sanitario está familiarizado con las definiciones de caso? *¿Conoce el personal sanitario los riesgos de transmisión a través de vectores? *¿otras vías de transmisión? *¿Están disponibles las guías de vigilancia actualizadas en los servicios de salud? *¿Se han priorizado las poblaciones sujetas a la vigilancia? *¿De que manera se retroalimenta al personal sanitario ante la amenaza de nuevos virus? 41 ¿Estamos preparados para el control de las enfermedades emergentes? 42 Agradeciemientos DIGEPI Dra. Raquel Pimentel Dra. Farah Peña Lic. Cecilia Then Dra. Shayra Perez Dra. Karen Ovalles Dra. Rannily Rojas Dra. Kirssy Romero Dra. Yosanly Cornelio Dra. Yenni Gil Sr. Juan Adón Sra. Claribel Rosario Sra. Viceska Robles Sra. Judy Fat Sra. Yarely Sánchez Sra. Mariamne Volquez Srta. Noelia Céspedes Srta. Yahaira Díaz Sra. Rosa Claribel Ing. Christian Paredes Ing. José Manuel Domínguez Ing. Melissa Mateo Sr. Mauricio Matos Sr. Pedro Lora Sr. Corporino Zatén Servicio Nacional de Salud Centros de salud Ministerio de Salud Pública DAS/DAS Epidemiólogos Directores Dependencias Nivel Central CENCET DGRAD DAPES LNSPDD/MSP ONG Aseguradoras se riesgos de salud Fuerza armada Policía Puertos y aeropuertos Dirección General de prisiones CDC Dra. Odile Ferroussier-Davis TEPHINET Dr. Juan de Mata Donado OPS/OMS/DOR Dr. Hans Salas IDSS/AEISS 43 44 Muchas gracias