Dispositivos implantables para el cierre de la orejuela auricular izquierda. Estudio de monitorización Implantable Devices for Left Atrial Appendage Closure. Monitoring study Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AETS) Instituto de Salud Carlos III (ISCIII) INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN INFORMES DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS SANITARIAS Dispositivos implantables para el cierre de la orejuela auricular izquierda. Estudio de monitorización Implantable Devices for Left Atrial Appendage Closure. Monitoring study Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AETS) Instituto de Salud Carlos III (ISCIII) INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN INFORMES DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS SANITARIAS Autores Jesús González Enríquez. Iñaki Imaz Iglesia. Enrique Alcalde Cabero. Matilde Palma Ruiz. Coordinación y gestión del proyecto Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (Instituto de Salud «Carlos III»). Convenio de colaboración/financiación Este documento ha sido realizado por la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del Instituto de Salud Carlos III en el marco de la financiación del Ministerio de Sanidad para el desarrollo de las actividades del Plan anual de Trabajo de la Red Española de Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias y Prestaciones del SNS, aprobado en el Pleno del Consejo Interterritorial del SNS de 15 de junio de 2022. El contenido del presente informe es responsabilidad exclusiva de la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del Instituto de Salud Carlos III sin que la colaboración de los revisores presuponga por su parte la completa acep- tación del mismo. Los revisores del documento no suscriben necesariamente todas y cada una de las conclusiones y recomendaciones finales, que son responsabilidad exclusiva de los autores. Para citar este informe González-Enríquez J., Imaz-Iglesia I., Palma M., Alcalde-Cabero E. Dispositivos implantables para el cierre de la orejuela auricular izquierda Estudio de monitorización. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AETS) - Instituto de Salud Carlos III, Ministerio de Ciencia e Innovación. Ministerio de Sanidad. Madrid. 2024. Informes de Evaluación de Tecnologías Sanitarias. Declaración de conflicto de interés Los autores declaran que no ha existido ningún tipo de conflicto de interés en la elaboración de este documento. Este documento puede ser reproducido total o parcialmente, por cualquier medio, siempre que se cite explícitamente su procedencia. Información editorial Edita: Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del Instituto de Salud Carlos III Fecha de edición: 2024 Contacto: aets-info@isciii.es Instituto de Salud Carlos III NIPO pdf: 156240086 NIPO epub: 156240070 Ministerio de Sanidad NIPO pdf: 133240045 NIPO epub: 13324003X Dispositivos implantables para el cierre de la orejuela auricular izquierda. Estudio de monitorización. Jesús González Enríquez. Iñaki Imaz Iglesia. Matilde Palma Ruiz. Enrique Alcalde Cabero. Ministerio de Sanidad. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del Instituto de Salud Carlos III. 2024. 1 archivo pdf;— (Informes, Estudios e Investigación) Palabras clave: Fibrilación auricular no valvular, Cierre de la orejuela auricular izquierda, Evaluación de Tecnologías Sanitarias, Estudios observacionales, Evidencias del mundo real. Keywords: Non-valvular atrial fibrillation, Left atrial appendage closure, Observational Studies, Real-world evidence. INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN 4 Índice ÍNDICE DE TABLAS ..............................................................................................6 ÍNDICE DE FIGURAS ............................................................................................8 SIGLAS Y ACRÓNIMOS .......................................................................................9 RESUMEN ...........................................................................................................11 SUMMARY ..........................................................................................................14 1. INTRODUCCIÓN ............................................................................................17 1.1. Condición clínica ....................................................................................17 1.2. Dispositivos implantables para el cierre de la orejuela auricular izquierda .................................................................................................18 1.3. Evidencia disponible sobre seguridad y eficacia/efectividad del cierre de la orejuela izquierda en pacientes con FANV...........................19 1.3.1. Estudios sobre el dispositivo WATCHMAN ..................................19 1.3.2. Estudios sobre el dispositivo AMPLATZER .................................23 1.3.3. Estudios sobre varios dispositivos ..............................................24 1.3.4. Estudios sobre cierre de la orejuela auricular izquierda vs. ACO 25 1.3.5. Estudios en desarrollo .................................................................26 1.3.6. Guías de práctica clínica y documentos de consenso ................27 2. OBJETIVO .......................................................................................................30 3. METODOLOGÍA..............................................................................................31 3.1. Diseño .....................................................................................................31 3.2. Centros participantes ..............................................................................31 3.3. Criterios de selección de pacientes ........................................................33 3.4. Variables y recogida de datos .................................................................34 3.5. Duración y tamaño del estudio ...............................................................35 3.6. Análisis ....................................................................................................35 4. RESULTADOS .................................................................................................37 4.1. Actividad registrada ................................................................................37 5 DISPOSITIVOS IMPLANTABLES PARA EL CIERRE DE LA OREJUELA AURICULAR IZQUIERDA 4.2. Características de los pacientes incluidos en el estudio ........................41 4.3. Resultados según la fase del estudio .....................................................45 4.3.1. Fase de intervención ....................................................................45 4.3.2. Primer seguimiento (45 días)........................................................47 4.3.3. Segundo seguimiento (6 meses) ..................................................49 4.3.4. Tercer seguimiento (12 meses) ....................................................51 4.3.5. Cuarto y último seguimiento (24 meses) ......................................53 4.4. Resultados globales de seguridad .........................................................55 4.4.1. Éxito inmediato de la implantación ..............................................55 4.4.2. Complicaciones perioperatorias ..................................................56 4.4.3. Trombos en el dispositivo ............................................................57 4.4.4. Fugas ...........................................................................................58 4.5. Análisis de la mortalidad .........................................................................59 4.5.1. Mortalidad general .......................................................................59 4.5.2. Mortalidad cardiovascular............................................................60 4.6. Evolución del tratamiento anti-trombótico durante el estudio................60 4.7. Resultados principales de efectividad. Eventos cardiovasculares .........65 5. DISCUSIÓN ....................................................................................................72 6. CONCLUSIONES ............................................................................................77 7. REFERENCIAS ...............................................................................................79 8. ANEXOS .........................................................................................................85 ANEXO 1. Protocolo del estudio de monitorización del uso de «dispositivos implantables endovasculares para el cierre de la orejuela auricular izquierda» ...................................................................85 Introducción ............................................................................................88 Objetivo del estudio de monitorización ................................................107 Metodología ..........................................................................................110 Anexos .................................................................................................128 ANEXO 2. Fallecimientos registrados en el EM ............................................143 INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN 6 Tabla 1. Ensayos controlados aleatorizados en desarrollo ..............................28 Tabla 2. Recomendaciones del cierre percutáneo de la orejuela auricular izquierda ............................................................................................30 Tabla 3. Centros participantes en el Estudio de Monitorización .....................33 Tabla 4. Número de casos intervenidos y con información disponible de alguno de los seguimientos programados ..................................................40 Tabla 5. Número de intervenciones y dispositivos implantados durante el periodo de reclutamiento en SIEM ...............................................................41 Tabla 6. Características basales de los pacientes intervenidos ......................43 Tabla 7. Puntuaciones de los pacientes intervenidos en las escalas de riesgo de sangrado y de ACV (n=670) .............................................................44 Tabla 8. Características basales de los pacientes según seguimiento registrado .........................................................................................................46 Tabla 9. Distribución de los pacientes por tipo de dispositivo implantado (n=670) ..........................................................................................47 Tabla 10. Distribución de los tratamientos al alta de los pacientes intervenidos (n=669) .........................................................................................47 Tabla 11. Distribución de pacientes intervenidos según las complicaciones registradas a los 45 días (n=578) ...........................................48 Tabla 12. Distribución de los pacientes intervenidos según el tratamiento antitrombótico recibido a los 45 días ...........................................49 Tabla 13. Distribución de pacientes intervenidos según las complicaciones registradas a los 6 meses ......................................................51 Tabla 14. Distribución de los pacientes intervenidos según el tratamiento antitrombótico recibido a los 6 meses..........................................52 Tabla 15. Distribución de pacientes intervenidos según las complicaciones registradas a los 12 meses ....................................................53 Tabla 16. Distribución de los pacientes intervenidos según el tratamiento antitrombótico recibido a los 12 meses........................................54 Tabla 17. Distribución de pacientes intervenidos según las complicaciones registradas a los 24 meses ....................................................55 Tabla 18. Distribución de los pacientes intervenidos según el tratamiento antitrombótico recibido a los 24 meses........................................56 Tabla 19. Resultados de la intervención y causas de fallo (n=670) .................57 Índice de tablas 7 DISPOSITIVOS IMPLANTABLES PARA EL CIERRE DE LA OREJUELA AURICULAR IZQUIERDA Tabla 20. Complicaciones perioperatorias registradas (n=670) ......................58 Tabla 21. Trombos en el dispositivo y fugas detectadas durante los seguimientos ....................................................................................................59 Tabla 22. Evolución de los tratamientos recibidos por los pacientes que han realizado los tres primeros seguimientos programados ....................62 Tabla 23. Evolución de los tratamientos recibidos por los pacientes que han realizado los cuatro seguimientos programados ...............................63 Tabla 24. Evolución de los tratamientos recibidos por los pacientes que han realizado todos los seguimientos programados (n=294) ...................64 Tabla 25. Distribución de grupo tratamiento según fase de EM .....................65 Tabla 26. Complicaciones registradas, según seguimiento completado, y número de complicaciones por paciente ......................................................67 Tabla 27. Eventos cardiovasculares registrados según fase del estudio ........69 Tabla 28. Tasa de incidencia por 100/personas-año de las complicaciones registradas a lo largo del EM .................................................71 INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN 8 Índice de figuras Figura 1. Diagrama de flujo de la información registrada de los pacientes a lo largo del EM ..............................................................................39 Figura 2. Distribución de los pacientes intervenidos según puntuaciones HAS-BLED y CHA2DS2-VASc ..................................................45 Figura 3. Evolución de presencia de trombos en el dispositivo y fugas detectadas durante los seguimientos ..............................................................60 Figura 4. Evolución de tratamientos durante el estudio ..................................66 Figura 5. Frecuencia de eventos cardiovasculares según fase del estudio ....70 Figura 6. Eventos esperados según la puntuación obtenida en las escalas vs. eventos observados ......................................................................72 9 DISPOSITIVOS IMPLANTABLES PARA EL CIERRE DE LA OREJUELA AURICULAR IZQUIERDA Siglas y acrónimos ACC American College of Cardiology ACO Anticoagulación oral ACOD Anticoagulación oral de acción directa ACP Amplatzer™ Cardiac Plug ACV Accidente cerebrovascular AETS Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias AHA American Heart Association AIT Accidente isquémico transitorio BARC Criterios Bleeding Academic Research Consortium CCAA Comunidades Autónomas CE Certificado de Conformidad Europea CHADS2 Score de riesgo cardiovascular CHA2DS2-VASc Score de riesgo cardiovascular CPAF Comisión de Prestaciones, Aseguramiento y Financiación ESC European Society of Cardiology EM Estudio de monitorización FA Fibrilación auricular FANV Fibrilación auricular no valvular FDA US Food and Drug Administration GDR Grupo Diagnóstico Relacionado HAS-BLED Score de riesgo hemorrágico HR Hazard Ratio HRS Heart Rhythm Society IC Intervalo de confianza INAHTA International Network of Agencies for Health Technology Assessment ISCIII Instituto de Salud Carlos III INR Relación Normalizada Internacional LAA Left Atrial Appendage (Orejuela Aurícula Izquierda) LAAC Left Atrial Appendage Closure (Cierre de la Orejuela de la Aurícula Izquierda) NACO Nuevos anticoagulantes orales INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN 10 OAI Orejuela auricular izquierda RR Riego relativo SGCSyFC Subdirección General de Cartera de Servicios del Sistema Nacional de Salud y Fondos de Compensación SIEM Sistema de Información de Estudios de Monitorización SNS Sistema Nacional de Salud TAS Tensión arterial sistólica TI Tasa de incidencia TRD Trombo relacionado con el dispositivo 11 DISPOSITIVOS IMPLANTABLES PARA EL CIERRE DE LA OREJUELA AURICULAR IZQUIERDA Resumen Introducción El EM «Dispositivos implantables para el cierre de la orejuela auricular izquierda» es un estudio observacional prospectivo multicéntrico sin grupo con- trol, de base hospitalaria y ámbito nacional. El objetivo del EM es valorar la efec- tividad y seguridad en condiciones habituales de uso de intervenciones para el cie- rre percutáneo de la orejuela auricular izquierda con dispositivos implantables. Metodología Los pacientes incluidos en el estudio tienen fibrilación auricular no valvu- lar con CHA2DS2-VASc igual o mayor de 2 y contraindicación o intolerancia a la terapia de anticoagulación. Para participar en el EM fueron designados 27 centros hospitalarios de 14 Comunidades Autónomas, de los que 23 centros han registrado intervencio- nes en SIEM. Se evalúan variables de seguridad (éxito de la implantación, eventos relacio- nados con el dispositivo o la intervención, y complicaciones perioperatorias) y de efectividad (mortalidad, comparación de eventos cardiovasculares observados y esperados según perfil de riesgo y otros eventos específicos) de los dispositivos en seguimientos a los 45 días, y a los 6, 12 y 24 meses de la intervención, de acuerdo con el protocolo consensuado para el desarrollo del EM. Resultados Los pacientes intervenidos entre el inicio del estudio (19-07-2017) y el final del periodo de inclusión de casos (18-07-2019) fueron 670 pacientes. Un 86,4% de los casos realizó el registro de primer seguimiento, un 77,0% del segundo segui- miento, un 65,1% del tercer seguimiento y un 50,3% del cuarto seguimiento. Un INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN 12 total de 294 pacientes disponen de información registrada de los cuatro seguimien- tos programados sin ninguna pérdida durante el EM y sin haber fallecido. Los pacientes incluidos en el EM tienen una edad media de 76,15 años, el 64% son hombres, con puntuación media HAS-BLED de 3,85 y CHA2DS2-VASc de 4,47. El dispositivo implantado fue Watchman, 249 (37,16%), Amplatzer Amulet Oclusor, 392 (58,51%), LAmbre, 24 (3,58%) Ultaseal, 4 (0,60%). Fase de intervención. La implantación percutánea endovascular del disposi- tivo se realizó por punción septal (97,3%) y ha requerido ingreso hospitalario con una media de 3,4 días. La implantación del dispositivo fue exitosa en el 98,96% de los casos; en el primer intento en el 84,5% de los casos, y tras varios intentos en el 14,48% de los casos. La intervención resultó fallida en el 1,04% de los casos. El 93% de los casos no registraron complicaciones perioperatorias durante la fase de intervención. Se registraron cinco fallecimientos, cinco casos de tapona- miento cardiaco, tres ACV isquémicos, siete casos de hemorragia, un embolismo cardíaco, cuatro derrames pericárdicos, dos edemas pulmonares y dos emboliza- ciones del dispositivo, una de las cuales causó fallo de la implantación y se aso- ció a fallecimiento. Trombos y fugas del dispositivo. Durante el seguimiento se registraron 26 trombos en el dispositivo, representando el 2,1% en el primer seguimiento, el 3,7% en el segundo, el 5,6% en el tercero. No se observaron trombos en el disposi- tivo durante el cuarto seguimiento. En el primer seguimiento se registraron 49 fugas medibles en el dispositivo (11,8%) y fueron disminuyendo a lo largo de los segui- mientos hasta un 4,35% en el último seguimiento. Evolución del tratamiento. El tratamiento antitrombótico recibido por los pacientes incluidos en el EM se ha modificado desde la intervención a lo largo del seguimiento. Al inicio del estudio los pacientes recibían ACOD (25,97%), hepa- rina (19,55%), acenocumarol (12,84%), Warfarina (1,49%), ácido acetilsalicílico (23,43%), clopidogrel (7,46%), sin tratamiento (20,75%). A los 12 meses de la intervención recibían ACOD (8,84%), heparina (0,70%), Acenocumarol (2,56%), ácido acetilsalicílico (53,95%), clopidogrel (13,72%), sin tratamiento (24,65%). A los 24 meses de la intervención recibían ACOD (7,58%), heparina (0,30%), ace- nocumarol (1,82%) ácido acetilsalicílico (51,21%), clopidogrel (11,21%), sin tra- tamiento (31,21%). 13 DISPOSITIVOS IMPLANTABLES PARA EL CIERRE DE LA OREJUELA AURICULAR IZQUIERDA Mortalidad en el EM. Durante el EM se han registrado 106 fallecimientos (15,8%), con media de edad de 78,5 años, de los que el 29,2% fueron por causas cardiovasculares. La tasa de mortalidad a los 2 años es de 13 por 100 personas-año. Se comunicaron 3 casos de fallecimiento asociado a la intervención: una embo- lización del dispositivo 72 horas después del implante y disección aórtica, una per- foración esofágica, sepsis y trombosis venosa profunda, y una endarteritis aórtica a los 43 días de la intervención, probable endocarditis y fracaso multiorgánico. Análisis global de efectividad. Prevención de eventos cardiovasculares. A los dos años de seguimiento la tasa de incidencia de ACV isquémico fue de 1,58 por 100 personas-año y la tasa de ACV hemorrágico de 0,73 por 100 personas-año. Las tasas de incidencia de hemorragia relevante y hemorragia severa fueron respectivamente 5,36 y 3,66 por 100 personas-año. La tasa sintética de incidencia de eventos isquémicos (ACV isquémico, embo- lismo sistémico y embolismo pulmonar) fue de 1,94 por 100 personas-año. La tasa sintética de incidencia de eventos hemorrágicos (ACV hemorrágico y hemorragia severa/grave) es de 4,39 por 100 personas-año. La tasa de eventos de ACV isquémico esperados en la población del EM, con una puntuación media de CHA2DS2-VASc de 4,47, era de 5,93 por 100 personas-año. La tasa de ACV isquémico de 1,58 por 100 personas-año observada en el EM repre- senta una disminución del riesgo de un 73,3% con respecto a la esperada. La tasa sintética de eventos hemorrágicos (ACV hemorrágico + hemorra- gia severa/grave) esperados en la población del EM con una puntuación media de HAS-BLED de 3,85, es de 8,43 por 100 personas-año. La tasa sintética de eventos hemorrágicos observada en el EM es de 4,39 por 100 personas-año, lo que repre- senta una disminución del riesgo de un 48% con respecto a la esperada. Conclusiones Los resultados permiten concluir que la intervención con dispositivos implan- tables de cierre de la orejuela izquierda en pacientes con fibrilación auricular no valvular con CHA2DS2-VASc igual o mayor de 2 y contraindicación, intolerancia o ineficacia de terapia de anticoagulación, puede realizarse en nuestro medio hos- pitalario con éxito y en condiciones de seguridad, permitiendo una reducción rele- vante del riesgo esperado de eventos isquémicos y hemorrágicos en estos pacientes. INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN 14 Summary Introduction The Monitoring Study “Implantable devices for closure of the left atrial append- age” is a national, multicentre, hospital-based, prospective, non-comparative obser- vational study. The objective is to assess the effectiveness and safety under routine condi- tions of use of interventions for percutaneous left atrial appendage closure through implantable devices. Methodology The methodology was agreed upon in a consensus protocol. The included patients were those with non-valvular atrial fibrillation, CHA2DS2-VASc equal to or greater than 2, and contraindication or intolerance to anticoagulation ther- apy. The designated centers were 27 from 14 Autonomous Communities, of which 23 centers registered interventions in SIEM. The evaluated outcomes were about safety (implantation success, events related to the device or intervention, and perioperative complications) and effectiveness (mortality, comparison of observed and expected cardiovascular events according to risk profile and other specific events), in follow-ups at 45 days, and at 6, 12 and 24 months after the intervention. Results A total of 670 patients were treated on between the beginning of the study (07-19-2017) and the end of the case inclusion period (07-18-2019). The 86.4% of the cases accomplished the first follow-up, 77.0% the second follow-up, 65.1% the third follow-up and 50.3% the fourth follow-up. A total of 294 patients accom- plished the four scheduled follow-ups without any loss during the study and with- out having died. 15 DISPOSITIVOS IMPLANTABLES PARA EL CIERRE DE LA OREJUELA AURICULAR IZQUIERDA Patients had a mean age of 76.15 years, 64% were men, with a mean HAS-BLED score of 3.85 and CHA2DS2-VASc of 4.47. Device implanted were Watchman, 249 (37.16%), Amplatzer Amulet Occluder, 392 (58.51%), LAmbre, 24 (3.58%) and Ultaseal, 4 (0.60%). Intervention phase. Percutaneous endovascular implantation of the device was performed by septal puncture (97.3%) and required hospital admission for an average of 3.4 days. Device implantation was successful in 98.96% of cases; on the first attempt in 84.5% of cases, and after several attempts in 14.48% of cases. The intervention was unsuccessful in 1.04% of cases. In 93% of cases, no perioperative complications were registered during the intervention phase. There were five deaths, five cardiac tamponade cases, three ischemic strokes, seven hemorrhages, one cardiac embolism, four pericardial effu- sions, two pulmonary edemas and two device embolizations, one of which caused implantation failure and was associated with death. Thrombus and device leaks. During follow-up, 26 device-related thrombus were registered, representing 2.1% in the first follow-up, 3.7% in the second, and 5.6% in the third. No device thrombus were observed during the fourth follow-up. In the first follow-up, 49 measurable leaks were registered in the device (11.8%) and they decreased throughout the follow-ups to 4.35% in the last follow-up. Evolution of the administered treatment. The antithrombotic treatment that patients received before the intervention was modified throughout the study. Before the intervention patients received DOACs (25.97%), heparin (19.55%), acenocoumarol (12.84%), warfarin (1.49%), acetylsalicylic acid (23.43%), clopi- dogrel ( 7.46%), without treatment (20.75%). At 12 months after the intervention, they received DOACs (8.84%), heparin (0.70%), acenocoumarol (2.56%), ace- tylsalicylic acid (53.95%), clopidogrel (13.72%), without treatment (24.65%). At 24 months after the intervention, they received DOACs (7.58%), heparin (0.30%), acenocoumarol (1.82%), acetylsalicylic acid (51.21%), clopidogrel (11.21%), with- out treatment (31.21%). Mortality. During the study, 106 deaths (15.8%) were registered, age mean 78.5 years, of which 29.2% were due to cardiovascular causes. The mortality rate at 2 years was 13 per 100 person-years. INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN 16 Three cases of death associated with the intervention were reported: an embo- lization of the device 72 hours after implantation with aortic dissection, an esoph- ageal perforation with sepsis and deep vein thrombosis, and an aortic endarteritis 43 days after the intervention with probable endocarditis and multi-organic failure. Global effectiveness analysis. Prevention of cardiovascular events. At two years of follow-up, the incidence rate of ischemic stroke was 1.58 per 100 person-years and the rate of hemorrhagic stroke was 0.73 per 100 person-years. Incidence rates of relevant bleeding and severe bleeding were 5.36 and 3.66 per 100 person-years, respectively. The synthetic incidence rate of ischemic events (ischemic stroke, systemic embolism plus pulmonary embolism) was 1.94 per 100 person-years. The synthetic incidence rate of bleeding events (hemorrhagic stroke plus severe/severe bleeding) was 4.39 per 100 person-years. The rate of expected ischemic stroke events in the study population, with a mean CHA2DS2-VASC score of 4.47, was 5.93 per 100 person-years. The ischemic stroke rate of 1.58 per 100 person-years observed in the study represents a 73.3% of risk reduction compared with that expected. The expected synthetic rate of bleeding events in the MS population with a mean HAS-BLED score of 3.85 is 8.43 per 100 person-years. The observed syn- thetic rate of bleeding events was 4.39 per 100 person-years, which represents a 48% reduction of risk reduction compared with that expected. Conclusions The results allow us to conclude that the percutaneous left atrial appendage closure in patients with non-valvular atrial fibrillation, CHA2DS2-VASc equal to or greater than 2 and contraindication, intolerance or ineffectiveness of anticoag- ulation therapy, can be performed in the Spanish Health System successfully and in safe conditions, allowing a relevant reduction in the expected risk of ischemic and hemorrhagic events. 17 DISPOSITIVOS IMPLANTABLES PARA EL CIERRE DE LA OREJUELA AURICULAR IZQUIERDA 1. Introducción En este documento se presenta el informe final del estudio de monitorización (EM) de los «Dispositivos de cierre (oclusor) de la orejuela auricular izquierda», iniciado el 19 de julio de 2017, y que ha contado con la participación de 27 cen- tros hospitalarios propuestos para su designación por las respectivas Comunidades Autónomas (CCAA) y ratificados por la Subdirección General de Cartera de Servicios del Sistema Nacional de Salud y Fondos de Compensación (SGCSyFC) del Ministerio de Sanidad. La Comisión de Prestaciones, Aseguramiento y Financiación (CPAF) del Ministerio de Sanidad propuso el inicio de este EM, considerando necesaria la generación de información adicional sobre la seguridad y efectividad de esta tec- nología con objeto de ratificar su inclusión, modificar sus condiciones de uso o proceder a su exclusión de la Cartera Común de Servicios del Sistema Nacional de Salud (SNS). Mediante Resolución de 3 de septiembre de 2015, de la entonces Dirección General de Cartera Básica de Servicios del SNS y Farmacia, por la que se establecen los requisitos específicos de los estudios de monitorización inclui- dos en el anexo II de la Orden SSI/1356/2015, de 2 de julio, por la que se modifi- can los anexos II, III y VI del Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del SNS y el procedimiento para su actualización, y se regulan los estudios de monitorización de técnicas, tecnolo- gías y procedimientos se hizo público el sometimiento de varios implantes quirúr- gicos a estudio de monitorización entre los que se recogían los «Dispositivos de cierre (oclusor) de la orejuela auricular izquierda». El Ministerio de Sanidad puso en marcha este EM con la asignación de la coor- dinación a la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del ISCIII (AETS), previa elaboración y consenso del protocolo de estudio y diseño del formulario de recogida de datos a través de la aplicación del Sistema de Información de Estudios de Monitorización (SIEM). 1.1. Condición clínica Dentro de las complicaciones más importantes de la fibrilación auricular no val- vular (FANV) se encuentra el accidente cerebrovascular embólico, siendo la terapia anticoagulante oral (ACO) la principal herramienta para su prevención. Cerca del 20% de los pacientes con fibrilación auricular (FA) presentan condiciones clínicas INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN 18 que contraindican el tratamiento con ACO. Además, un 20% de los pacientes tra- tados con anticoagulantes suspenden el tratamiento en los próximos dos años y, en total, y por distintas causas, entre un 30 a un 50% de los pacientes candidatos a anticoagulantes orales finalmente se encuentran sin este tratamiento. La interven- ción con dispositivos percutáneos implantables utilizados para la oclusión de la ore- juela auricular izquierda ha permitido un nuevo abordaje de la orejuela izquierda, a través de la vena femoral y posterior punción del septo intrauricular (abordaje transeptal), y sitúa a esta intervención como una alternativa a la terapia ACO para pacientes con FANV menos invasiva que otras intervenciones de exclusión quirúr- gica o sutura de la orejuela en cirugía abierta. 1.2. Dispositivos implantables para el cierre de la orejuela auricular izquierda Los dispositivos percutáneos implantables incluidos en el EM para la oclusión de la orejuela auricular izquierda que cuentan con la autorización en las indicacio- nes establecidas en el protocolo del estudio y están comercializados en España son: Watchman™ (Boston Scientific); Amplatzer™ Amulet™ Oclusor (AGA, St Jude Medical); Lambre™ Left Atrial Appendage (LAA) Closure Systems (que pasó de Evomed a SMT Iberia); Dispositivo de oclusión de LAA Ultraseal (que cambió de Mercé V Electromedicina a World Medica). El dispositivo Watchman™ obtuvo el marcado CE (Certificado de Conformidad Europea) en 2005 para prevenir la embolización de trombos procedentes de la ore- juela auricular izquierda y reducir el riesgo de episodios hemorrágicos potencial- mente mortales en pacientes con FANV candidatos a recibir tratamiento con ACO. Posteriormente, en 2012 obtuvo una ampliación de la indicación en Europa tras la publicación de los resultados del registro ASAP para incluir en la indicación tam- bién a pacientes con contraindicación a los ACO. En marzo de 2015 recibió la apro- bación de la Food and Drug Administration (FDA). Los dispositivos Amplatzer™ Cardiac Plug y Amplatzer Amulet™ Oclusor están destinados a prevenir la embolización de trombos de la orejuela auricular izquierda en pacientes que presentan FANV. Marcado CE-0086, obtenido en 2013. El dispositivo de oclusión de LAA Ultraseal y el Lambre™ LAA Closure Systems son también dispositivos diseñados para prevenir la embolización y trom- bos en la orejuela auricular izquierda en pacientes que padecen una FANV con contraindicaciones a tratamientos anticoagulantes por riesgo elevado de ictus. 19 DISPOSITIVOS IMPLANTABLES PARA EL CIERRE DE LA OREJUELA AURICULAR IZQUIERDA Lambre con marcado CE 0086 obtenido en junio de 2016. Ultraseal con marcado CE 0088 obtenido en febrero de 2016. El dispositivo de cierre de la orejuela auricular izquierda se recoge dentro del Anexo VI relativo a la cartera común de servicios de prestación ortoprotésica del Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actua- lización, en los siguientes términos: CA 1 4 4 Dispositivo de cierre (oclusor) de la orejuela auricular izquierda, para pacientes con fibrilación auricular, con presencia de otros factores de riesgo de accidente cerebrovascular añadidos y contraindicación o intole- rancia a la terapia de anticoagulación oral o para pacientes que van a ser sometidos a una intervención percutánea de la válvula mitral y además pre- sentan fibrilación auricular, alto riesgo de accidente cerebrovascular y con- traindicación o intolerancia a la terapia de anticoagulación oral, sometido a estudio de monitorización. 1.3. Evidencia disponible sobre seguridad y eficacia/efectividad del cierre de la orejuela izquierda en pacientes con FANV 1.3.1. Estudios sobre el dispositivo WATCHMAN En 2014 se llevaron a cabo dos ensayos clínicos prospectivos y aleatoriza- dos que evaluaron la seguridad y la eficacia del cierre auricular de la orejuela con el dispositivo Watchman: PROTEC AF (Watchman Left Atrial Appendage System for Embolic Protection in Patients With Atrial Fibrillation) y PREVAIL (Evaluation of the Watchman LAA Closure Device in Patients With Atrial Fibrillation Versus Long-Term Warfarin Therapy). En ambos ensayos se compara un grupo en el que se realiza el cierre auricular percutáneo más warfarina con un grupo que recibe warfarina durante el tiempo de estudio. En ambos se seleccionaron pacientes con FANV y sin contraindicación para la ACO y se midió como indicador de resul- tado principal la combinación de eventos cardiovasculares: accidente cerebrovas- cular (ACV) isquémico y hemorrágico, embolismo sistémico, muerte por enferme- dad cerebro-vascular y muerte inexplicada. La principal diferencia en cuanto a los criterios de inclusión fue que en el estudio PROTECT-AF se incluyó a pacientes INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN 20 con una puntuación CHADS2≥1 y en el estudio PREVIAL con una puntuación CHADS2≥2. En ambos ensayos, los pacientes fueron asignados al azar 2:1 some- tido al dispositivo Watchman o warfarina. Los pacientes del grupo dispositivo usa- ron aspirina (81 mg) y warfarina durante 45 días, luego terapia antiplaquetaria dual (DAPT) con clopidogrel 75 mg hasta los 6 meses, después terapia indefinida con aspirina (325 mg). Respecto a los resultados de PROTECT AF (N=707, en grupo intervención 463 pacientes y en grupo control 244 pacientes), la implantación del dispositivo no fue inferior al tratamiento a largo plazo con warfarina en la reducción de la morta- lidad cardiovascular, ACV y embolia sistémica en la FANV. Sin embargo, los ries- gos de seguridad periprocedimiento (derrame pericárdico, ACV relacionado con el procedimiento, embolia gaseosa y embolización del dispositivo) se asociaron con la intervención (1). El ensayo PREVAIL (N=407, en grupo intervención 269 pacientes y en grupo control 138 pacientes) se llevó a cabo para abordar las limitaciones del estudio PROTECT AF y la seguridad del dispositivo Watchman. Este ensayo ordenó que se incluyera al menos el 25% de los nuevos operadores para evaluar aún más el efecto del desempeño procesal. Se logró la no inferioridad para un criterio de valoración coprimario de ictus isquémico posprocedimiento, pero no se logró la no inferiori- dad para el primer criterio de valoración coprimario compuesto de ictus, embolia sistémica y mortalidad cardiovascular (los mismos criterios de valoración prima- rios que PROTECT AF). La tasa de ACV isquémico fue baja en el grupo de war- farina (0,73%) (2). El ensayo PROTECT AF tuvo una mediana de seguimiento de aproximada- mente 4 años; sin embargo, el ensayo PREVAIL tuvo un período de seguimiento bastante corto con una mediana de diez meses. Los resultados de ambos ensayos (PROTEC AF y PREVAIL), una vez com- pletado el seguimiento máximo a cinco años, se combinaron en un metanálisis (3). En conjunto se incluyeron 1.114 pacientes, un total de 4.343 paciente-años. El resultado combinado de eventos cardiovasculares fue similar en los dos grupos (Watchman vs warfarina) (hazard ratio HR: 0,820; p=0,27), así como el resultado combinado de todos los accidentes cerebro vasculares y embolismo sistémico (HR: 0,961; p=0,87). La tasa de ACV isquémico más embolismo sistémico fue mayor con el dispositivo que con warfarina, pero esta diferencia no es estadísticamente significativa (HR: 1,71; p=0,080). Se observan diferencias favorables al tratamiento con el dispositivo en las tasas de ACV hemorrágico (HR: 0,20; p=0,0022), ACV incapacitante o fatal (HR: 0,45; p=0,03), muerte cardiovascular o inexplicada (HR: 0,59; p=0,027), hemorragia post-intervención (HR: 0,48; p=0,003) e incluso muerte 21 DISPOSITIVOS IMPLANTABLES PARA EL CIERRE DE LA OREJUELA AURICULAR IZQUIERDA por todas las causas (HR: 0,73; p=0,035). El estudio concluye que la intervención con el dispositivo Watchman constituye una alternativa de prevención de ACV en pacientes con FANV comparable al uso de warfarina, con una reducción adicional de la hemorragia grave, especialmente el ACV hemorrágico, y de la mortalidad. Los dos ensayos (PROTEC AF y PREVAIL) presentaban las siguientes limita- ciones: el número pequeño de pacientes con contraindicación absoluta para la ACO, además, el grupo de control no incluyó a los pacientes que tomaban anticoagula- ción oral de acción directa (ACOD), lo que representa el estándar de atención de acuerdo con las últimas directrices de la European Society of Cardiology (ESC). La FDA propuso los registros de acceso continuo CAP (Continued Access to PROTECT-AF) y CAP2 (Continued Access to PREVAIL) que fueron diseñados para obtener más datos de seguridad y eficacia a largo plazo sobre el dispositivo Watchman. Los datos de ambos registros han dado continuidad a sus respectivos ECAs, PROTECT-AF y PREVAIL, con los mismos criterios de inclusión y exclusión y protocolo. El registro CAP incluyó a 566 pacientes con un seguimiento promedio de 50,1 meses (2.293 pacientes-año). El registro CAP2 incluyó a 578 pacientes con un seguimiento promedio de 50,3 meses (2.227 pacientes-año); sus pacientes eran signi- ficativamente de mayor edad y tenían puntuaciones CHA2DS2-VASc (4,51 vs. 3,88; p <0,001) más altas que los registrados en CAP. La tasa de éxito del procedimiento fue similar en ambos registros (94%). El resultado principal combinado fue: en CAP una tasa de 3,05 por 100 años-paciente y en CAP2 4,80 por 100 años-paciente. Los eventos que contribuyeron a esta valoración fueron: muerte cardiovascular / inexplicable (1,69 por 100 años-paciente en CAP y 2,92 por 100 años-paciente en CAP2). El ACV hemorrágico fue significativamente menor que el ACV isqué- mico (0,17 por 100 pacientes-año en CAP y 0,09 por 100 pacientes-año en CAP2). La tasa de ACV total fue significativamente menor de lo previsto por la puntua- ción CHA2DS2-VASc (reducción del 78% en CAP y del 69% en CAP2). Durante el seguimiento de un año, la capacidad de suspender la anticoagulación de forma segura fue aproximadamente del 95%. La mortalidad (por todas las causas) ocu- rrió en el 20,8% de los pacientes (4). El registro más amplio del mundo real llevado a cabo sobre el cierre de la ore- juela auricular izquierda es el estudio EWOLUTION (prospectivo multicéntrico), realizado entre octubre de 2013 y mayo de 2015, en el que participan un total de 1020 pacientes con FA con o sin contraindicación a la ACO, tratados en 47 centros de 13 países (EE.UU. y Europa). Los pacientes de este registro a diferencia de los incluidos en los ECA previos (PROTECT-AF y REVAIL) presentaban un mayor riesgo en las escalas CHA2DS2-VASc y HAS-BLED. Los resultados del estudio mostraron que, en el momento del alta hospitalaria, después del implante del dispo- sitivo, los pacientes usaban warfarina (16%), ACOD (11%), terapia antiplaquetaria INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN 22 doble (60%), terapia antiplaquetaria única (7%) o sin anticoagulación (6%). Después de un seguimiento de 2 años, en el grupo de pacientes (85%) que interrumpieron su terapia antiplaquetaria dual y anticoagulante oral directo, como era de esperar, la tasa de hemorragia mayor fue un 46% menor en comparación con los contro- les históricos. En particular, el 72 % de los pacientes no eran elegibles para ACO y cambiaron directamente después del procedimiento a terapia antiplaquetaria dual o sin tratamiento. A los 6 y 48 meses, el 66 % y el 84 % estaban en terapia antipla- quetaria única o sin tratamiento, respectivamente. Durante el seguimiento del estudio EWOLUTION, murieron 161 pacientes (16,4%). Se observaron 22 derrames cerebrales (tasa actual de 1,3/100 años-paciente; reducción de un 83% en comparación con datos históricos) y 47 eventos impor- tantes de sangrado no procedimental (tasa actual de 2,7/100 años-paciente; reduc- ción de un 46% en comparación con datos históricos). Respecto a los subgrupos de pacientes de mayor riesgo, las tasas de ACV y de sangrado fueron consistente- mente más bajas que los datos históricos en las personas con ACV previo isqué- mico (-76% y -41%, respectivamente) o hemorrágico (-81% y 67%, respectiva- mente) y sangrado previo (-85% y -30%, respectivamente). Se consideraron las tasas de sangrado más bajas en pacientes con interrupción temprana de la terapia antiplaquetaria dual. Los pacientes con interrupción temprana de la terapia anti- trombótica mostraron tasas de sangrado más bajas, mientras que fueron más altas en aquellos pacientes con sangrado previo. Se observó trombo relacionado con el dispositivo (TRD) en 34 pacientes (4,1%) y no se relacionó con el tratamiento far- macológico durante el seguimiento (5). El TRD se detectó con mayor frecuencia en los 3 primeros meses después de la intervención independientemente del régi- men posterior al procedimiento. No se asoció con un mayor riesgo de ACV o embo- lismo sistémico. La FA no paroxística fue el único factor independiente asociado con el TRD. El tratamiento médico del TRD resultó en la resolución de los trom- bos para la mayoría de los casos (6). A partir de los datos del National Cardiovascular Data Registry (NCDR) LAAO Registry, el mayor registro de pacientes sometidos al procedimiento de cierre auri- cular de la orejuela, un estudio presenta las tasas de eventos adversos intrahospitala- rios en pacientes sometidos al procedimiento Watchman en los EE.UU. durante los tres primeros años (2016-2018) (7). Se incluyeron un total de 38.158 procedimien- tos realizados por 1.318 médicos en 495 hospitales. La edad media de los pacien- tes fue 76,1±8,1 años, las puntuaciones medias CHA2DS2-VASc y HAS-BLED fueron 4,6±1,5 y 3,0±1,1, respectivamente. En el 98,1% se implantó el dispositivo con una fuga <5 mm. Se produjeron eventos adversos mayores intrahospitalarios en el 2,16% de los pacientes; las complicaciones más frecuentes fueron derrame pericárdico que requirió intervención (1,39%) y hemorragia mayor (1,25%); la mortalidad fue 0,19%. A pesar de que los pacientes eran en general de mayor edad 23 DISPOSITIVOS IMPLANTABLES PARA EL CIERRE DE LA OREJUELA AURICULAR IZQUIERDA y tenían más comorbilidades que los incluidos en los ensayos clínicos aleatoriza- dos, las tasas de eventos adversos en el hospital fueron más bajas que las informa- das en dichos ensayos. Dos trabajos se han realizado en la región de Asia-Pacifico: el estudio SALUTE, un ensayo clínico prospectivo multicéntrico y de un solo brazo, que incluye a 42 pacientes en Japón e informa de los resultados de seguimiento de dos años de la intervención del cierre de la orejuela (8); y el registro prospectivo WASP (The Asia-Pacific Registry on WATCHMAN) de 201 pacientes en 9 centros del Sudeste asiático y Australia (9). Ambos con una tasa de éxito de implantación del disposi- tivo Watchman del 100% y 98.5%, respectivamente. La nueva generación del dispositivo de cierre de orejuela WATCHMAN FLX se ha estudiado en el ensayo clínico PINNACLE FLX US. Este estudio prospec- tivo, no aleatorizado, multicéntrico de la FDA, incluyó 400 pacientes (edad media: 73,8±8,6 años, puntuación CHA 2 DS 2 –VASc: 4,2±1,5). Los resultados con este nuevo dispositivo se asociaron con una baja incidencia de eventos adversos y una alta incidencia de cierre anatómico. La incidencia de complicaciones graves rela- cionadas con el dispositivo fue sólo del 0,5% y la tasa de éxito de implantación del dispositivo fue del 98,8% (10). 1.3.2. Estudios sobre el dispositivo AMPLATZER La eficacia y seguridad del dispositivo Amplatzer™ de primera generación, el Amplatzer™ Cardiac Plug™ (ACP), se evaluó en un registro retrospectivo (The ACP Registry Study Group) de 1.047 pacientes, llevado a cabo en 22 centros euro- peos y canadienses, entre 2008 y 2013. La mayoría de los pacientes tenían contra- indicación para los ACO y estaban manejados con terapia antiplaquetaria (APT). Se informó un éxito de implantación del dispositivo del 97,3% con unas complica- ciones periprocedimiento del 5%. Tras un seguimiento medio de 12 meses, la tasa anual de ACV o accidente isquémico transitorio (AIT) fue del 2,3 % frente a una tasa estimada del 5,6 % basada en las puntuaciones CHA2DS2VASc, una reduc- ción del riesgo del 59% (11). El dispositivo Amplatzer Amulet™ es un oclusor de segunda generación, desa- rrollado para agilizar la implantación y reducir la tasa de embolización del dispo- sitivo, trombos relacionados con el dispositivo y fugas alrededor del dispositivo. El Amulet Observational Study es un registro prospectivo multicéntrico (61 cen- tros de Europa, Australia, Israel, Chile y Hong Kong) que inscribió, entre junio de 2015 y septiembre de 2016, a 1.088 pacientes con FANV (75±8,5 años, 64,5% INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN 24 hombres, puntuaciones CHA2DS2-VASc y HAS-BLED: 4,2±1,6 y 3,3±1,1 res- pectivamente). La mayoría de los pacientes (82,8%) tenía una contraindicación para el tratamiento ACO a largo plazo y el 72,4% habían tenido una hemorragia grave previa. Se consiguió una implantación exitosa del dispositivo Amplatzer en el 99% de los casos (12). Los eventos adversos mayores (≤7 días después del procedimiento) ocurrieron en el 4,0%, incluida la muerte (0,3%), ACV (0,4%), evento vascular mayor (1,3%) y embolización del dispositivo (0,2%). El 80,2% de los pacientes fueron dados de alta sólo con tratamiento antiplaquetario. La muerte cardiovascular o ACV isqué- mico se produjo en el 8,7% de los pacientes a los 2 años. La tasa de ACV isqué- mico fue 2,2%/año. Las tasas de sangrado mayor fueron 10,1%/año (año 1) y 4,0%/ año (año 2). El seguimiento de los pacientes durante 2 años permitió conocer los beneficios a más largo plazo (13). Un análisis detallado de este registro compara los resultados considerando tres grupos de edad (<70 años, 70-79 años y ≥80años) (14), a pesar del mayor riesgo de ACV isquémico con el aumento de la edad en los pacientes con FA, el cierre de la orejuela auricular izquierda redujo el riesgo de ACV isquémico en comparación con las tasas esperadas en todos los grupos de edad sin diferencias en los efectos adversos serios durante el procedimiento. Varios registros multicéntricos del mundo real proporcionan resultados simi- lares de eficacia y seguridad del cierre de la orejuela con los dispositivos ACP y Amulet: Registro Ibérico (N=167 pacientes) (15) y Registro italiano (N=613 pacien- tes) (16). Un análisis retrospectivo de tres registros de Amplatzer (Berna, Coburgo y Zúrich) (N=563 pacientes) mostró que a largo plazo la intervención proporciona una eficacia y seguridad similares entre los dispositivos Amplatzer de primera y los de segunda generación (17). 1.3.3. Estudios sobre varios dispositivos Varios registros multicéntricos del mundo real proporcionan resultados de efi- cacia y seguridad del cierre de la orejuela con los dispositivos Watchman, Amplatzer Cardiac Plug y Amplatzer Amulet: Registro Ibérico II (18) y Registro LAARGE en Alemania (19, 20). En algunos estudios se realiza una comparación de los resulta- dos entre dispositivos: Watchman vs Amplatzer (21-24) y LAmbre vs Amplatzer (25). En general, muestran resultados similares entre los dispositivos. 25 DISPOSITIVOS IMPLANTABLES PARA EL CIERRE DE LA OREJUELA AURICULAR IZQUIERDA 1.3.4. Estudios sobre cierre de la orejuela auricular izquierda vs. ACO Aunque la recomendación de las guías actuales son los ACOD, la terapia de primera línea para la FANV solía ser la warfarina. No existen suficientes estudios que comparen el cierre auricular de la orejuela izquierda con los ACOD. El pri- mer estudio aleatorizado que compara el cierre auricular frente a nuevos ACOD en pacientes con FANV es el estudio PRAGUE-17 que se realizó en 10 centros de la República Checa, 402 pacientes considerados de alto riesgo fueron asignados en una proporción 1:1 al grupo intervención y al grupo ACOD. En el primer grupo 187 pacientes se sometieron finalmente al cierre de la orejuela y se implantaron diversos dispositivos: Amulet (61,3%), Watchman (35,95%) y Watchman-FLX (2,8%). La intervención tuvo éxito en el 96,8% de los pacientes. En el grupo ACOD, el apixaban fue el ACOD más utilizado (95,5%). En los pacientes con alto riesgo de ACV y mayor riesgo de hemorragia, el procedimiento de cierre no fue inferior a los ACOD en la prevención de eventos neurológicos, cardiovasculares y hemo- rrágicos importantes relacionados con la FA. Las principales complicaciones rela- cionadas con el implante del dispositivo se produjeron en un 4,5%. Según los auto- res, continúan existiendo problemas de seguridad con la intervención de cierre de la orejuela, que requieren mejoras adicionales tanto en la técnica del operador como en la tecnología de dispositivo (26). Un trabajo compara dos grupos, uno, los pacientes inscritos en el Amulet Observational Study con cierre satisfactorio con el dispositivo (n=1.078), y otro, una cohorte de control de pacientes tratados con ACOD (n=1.184), identificados en los registros nacionales de pacientes daneses diagnosticados de FANV (2013-2015). En los pacientes con FA de alto riesgo, el cierre auricular en comparación con los ACOD puede tener una eficacia similar en la prevención del ACV, pero un riesgo menor de hemorragia grave y de mortalidad (27). Otro estudio evalúa la eficacia y seguridad de los nuevos anticoagulantes orales (NACO), alternativa a los anta- gonistas de la vitamina K frente a la indicación de cierre de la orejuela izquierda en pacientes con FANV y alto riesgo de sangrado (HAS-BLED ≥3). Se incluye- ron todos los pacientes consecutivos que se sometieron al cierre con éxito (n=193) y los tratados con NACO (dabigatrán, apixaban o rivaroxaban) (n=189). Ambas alternativas mostraron resultados similares en términos de eventos tromboembó- licos y hemorrágicos mayores hasta dos años de seguimiento en los pacientes con FANV y alto riesgo de sangrado (28). Un meta-análisis que incluye tres ECAs: PROTECT AF (N=707), PREVAIL (N=407) y PRAGUE-17 (N=402), evalúa la seguridad y eficacia del cierre percutá- neo versus ACO (warfarina o NOAC) en la prevención de eventos cardiovasculares INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN 26 y neurológicos. Se incluyen 1516 pacientes aleatorizados (cierre de la orejuela auricular izquierda = 933, ACO = 583), la edad media fue de 73,3 ± 7,7 años, la puntuación CHA 2 DS 2-VASc fue 4,1 ± 1,4, y el 41 % tenía FA paroxística. En el grupo ACO, el 65% recibió warfarina y el 35% NOAC. El régimen antitrombótico post-procedimiento en PROTECT-AF y PREVAIL fue warfarina durante 45 días, luego clopidogrel diario y aspirina hasta los 6 meses, seguido de aspirina indefi- nidamente. En PRAGUE-17, después del cierre, se usó aspirina más clopidogrel durante 3 meses seguido de aspirina en el 81,8 % de los pacientes, el 18,2 % restante de los pacientes recibió apixabán durante 6 semanas a 3 meses seguido de aspirina. El dispositivo se implantó con éxito en el 93,3 % de los pacientes (841 de 901); el resto continuó con ACO. Las complicaciones relacionadas con el procedimiento ocurrieron en el 6,8% (64 de 933). Después de un seguimiento medio de 38,7 ± 17,2 meses, no hubo diferencias significativas en los accidentes cerebrovasculares entre ambos grupos. ACO se asoció con más ACV hemorrágicos (RR: 0,22; IC del 95 %: de 0,08 a 0,58; p = 0,002), muerte cardiovascular (RR: 0,65; IC del 95 %: de 0,44 a 0,95; p = 0,03) y muerte por todas las causas (RR: 0,78; IC 95%: 0,62 a 0,99; p = 0,04). El sangrado mayor no relacionado con el procedimiento favoreció al cierre oclusor (RR: 0,53; IC del 95 %: 0,38 a 0,74; p = 0,0002). No se observa- ron diferencias entre ambos grupos en el ACV isquémico (RR, 1,48; P = 0,13) o sangrado mayor general (29). 1.3.5. Estudios en desarrollo En la actualidad se encuentran en desarrollo estudios dirigidos a proporcio- nar información sobre la seguridad y efectividad de los dispositivos de cierre de la orejuela izquierda (Tabla 1). Estos estudios presentan objetivos diferentes: com- paración de la implantación de los dispositivos de cierre percutáneo frente a ACO o NACO y evaluación de terapias farmacológicas después del cierre percutáneo. 27 DISPOSITIVOS IMPLANTABLES PARA EL CIERRE DE LA OREJUELA AURICULAR IZQUIERDA Tabla 1. Ensayos controlados aleatorizados en desarrollo Estudio ClinicalTrials.gov Identifier N Estrategias antitrombóticas post-procedimiento Control Pacientes elegibles para ACO OPTION trial: WATCHMAN FLX vs ACO después de la ablación FA NCT03795298 1.600 ACOD o warfarina y aspirina durante 3 meses después de LAAC ACO CHAMPION-AF trial: WATCHMAN FLX vs ACOD NCT04394546 3.000 ACOD y aspirina o DAPT durante 3 meses después de LAAC ACOD CATALYST trial: Amulet vs DOAC NCT04226547 2.650 DAPT durante 3 meses después de LAAC ACOD Pacientes contraindicados para ACO ASAP-TOO trial: WATCHMAN vs control NCT02928497 888a DAPT durante 3 meses después de LAAC Aspirina o no terapia STROKE-CLOSE trial: Amulet vs control NCT02830152 750 Aspirina ± clopidogrel durante 45 días después de LAAC ACO, antiplaquetario o ninguno CLOSURE-AF trial: LAAC vs OAC NCT03463317 1.512 DAPT después de LAAC ACOD o warfarina ACO: anticoagulación oral; DAPT: terapia antiplaquetaria dual; ACOD: anticoagulación oral directa; LAAC: cierre de la orejuela auricular izquierda; a: Estudio interrumpido tempranamente (~500 pacientes inscritos). Nota: Adaptado de Jacqueline Saw, 2023 (30). 1.3.6. Guías de práctica clínica y documentos de consenso En el año 2019 se publicó una actualización de la guía de la AHA/ACC/HRS (American Heart Association/American College of Cardiology/Heart Rhythm Society) de 2014 sobre el manejo del paciente con FA, en la que se propone la siguiente recomendación: «Se puede considerar el cierre percutáneo de la orejuela izquierda en pacientes con FA con mayor riego de ACV y contraindicaciones para la anticoagulación a largo plazo». La clase de recomendación es débil (IIb) y el nivel de evidencia es B-NR (non radomized) (31). INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN 28 El documento de consenso de expertos de la European Heart Rhythm Association (EHRA) / European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI) (32), que realiza una extensa revisión, recoge las posibles indicaciones para la implantación del dispositivo de cierre de la orejuela auricular izquierda y propone un espectro amplio de pacientes en los que se podría considerar la implan- tación del dispositivo: • Pacientes con FANV que son elegibles para ACO crónica a largo plazo. • Pacientes con contraindicación para ACO. • Pacientes con riesgo hemorrágico elevado bajo ACO crónico. • Pacientes que no cumplen adecuadamente con el tratamiento anticoagu- lante (no quieren o no pueden tomar ACO). • Algunos subgrupos específicos, entre ellos ACO no eficiente (ACO en ACV). La tercera edición de la guía de la ESC publicada en 2021 incorpora nuevos hallazgos y evidencias sobre el manejo de la FA y presenta aspectos novedosos en cuanto a la definición, diagnóstico y cribado, así como el tratamiento integral de la FA. En la guía se recomiendan anticoagulantes como tratamiento de primera línea para la prevención del ictus y EE en hombres con una puntuación CHA2DS2-VASc ≥2 y en mujeres con una puntuación ≥3 (clase de recomendación I, nivel de eviden- cia A). Por otro lado, la terapia anticoagulante debe considerarse como una indica- ción de clase IIaB en hombres con una puntuación de 1 y en mujeres con una pun- tuación de 2. En pacientes elegibles para ACO, los ACOD representan la terapia de primera elección; por el contrario, los AVK se utilizan en pacientes con válvulas cardíacas mecánicas o con estenosis mitral de moderada a grave (33). La guía otorga una recomendación de clase IIb (recomendación débil) y un nivel de evidencia B al cierre percutáneo de la orejuela auricular izquierda para la prevención de ictus en los pacientes con FA y contraindicaciones para tratamiento anticoagulante a largo plazo (por ejemplo, pacientes con hemorragia intracraneal sin causa reversible). Además, se resalta la ausencia de un régimen antitrombótico claramente estudiado para estos pacientes. En la Tabla 2 se proporciona una breve descripción de las recomendacio- nes del cierre de la orejuela auricular izquierda de las sociedades científicas. En general, establecen recomendaciones débiles para el uso de este dispositivo en los pacientes con FA. 29 DISPOSITIVOS IMPLANTABLES PARA EL CIERRE DE LA OREJUELA AURICULAR IZQUIERDA Tabla 2. Recomendaciones del cierre percutáneo de la orejuela auricular izquierda Sociedad científica Recomendaciones principales Clase de recomendación. Nivel de recomendación AHA/ACC/HRS (GPC para el tratamiento de pacientes con FA, 2019) (31) El LAAC se puede considerar en pacientes con FA de mayor riesgo de ACV y que tengan contraindicaciones para la anticoagulación a largo plazo (p. ej., pacientes con una hemorragia previa potencialmente mortal sin causa reversible). IIb B EHRA/EAPCI (Consenso de expertos 2019) (32) En pacientes con contraindicación para la ACO a largo plazo, el LAAC puede ser una alternativa terapéutica recomendada y debe realizarse en lugar de ningún tratamiento. En pacientes con un riesgo elevado de hemorragia se debe realizar una evaluación individual del riesgo-beneficio de forma individual. El LAAC puede considerarse en pacientes con alto riesgo de hemorragia durante la terapia oral anticoagulante a largo plazo. ESC (GPC para el diagnóstico y manejo de la FA 2020) (33) El LAAC puede considerarse para la prevención de accidentes cerebrovasculares en pacientes con FA y contraindicaciones para el tratamiento anticoagulante a largo plazo (como la hemorragia intracraneal sin una causa reversible). IIb B ACO: anticoagulación oral; AHA/ACC/HRS: American Heart Association/American College of Cardiology/Heart Rhythm Society; EHRA/EAPCI: European Heart Rhythm Association/ European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions; ESC: European Society of Cardiology; FA: fibrilación auricular; GPC: Guía de Práctica Clínica; LAAC: Left Atrial Appendage Closure. INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN 30 2. Objetivo El objetivo general del EM es evaluar la efectividad y seguridad en condicio- nes habituales de uso de intervenciones específicas para el cierre percutáneo de la orejuela auricular izquierda con dispositivos implantables que se llevan a cabo en el marco del Sistema Nacional de Salud en los centros designados a propuesta de las CCAA previa aceptación del protocolo correspondiente. 31 DISPOSITIVOS IMPLANTABLES PARA EL CIERRE DE LA OREJUELA AURICULAR IZQUIERDA 3. Metodología 3.1. Diseño El EM «Dispositivos implantables para el cierre de la orejuela auricular izquierda» es un estudio observacional prospectivo multicéntrico sin grupo con- trol de base hospitalaria y de ámbito nacional. Este EM se inicia tras solicitud de la CPAF del Ministerio de Sanidad y de acuerdo al protocolo aprobado previamente y que se adjunta en el anexo 1. El estudio ha sido coordinado por la AETS del ISCIII e inicia el reclutamiento de pacientes y recogida de datos el 19 de julio de 2017. El periodo de reclutamiento de casos finalizó el 18 de julio de 2019 y la recogida de datos de seguimiento fina- lizó el 20 de julio de 2021. 3.2. Centros participantes En el protocolo se exponen las condiciones que deben cumplir los centros participantes, los cuales han tenido que solicitar su inclusión a su correspondiente Comunidad Autónoma. Desde la puesta en marcha del EM, el 19 de julio de 2017, han sido designados por su Comunidad Autónoma y aprobados por el Ministerio de Sanidad para participar en este estudio 27 centros hospitalarios de 14 CCAA (Tabla 3). La mayoría de los centros han sido dados de alta en el SIEM en el momento del inicio del estudio. Seis centros se incorporaron con posterioridad, aunque en ningún caso esta incorporación se demoró un año más allá del inicio del estudio. INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN 32 Tabla 3. Centros participantes en el Estudio de Monitorización Centro Comunidad Autónoma Fecha de alta en SIEM Hospital Universitario Virgen de la Victoria Andalucía 19/07/2017 Hospital Universitario Virgen del Rocío Andalucía 19/07/2017 Hospital Universitario Virgen Macarena Andalucía 19/07/2017 Hospital Universitario Miguel Servet Aragón 19/07/2017 Hospital Universitario Marqués de Valdecilla Cantabria 19/07/2017 Hospital Clínico Universitario de Salamanca (Complejo Asistencial Universitario de Salamanca) Castilla y León 19/07/2017 Hospital Clínico Universitario de Valladolid Castilla y León 19/07/2017 Hospital de León (Complejo Asistencial Universitario de León) Castilla y León 19/07/2017 Hospital Clinic de Barcelona Cataluña 19/07/2017 Hospital de la Santa Creu i Sant Pau Cataluña 19/07/2017 Hospital Clínico Universitario de Valencia Comunidad Valenciana 19/07/2017 Hospital General Universitario de Alicante Comunidad Valenciana 19/07/2017 Hospital Universitario y Politécnico La Fe Comunidad Valenciana 19/07/2017 Hospital Universitario de Badajoz Extremadura 19/07/2017 Complexo Hospitalario Universitario A Coruña Galicia 19/07/2017 Complexo Hospitalario Universitario de Santiago Galicia 19/07/2017 Complexo Hospitalario Universitario de Vigo Galicia 19/07/2017 Hospital Universitari Son Espases Islas Baleares 19/07/2017 Hospital Universitario Clínico San Carlos Comunidad de Madrid 19/07/2017 Hospital Universitario Ramón y Cajal Comunidad de Madrid 19/07/2017 Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca Murcia 19/07/2017 Complejo Hospitalario de Navarra Navarra 06/10/2017 Hospital Universitario Central de Asturias Asturias 25/10/2017 Hospital Universitari de Bellvitge Cataluña 08/02/2018 Consorcio Hospital General Universitario de Valencia Comunidad Valenciana 08/02/2018 Complejo Hospitalario de Toledo Castilla La Mancha 29/05/2018 Hospital Universitario Vinalopó Comunidad Valenciana 17/07/2018 33 DISPOSITIVOS IMPLANTABLES PARA EL CIERRE DE LA OREJUELA AURICULAR IZQUIERDA 3.3. Criterios de selección de pacientes La población diana del estudio son pacientes con FANV, con presencia de otros factores de riesgo de ACV añadidos y contraindicación o intolerancia a la terapia de ACO. Se han incluido en el EM de modo consecutivo todos los pacien- tes que cumplieran los criterios que se exponen a continuación. A todos los pacien- tes incluidos en el EM se les ha realizado cierre percutáneo de la orejuela auricular izquierda con un dispositivo implantable. Criterios de inclusión. Los pacientes deben cumplir los siguientes cinco criterios: 1. Mayor de edad. 2. Firma del consentimiento informado. 3. Fibrilación Auricular No Valvular. 4. Puntuación CHA2DS2-VASc ≥ 2: – Insuficiencia Cardíaca Congestiva o disfunción sistólica ventricular izquierda: 1 punto – Hipertensión (> 140/90 mm Hg o en tratamiento): 1 punto – Edad: 65-74 años: 1 punto – Edad ≥75 años: 2 puntos – Diabetes Mellitus: 1 punto – ACV, AIT o tromboembolismo previos: 2 puntos – Historia de enfermedad vascular (véase: enfermedad arterial periférica, infarto de miocardio, placa aórtica): 1 punto – Sexo femenino: 1 punto. 5. Contraindicación, intolerancia o ineficacia de la ACO por alguno de los siguientes motivos: – Hemorragia grave o recurrente – Alto riesgo hemorrágico – Malformación vascular de riesgo INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN 34 – Otros trastornos hematológicos que aconsejan no anticoagular – Intolerancia o alergia a ACO (tanto al principio activo como al excipiente) – Ocurrencia de eventos tromboembólicos a pesar de tratamiento ACO óptimo – Negativa del paciente a tratamiento ACO. Los criterios de exclusión son: – No cumplimiento de los criterios de inclusión – Tamaño o anatomía de la orejuela inadecuada para el implante – Esperanza de vida menor de dos años – Alergia a los componentes del dispositivo – Presencia de trombo en la orejuela, trombo intracardiaco u otras anoma- lías cardiacas que afecten a la seguridad o efectividad de la implantación. 3.4. Variables y recogida de datos En el protocolo se especifican todas las variables y otros aspectos metodoló- gicos relativos al EM (anexo 1). Cada vez que uno de los centros sanitarios desig- nados indicaba la implantación de un dispositivo se generaba un nuevo caso que se registraba de forma anónima por el centro sanitario en el SIEM. Para todos los casos se requería el registro de información de la fase previa a la intervención, de la fase de intervención y de cuatro visitas de seguimiento (a los 45 días, a los 6, 12 y 24 meses). En todos los casos los datos han sido remitidos a la AETS-ISCIII para su validación, tratamiento y análisis a través del SIEM. En los casos en los que el paciente procediera de otro centro distinto al que ha realizado la técnica, el envío de los datos se ha hecho por el centro donde se ha aplicado la técnica, inde- pendientemente de donde se generaran los datos previos. Las empresas comercializadoras han proporcionado trimestralmente a la SGCSyFC el número de dispositivos. Todos los pacientes han firmado consentimiento informado relativo a la inter- vención en el que se informa al paciente de que esta técnica sólo puede hacerse en 35 DISPOSITIVOS IMPLANTABLES PARA EL CIERRE DE LA OREJUELA AURICULAR IZQUIERDA el SNS en el marco de este EM, que los datos recogidos se utilizarán única y exclu- sivamente para este estudio y de que se tratarán de forma anónima. 3.5. Duración y tamaño del estudio El cálculo de tamaño muestral se realizó en base a la realización de compara- ción de proporciones entre la proporción de ocurrencia de eventos tromboembóli- cos observada en nuestro estudio frente a la esperada mediante test de chi cuadrado bilateral sin corrección de Yates. Para estimar una tasa de esperados se han utilizado las tasas de ACV del registro IBÉRICA, considerando los esperados según la escala CHA2DS2VASC (2,4% observados vs. 8,3% esperados). Asumiendo estas tasas sería necesario un seguimiento de 115 pacientes durante dos años para detectar dife- rencias relevantes con un 80% de potencia y un 95% de confianza. Contemplando una proporción esperada de pérdidas del 25%, se requeriría un reclutamiento ini- cial de 150 pacientes seguidos durante dos años. Se consideró necesario un tiempo de reclutamiento de 18 a 24 meses y un seguimiento de 24 meses, lo que supone una duración del estudio de 48 meses. La captación de pacientes durante el periodo de inclusión en el estudio ha superado ampliamente el objetivo inicial fijado para el tamaño muestral. 3.6. Análisis Se han creado bases de datos específicas con el objeto de describir y anali- zar las variables de cada una de las fases del estudio una vez éstas han concluido (fase previa, intervención y cuatro visitas de seguimiento). Antes del análisis se han re-etiquetado, recodificado y depurado valores inconsistentes de variables inclui- das en el estudio. Se ha realizado un estudio descriptivo de la actividad registrada y de las carac- terísticas basales de los pacientes utilizando proporciones y medias. Para el análisis principal se ha valorado la seguridad y la efectividad de la intervención. En cuanto a la seguridad se ha valorado el éxito de la implantación y las posibles complicaciones perioperatorias a corto y medio plazo desde la inter- vención, así como posibles efectos adversos relacionados con el dispositivo o la intervención. INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN 36 La efectividad se ha evaluado mediante la comparación de eventos y tasas de eventos cardiovasculares, fundamentalmente de ACV isquémico y hemorrágico con otros estudios y frente a los esperados de acuerdo a la estimación de riesgo que los pacientes incluidos en el estudio tendrían según las escalas CHA2DS2-VASc y HAS-BLED. Asimismo, se ha llevado a cabo un análisis de la mortalidad regis- trada y sus principales causas y un análisis de la evolución de los tratamientos anti- trombóticos durante el estudio. 37 DISPOSITIVOS IMPLANTABLES PARA EL CIERRE DE LA OREJUELA AURICULAR IZQUIERDA 4. Resultados 4.1. Actividad registrada Los resultados que se presentan en este informe han sido obtenidos a partir de los datos actualizados a fecha de cierre del EM en el sistema SIEM, incluyendo la información relativa a casos que han sido intervenidos durante el periodo de reclu- tamiento entre el 19 de julio de 2017 y el 18 de julio de 2019 (fecha de finaliza- ción de la inclusión de pacientes en el estudio) y a los que se ha realizado alguno de los seguimientos hasta el 20 de julio de 2021. Como se aprecia en la Figura 1, de los 1163 casos registrados en SIEM 467 fue- ron excluidos del análisis por no pertenecer al periodo de reclutamiento y 26 por no cumplir criterios de inclusión. De los 670 pacientes incluidos en el EM en el 86% (579/670) de los casos se ha realizado el registro del primer seguimiento conforme a la fecha de intervención registrada en la aplicación, así como en el 77% (516/670) el registro del segundo seguimiento, en el 65% (436/670) el registro del tercer segui- miento y en el 50% (337/670) el registro del cuarto seguimiento. Se dispone de infor- mación en 294 pacientes registrados en los 4 seguimientos, sin ninguna pérdida durante todo el EM, y que tras la fecha de finalización no han presentado exitus. Las principales causas de pérdida de seguimiento se engloban en los siguien- tes grupos: fallecimiento, intervención fallida, traslado del paciente, no acude, decide no continuar en el EM, otra causa no definida y falta de registro de datos de seguimiento. En la Tabla 4 se presentan los datos registrados en SIEM correspondientes a pacientes intervenidos (n=670), durante el período de reclutamiento señalado pre- viamente, en los que se ha registrado al menos un valor de las variables incluidas en el correspondiente seguimiento programado. De los 27 centros hospitalarios que han sido designados para participar en el EM, han registrado casos intervenidos en SIEM 23 hospitales, con un total de 670 pacientes. En la Tabla 5 se muestra el número de dispositivos implantados registrados en SIEM desde el inicio del EM hasta el 18 de julio de 2019. Se muestra un total de 712 dispositivos implantados en 670 pacientes. En 23 pacientes la información relativa a número de dispositivos empleados no está disponible. En estos casos se ha asumido que se ha implantado un dispositivo por paciente intervenido. INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN 38 Cuatro de los centros participantes no han registrado información de la implan- tación de los dispositivos suministrados durante el periodo. Figura 1. Diagrama de flujo de la información registrada de los pacientes a lo largo del EM Registrados en SIEM 1163 Intervenidos dentro periodo 696 Intervenidos incluidos en EM 670 Primer seguimiento (45 días) 579 Segundo seguimiento (6 meses) 516 Tercer seguimiento (12 meses) 436 Cuarto seguimiento (24 meses) 337 Casos con todos los seguimientos registrados 294 Intervenidos después de 18/07/2019 (467) Criterios inclusión: - No consentimiento informado (2) - No presentar FANV (12) - Puntuación CHA2DS2<2 (12) Fallecimiento (4) Intervención fallida (6) Intervención fallida + fallecido (1) Traslado (1) No acude (1) Decide no continuar (1) Otra causa (1) No registrado siguiente seguimiento (76) Fallecimiento (12) No acude (1) Decide no continuar (1) No registrado siguiente seguimiento (51)Recuperación siguiente seguimiento (2) Fallecimiento (23) Traslado (2) No acude (1) Decide no continuar (1) Otra causa (1) No registrado siguiente seguimiento (53) Recuperación siguiente seguimiento (1) Fallecimiento (29) No acude (11) Decide no continuar (1) Otra causa (6) No registrado siguiente seguimiento (58) Recuperación siguiente seguimiento (6) Fallecimiento (37) Algún seguimiento perdido (6) 39 DISPOSITIVOS IMPLANTABLES PARA EL CIERRE DE LA OREJUELA AURICULAR IZQUIERDA Tabla 4. Número de casos intervenidos y con información disponible de alguno de los seguimientos programados Centro Casos intervenidos Seguimiento 45 días 6 meses 12 meses 24 meses HU Virgen de la Victoria 21 16 (76,19%) 14 (66,67%) 9 (42,86%) 3 (14,29%) CH de Navarra 19 18 (94,74%) 14 (73,68%) 13 (68,42%) 3 (15,79%) HU Virgen del Rocío 5 5 (100%) 5 (100%) 3 (60%) 0 (0%) HU Virgen Macarena 63 24 (38,1%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) CHU de A Coruña 13 12 (92,31%) 12 (92,31%) 11 (84,62%) 10 (76,92%) CHU de Santiago 3 3 (100%) 3 (100%) 3 (100%) 1 (33,33%) CHU de Vigo 52 50 (96,15%) 50 (96,15%) 47 (90,38%) 46 (88,46%) CHGU de Valencia 5 4 (80%) 4 (80%) 3 (60%) 0 (0%) HCU de Valladolid 52 31 (59,62%) 26 (50%) 20 (38,46%) 19 (36,54%) HCU de Salamanca 110 105 (95,45%) 92 (83,64%) 65 (59,09%) 53 (48,18%) HCU de Valencia 3 2 (66,67%) 2 (66,67%) 2 (66,67%) 2 (66,67%) HCU Virgen de la Arrixaca 1 1 (100%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) H Santa Creu i Santa Pau 34 29 (85,29%) 19 (55,88%) 10 (29,41%) 1 (2,94%) H de León 49 46 (93,88%) 47 (95,92%) 46 (93,88%) 32 (65,31%) HGU de Alicante 56 56 (100%) 56 (100%) 52 (92,86%) 51 (91,07%) HU de Badajoz 48 48 (100%) 48 (100%) 46 (95,83%) 45 (93,75%) HU Son Espases 17 17 (100%) 17 (100%) 17 (100%) 15 (88,24%) HU Central de Asturias 5 5 (100%) 5 (100%) 5 (100%) 2 (40%) HU Marqués de Valdecilla 22 20 (90,91%) 20 (90,91%) 19 (86,36%) 14 (63,64%) HU Miguel Servet 13 13 (100%) 13 (100%) 13 (100%) 13 (100%) HUC San Carlos 41 40 (97,56%) 38 (92,68%) 37 (90,24%) 27 (65,85%) HU Ramón y Cajal 21 17 (80,95%) 15 (71,43%) 8 (38,1%) 0 (0%) HU Vinalopó 17 17 (100%) 16 (94,12%) 7 (41,18%) 0 (0%) 670 579 (86,42%) 516 (77,01%) 436 (65,07%) 337 (50,3%) INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN 40 Tabla 5. Número de intervenciones y dispositivos implantados durante el periodo de reclutamiento en SIEM Centro Total interven- ciones SIEM N.º de dispositivos por intervención N.º de dispositivos suministrados (jul17-jul19) % 1 2 3 Des co- nocido Total CHE Virg. de la Victoria 21 19 1 0 1 22 23 95,65 CH de Navarra 19 17 1 0 1 20 12 166,67 CHR Virgen del Rocío 5 5 0 0 0 5 15 33,33 CHR Virgen Macarena 63 45 4 0 14 67 82 81,71 CHU de A Coruña 13 13 0 0 0 13 12 108,33 CHU de Santiago 3 2 0 0 1 3 22 13,64 CHU de Vigo 52 46 5 1 0 59 59 100,00 CHGU de Valencia 5 4 0 1 0 7 9 77,78 HCU de Valladolid 52 51 1 0 0 53 62 85,48 HCU de Salamanca 110 104 4 1 1 116 111 104,50 HCU de Valencia 3 3 0 0 0 3 12 25,00 HCU Virgen de la Arrixaca 1 1 0 0 0 1 6 16,67 H Santa Creu i Santa Pau 34 31 2 0 1 36 86 41,86 H de León 49 46 2 1 0 53 57 92,98 HGU de Alicante 56 52 4 0 0 60 61 98,36 HU de Badajoz 48 48 0 0 0 48 40 120,00 HU Son Espases 17 16 1 0 0 18 20 90,00 HUC de Asturias 5 5 0 0 0 5 5 100,00 HU Marqués de Valdecilla 22 16 5 0 1 27 24 112,50 HU Miguel Servet 13 13 0 0 0 13 15 86,67 HC San Carlos 41 39 2 0 0 43 40 107,50 HU Ramón y Cajal 21 16 2 0 3 23 13 176,92 HU de Vinalopó 17 17 0 0 0 17 9 188,89 Total 670 609 34 4 23 712 795 89,56 HCP de Barcelona 53 0,00 HUP La Fe 22 0,00 HU de Bellvitge 39 0,00 CH de Toledo 2 0,00 712 911 78,16 41 DISPOSITIVOS IMPLANTABLES PARA EL CIERRE DE LA OREJUELA AURICULAR IZQUIERDA 4.2. Características de los pacientes incluidos en el estudio En la Tabla 6 se presentan las principales características basales de los pacien- tes intervenidos que se han registrado en SIEM. La edad media de los pacientes es de 76,2 años, con un rango entre 44 y 94 años. Los pacientes mayores de 75 años representan el 60,7% del total. La proporción de pacientes hombres es de 64,0%. En cuanto al tipo de FA, el 60,6% es permanente, el 33,9% es paroxística y el 5,5% es persistente. Un 20,7% de los pacientes no recibía ningún tratamiento antitrombótico pre- vio a la intervención. El ácido acetilsalicílico, los ACOD y la heparina de bajo peso molecular son los tratamientos registrados con mayor frecuencia, con un 23,4%, 26,0% y 20%, respectivamente. Respecto a los motivos registrados de contraindicación, intolerancia o inefi- cacia de los anticoagulantes orales, la hemorragia grave o recurrente mostró la mayor frecuencia (73,4%); seguida del alto riesgo hemorrágico (23,6%), los even- tos tromboembólicos (8,5%), otros trastornos hematológicos (5,7%) y malforma- ción vascular de riesgo (5%). En la Tabla 7 se muestran las puntuaciones de riesgo hemorrágico y de riesgo de ACV de los pacientes intervenidos. Para el primero, la puntuación media del HAS-BLED es 3,85 con IC-95% (3,76-3,94) y rango (1-8) (ítems para cálculo HAS-BLED: hipertensión arterial, función renal alterada, función hepática alte- rada, ACV previo, historia previa o predisposición al sangrado, relación norma- lizada internacional inestable, edad mayor a 65 años, consumo de fármacos que favorecen el sangrado, y abuso o consumo excesivo de alcohol). Para el segundo, la puntuación media del CHA2DS2-VASc es 4,47 con IC-95% (4,36-4,58) y rango (2-9) (ítems para cálculo CHA2DS2-VASc: insuficiencia cardiaca congestiva, hiper- tensión arterial, edad entre 65 y 74 años, edad mayor a 75 años, diabetes mellitus, ACV, accidente isquémico o tromboembolismo previo, historia de enfermedad vas- cular, y ser mujer). Tanto el HAS-BLED como el CHA2DS2-VASc puntúan entre 0 (mínimo riesgo) y 9 (máximo riesgo). En la tabla también se pueden observar los porcentajes de respuestas en cada uno de los factores que componen ambos índices. INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN 42 Tabla 6. Características basales de los pacientes intervenidos n % Edad media (IC95%) 76,15 (75,53-76,77) 669 Grupo de edad 670 <65 años 54 8,06 65-74 años 209 31,19 >=75 años 407 60,75 Sexo 670 Hombres 429 64,03 Mujeres 241 35,97 Tipo de fibrilación auricular 652 Paroxística 221 33,90 Permanente 395 60,58 Persistente 36 5,52 Tratamiento antitrombótico 670 Sin tratamiento 139 20,75 Ácido acetilsalicílico 157 23,43 Clopidogrel 50 7,46 Otro antiagregante 5 0,75 Warfarina 10 1,49 Acenocumarol 86 12,84 Heparina de bajo peso molecular 131 19,55 ACOD 174 25,97 Otro tratamiento 1 0,15 Motivo de la contraindicación 670 Hemorragia grave o recurrente 492 73,43 Alto riesgo hemorrágico 158 23,58 Malformación vascular de riesgo 34 5,07 Otros trastornos hematológicos 38 5,67 Intolerancia o alergia ACO 2 0,30 Eventos tromboembólicos 57 8,51 Negativa del paciente a ACO 6 0,90 Otro motivo 34 5,07 43 DISPOSITIVOS IMPLANTABLES PARA EL CIERRE DE LA OREJUELA AURICULAR IZQUIERDA Tabla 7. Puntuaciones de los pacientes intervenidos en las escalas de riesgo de sangrado y de ACV (n=670) n % Media HAS-BLED (IC95%) 3,85 (3,76-3,94) HTA. TAS>160 mmHg 395 58,96 Función renal alterada 194 28,96 Función hepática alterada 53 7,91 ACV previo 258 38,51 Sangrado 559 83,43 INR lábil 141 21,04 >65 años 617 92,09 Fármacos sangrado 329 49,10 Consumo de alcohol 36 5,37 Media CHA2DS2-VASc (IC95%) 4,47 (4,36-4,58) ICC 169 25,22 HTA. TAS>140 mmHg 586 87,46 65-74 años 209 31,19 >=75 años 407 60,75 Diabetes Mellitus 251 37,46 ACV, AIT previo 259 38,66 Historia enfermedad vascular 206 30,75 Mujeres 241 35,97 En la Figura 2 se representa la distribución de pacientes según el valor de la puntuación (de 0 a 9 puntos) obtenida de los índices de riesgo hemorrágico y de ACV. INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN 44 Figura 2. Distribución de los pacientes intervenidos según puntuaciones HAS-BLED y CHA2DS2-VASc 1,49 10 28,21 31,19 21,34 6,72 0,9 0,15 0 5 10 15 20 25 30 35 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Puntuación HAS-BLED % D E PA C IE N TE S 8,36 17,46 28,36 21,49 15,37 7,02 1,64 0,3 0 5 10 15 20 25 30 35 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Puntuación CHA2DS2-VASc % D E PA C IE N TE S En la Tabla 8 se recogen los valores registrados en las variables basales (sexo, edad, HAS-BLED, CHA2DS2-VASc, y tratamiento con anticoagulantes) en los siguientes grupos de pacientes: todos los intervenidos, sin registrar ningún segui- miento, a los que se ha registrado el seguimiento al año, a los dos años y por último a los que tras realizar el seguimiento a los 24 meses aún siguen con vida. Las pérdidas de seguimiento no modifican de forma sustancial el perfil de las características basales de los pacientes en cuanto a edad, sexo, escalas de riesgo o tratamiento basal, en cada uno de los seguimientos. 45 DISPOSITIVOS IMPLANTABLES PARA EL CIERRE DE LA OREJUELA AURICULAR IZQUIERDA Tabla 8. Características basales de los pacientes según seguimiento registrado Intervención (n=670) Ningún seguimiento (n=82) 3er seg (12 meses) (n=436) 4º seg (24 meses) (n=337) Todos seg y vivos (n=294) Hombres (%) 429 64,03% 56 68,29% 284 65,14% 220 65,28% 190 64,63% Edad (años) 76,44 75,77 76,12 76,38 75,94 HAS-BLED 3,85 3,56 3,85 3,83 3,80 CHA2DS2-VASc 4,47 4,18 4,39 4,43 4,39 Sin tratamiento 139 20,75% 16 19,51% 94 21,56% 74 21,96% 68 23,13% Anticoagulantes* 395 58,96% 46 56,10% 255 58,49% 195 57,86% 168 57,14% Sin AC 136 20,30% 20 24,39% 87 19,95% 68 20,18% 58 19,73% *Tratamiento anticoagulante (AC): paciente que ha sido prescrito con al menos un tratamiento de warfarina, acenocumarol, heparina de bajo peso molecular, ACOD, independientemente de recibir simultáneamente algún antiagregante. 4.3. Resultados según la fase del estudio 4.3.1. Fase de intervención En el 97,3% de las intervenciones la vía de entrada para la implantación del dispositivo fue por punción septal, mientras que por el foramen oval permeable y por el defecto del septo atrial fue del 0,7% y 0,3%, respectivamente. En un 1,6% no se ha registrado la vía de entrada. La intervención ha requerido de ingreso hospi- talario con una media de 3,4 días con IC-95% (2,9-3,9) y rango entre 0 y 108 días. El 10% de los pacientes intervenidos requirió de un ingreso superior a 5 días. En la Tabla 9 se presentan los dispositivos implantados. Del total de pacien- tes intervenidos (n=670), los dispositivos más frecuentemente implantados son Amplatzer™ Amulet™ Oclusor (58,5%) y Watchman™ (37,2%), siendo menos frecuente el uso de los dispositivos LAmbre (3,6%) y Ultraseal (0,6%). INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN 46 Tabla 9. Distribución de los pacientes por tipo de dispositivo implantado (n=670) Marca de dispositivo n % Watchman™ 249 37,16 Amplatzer™ Amulet™ Oclusor 392 58,51 LAmbre™ 24 3,58 Ultraseal 4 0,60 Otro 1 0,15 En el momento del alta, los tratamientos registrados indicados a los pacientes con más frecuencia son: ácido acetilsalicílico (67,7%), clopidogrel (61,3%) y ACOD (12,6%). La distribución completa de tratamientos se puede observar en la Tabla 10. Tabla 10. Distribución de los tratamientos al alta de los pacientes intervenidos (n=669) Tratamiento post-intervención n % Sin tratamiento 16 2,39 Ácido acetilsalicílico 453 67,71 Clopidogrel 410 61,29 Otro antiagregante 4 0,60 Warfarina 1 0,15 Acenocumarol 27 4,04 Heparina de bajo peso molecular 41 6,13 ACOD 84 12,56 Los resultados en cuanto a éxito o fallos en la implantación y complicaciones perioperatorias se presentan en sección posterior de este informe. Las fases de seguimiento en el EM están programadas a los 45 días, y a los 6, 12 y 24 meses desde la intervención inicial. Se dispone de información de un ele- vado número de casos intervenidos, que supera a las expectativas iniciales de inclu- sión en el EM, así como de un alto número de casos con seguimientos completos (primer, segundo, tercer y cuarto seguimiento), correspondientes a los 45 días, y a los 6, 12 y 24 meses. 47 DISPOSITIVOS IMPLANTABLES PARA EL CIERRE DE LA OREJUELA AURICULAR IZQUIERDA 4.3.2. Primer seguimiento (45 días) La información registrada en el primer seguimiento corresponde al 86,4% de los 670 pacientes intervenidos, con un total de 579 pacientes. Las causas de pér- dida fueron: fallecimiento en fase intervención (4 casos), intervención fallida (6), intervención fallida y fallecimiento (1), traslado (1), no acude (1), decide no con- tinuar (1), otra causa (1) y sin registrar seguimiento (76). El control ecocardiográfico para valorar la posición adecuada del dispositivo y la presencia de alteraciones o complicaciones en el primer seguimiento se rea- lizó mediante ecografía transesofágica en un 60,4%, ecografía transtorácica en un 14,3%. En un 24,3% no se realizó ninguna prueba de imagen. En la Tabla 11 se muestra la distribución de pacientes intervenidos según las complicaciones registradas a los 45 días de seguimiento. Tabla 11. Distribución de pacientes intervenidos según las complicaciones registradas a los 45 días (n=578) Complicaciones n % Sin complicaciones 506 87,54 Embolismo pulmonar 0 0,00 Embolismo sistémico 0 0,00 ACV isquémico 0 0,00 ACV hemorrágico 0 0,00 Hemorragia severa/grave 12 2,08 Hemorragia relevante 12 2,08 Trombo cardiaco 0 0,00 Embolización del dispositivo 0 0,00 Derrame pericárdico 4 0,69 Taponamiento cardiaco 1 0,17 Edema pulmonar 6 1,04 Infarto de miocardio 2 0,35 Arritmia cardiaca 3 0,52 Fallecimiento 12 2,08 Otra 31 5,36 INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN 48 Tabla 11. Distribución de pacientes intervenidos según las complicaciones registradas a los 45 días (n=578) N.º de complicaciones por paciente n % 0 506 87,54 1 64 11,07 2 5 0,87 3 3 0,52 4 0 0,00 En el 87,5% de los pacientes con seguimiento a los 45 días no presentaron ningún evento. Durante el primer seguimiento se registraron 83 complicaciones, entre las que destacan 2 infartos de miocardio, 12 hemorragias severas, 12 hemo- rragias relevantes y 12 fallecimientos. De los pacientes con tratamiento registrado en el seguimiento a los 45 días, los tratamientos más frecuentes fueron ácido acetilsalicílico con un 66,1% y clopi- dogrel con un 54,1%. Un 10,7% reciben tratamiento con ACOD y un 5,2% hepa- rina de bajo peso molecular (Tabla 12). Tabla 12. Distribución de los pacientes intervenidos según el tratamiento antitrombótico recibido a los 45 días Tratamiento Seguimiento 45 días (n=579) n % Sin tratamiento 28 4,84 Ácido acetilsalicílico 383 66,15 Clopidogrel 313 54,06 Otro antiagregante 5 0,86 Warfarina 1 0,17 Acenocumarol 17 2,94 Heparina de bajo peso molecular 30 5,18 ACOD 62 10,71 49 DISPOSITIVOS IMPLANTABLES PARA EL CIERRE DE LA OREJUELA AURICULAR IZQUIERDA Tabla 12. Distribución de los pacientes intervenidos según el tratamiento antitrombótico recibido a los 45 días N.º de tratamientos por paciente n % 0 28 4,84 1 295 50,95 2 252 43,52 3 4 0,69 4.3.3. Segundo seguimiento (6 meses) En el segundo seguimiento el porcentaje de pacientes con información regis- trada es del 77,0% (516/670) y las causas de pérdida para este seguimiento fue- ron: fallecimiento (12), no acude (1), decide no continuar (1) y sin registrar segui- miento (51). El control ecocardiográfico para valorar la posición adecuada del dispositivo y la presencia de alteraciones o complicaciones en el segundo seguimiento se rea- lizó mediante ecografía transesofágica en un 35,7%, ecografía transtorácica en un 12,6%. En un 51,5% no se realizó ninguna prueba de imagen. En el 84,3% de los pacientes con seguimiento a los 6 meses no se han regis- trado complicaciones. Se dispone de información de 90 complicaciones correspon- dientes al segundo seguimiento. Se ha notificado el fallecimiento de 23 pacientes en este periodo (Tabla 13). INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN 50 Tabla 13. Distribución de pacientes intervenidos según las complicaciones registradas a los 6 meses Complicaciones Seguimiento 6 meses (n=516) n % Sin complicaciones 435 84,30 Embolismo pulmonar 2 0,39 Embolismo sistémico 0 0,00 ACV isquémico 7 1,36 ACV hemorrágico 1 0,19 Hemorragia severa/grave 8 1,55 Hemorragia relevante 12 2,33 Trombo cardiaco 0 0,00 Embolización del dispositivo 0 0,00 Derrame pericárdico 2 0,39 Taponamiento cardiaco 0 0,00 Edema pulmonar 0 0,00 Infarto de miocardio 0 0,00 Arritmia cardiaca 3 0,58 Fallecimiento 23 4,46 Otra 32 6,20 N.º de complicaciones por paciente 516 0 435 84,30 1 72 13,95 2 9 1,74 3 0 0,00 4 0 0,00 En el seguimiento a los 6 meses los pacientes con tratamiento de ácido acetilsa- licílico y clopidogrel bajan al 58,4% y al 19,6%, respectivamente, respecto al primer seguimiento. También bajan en este seguimiento los pacientes tratados con ACOD y heparina de bajo peso molecular, al 9,5% y el 1,9% respectivamente. El número de pacientes sin tratamientos aumenta respecto al seguimiento anterior (Tabla 14). 51 DISPOSITIVOS IMPLANTABLES PARA EL CIERRE DE LA OREJUELA AURICULAR IZQUIERDA Tabla 14. Distribución de los pacientes intervenidos según el tratamiento antitrombótico recibido a los 6 meses Tratamiento Seguimiento 6 meses (n=514) n % Sin tratamiento 91 17,70 Ácido acetilsalicílico 300 58,37 Clopidogrel 101 19,65 Otro antiagregante 6 1,17 Warfarina 1 0,19 Acenocumarol 10 1,95 Heparina de bajo peso molecular 10 1,95 ACOD 49 9,53 N.º de tratamientos por paciente 0 91 17,70 1 369 71,79 2 54 10,51 3 0 0,00 4.3.4. Tercer seguimiento (12 meses) Para el tercer seguimiento el porcentaje de pacientes con información registrada es de 65,1% (436/670). Las causas de pérdida son: fallecimiento (23), traslado (2), no acude (1), decide no continuar (1), otra causa (1) y sin registrar seguimiento (53). El control ecocardiográfico para valorar la posición adecuada del dispositivo y la presencia de alteraciones o complicaciones en el tercer seguimiento se rea- lizó mediante ecografía transesofágica en un 20,5%, ecografía transtorácica en un 17,0%. En un 61,6% no se realizó ninguna prueba de imagen. En el 84,4% de los pacientes con seguimiento a los 12 meses no se han regis- trado complicaciones. En el tercer seguimiento se presentan 79 complicaciones y se han producido 29 fallecimientos (Tabla 15). INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN 52 Tabla 15. Distribución de pacientes intervenidos según las complicaciones registradas a los 12 meses Complicaciones Seguimiento 12 meses (n=436) n % Sin complicaciones 368 84,40 Embolismo pulmonar 0 0,00 Embolismo sistémico 0 0,00 ACV isquémico 0 0,00 ACV hemorrágico 3 0,69 Hemorragia severa/grave 5 1,15 Hemorragia relevante 10 2,29 Trombo cardiaco 0 0,00 Embolización del dispositivo 0 0,00 Derrame pericárdico 1 0,23 Taponamiento cardiaco 1 0,23 Edema pulmonar 4 0,92 Infarto de miocardio 2 0,46 Arritmia cardiaca 2 0,46 Fallecimiento 29 6,65 Otra 22 5,05 N.º de complicaciones por paciente 436 0 368 84,40 1 59 13,53 2 8 1,83 3 0 0,00 4 1 0,23 En el tercer seguimiento a los 12 meses (n=430) se aprecia un descenso en el porcentaje de pacientes tratados con ácido acetilsalicílico (54,0%) y con clopido- grel (13,7%) respecto al seguimiento previo (Tabla 16). 53 DISPOSITIVOS IMPLANTABLES PARA EL CIERRE DE LA OREJUELA AURICULAR IZQUIERDA Tabla 16. Distribución de los pacientes intervenidos según el tratamiento antitrombótico recibido a los 12 meses Tratamiento Seguimiento 12 meses (n=430) n % Sin tratamiento 106 24,65 Ácido acetilsalicílico 232 53,95 Clopidogrel 59 13,72 Otro antiagregante 4 0,93 Warfarina 0 0,00 Acenocumarol 11 2,56 Heparina de bajo peso molecular 3 0,70 ACOD 38 8,84 N.º de tratamientos por paciente 0 106 24,65 1 301 70,00 2 23 5,35 3 0 0,00 4.3.5. Cuarto y último seguimiento (24 meses) Para el cuarto seguimiento el porcentaje de pacientes con información regis- trada es de 50,3% (337/670). Las causas de pérdida son: fallecimiento (29), no acude (11), decide no continuar (1), otra causa (6) y sin registrar seguimiento (58). El control ecocardiográfico para valorar la posición adecuada del dispositivo y la presencia de alteraciones o complicaciones en el primer seguimiento se realizó mediante ecografía transesofágica en un 7,8% y ecografía transtorácica en un 14,8%. En un 77,6% no se realizó ninguna prueba de imagen. En comparación con los pri- meros seguimientos durante los dos últimos seguimientos el porcentaje de pacien- tes sin la realización de pruebas ecográficas aumenta de manera continua y elevada con unos valores del 61,6% y 77,6%, respectivamente. Esta falta de control ecográ- fico coincide con la emergencia sanitaria de Covid-19, momento en que se han rea- lizado un gran número de seguimientos telefónicamente en los centros hospitalarios. INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN 54 Tabla 17. Distribución de pacientes intervenidos según las complicaciones registradas a los 24 meses Complicaciones Seguimiento 24 meses (n=337) n % Sin complicaciones 269 79,82 Embolismo pulmonar 0 0,00 Embolismo sistémico 0 0,00 ACV isquémico 3 0,89 ACV hemorrágico 2 0,59 Hemorragia severa/grave 2 0,59 Hemorragia relevante 6 1,78 Trombo cardiaco 0 0,00 Embolización del dispositivo 0 0,00 Derrame pericárdico 0 0,00 Taponamiento cardiaco 0 0,00 Edema pulmonar 0 0,00 Infarto de miocardio 2 0,59 Arritmia cardiaca 1 0,30 Fallecimiento 37 10,98 Otra 22 6,53 N.º de complicaciones por paciente 0 269 79,82 1 62 18,40 2 6 1,78 3 0 0,00 4 0 0,00 En el 79,8% de los pacientes con seguimiento a los 24 meses no se han regis- trado complicaciones. En el cuarto seguimiento se han registrado 75 complicacio- nes de las cuales 37 han sido fallecimiento (Tabla 17). 55 DISPOSITIVOS IMPLANTABLES PARA EL CIERRE DE LA OREJUELA AURICULAR IZQUIERDA En el cuarto seguimiento a los 24 meses (n=330) se incrementa el número de pacientes sin tratamiento del 24,7% al 31,2% respecto al seguimiento anterior, dis- minuye levemente el número de pacientes tratados con ácido acetilsalicílico en el 51,2%, clopidogrel (11,2%) y ACOD en el 7,6% y el resto de los tratamientos se reduce (Tabla 18). Tabla 18. Distribución de los pacientes intervenidos según el tratamiento antitrombótico recibido a los 24 meses Tratamiento Seguimiento 24 meses (n=330) n % Sin tratamiento 103 31,21 Ácido acetilsalicílico 169 51,21 Clopidogrel 37 11,21 Otro antiagregante 1 0,30 Warfarina 0 0,00 Acenocumarol 6 1,82 Heparina de bajo peso molecular 1 0,30 ACOD 25 7,58 N.º de tratamientos por paciente 0 103 31,21 1 215 65,15 2 12 3,64 3 0 0,00 4.4. Resultados globales de seguridad 4.4.1. Éxito inmediato de la implantación En la Tabla 19 se muestran los resultados en cuanto a éxito o fallos en la implan- tación. En el 84,5% de las intervenciones la implantación del dispositivo se con- siguió con éxito en la primera intención. La implantación se logró con éxito tras INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN 56 varios intentos en 97 casos (14,5%). Esto representa un 99% de todos los pacien- tes intervenidos (663/670). Se han registrado siete intervenciones fallidas, cinco con dispositivo Amplatzer™ Amulet™ Oclusor y dos con Watchman™, debidas a las características/forma anatómica de la orejuela (1 caso), fijación inadecuada/ incompleta (3), tipo/tamaño del dispositivo inadecuado (3), embolización del dis- positivo (1) y otras causas (3). En cuatro pacientes se registraron causas múltiples. Tabla 19. Resultados de la intervención y causas de fallo (n=670) % Éxito en 1.er intento 566 84,48 Éxito tras varios intentos 97 14,48 Causa varios intentos Tipo/tamaño del dispositivo 14 14,43 Características orejuela 49 50,52 Fijación inadecuada 33 34,02 Embolización 0 0,00 Otra 6 6,19 Desconocido 3 3,09 Fallida 7 1,04 Causa de fallo implantación Tipo/tamaño del dispositivo 3 42,86 Características orejuela 1 14,29 Fijación inadecuada 3 42,86 Embolización 1 14,29 Otra 3 42,86 Desconocido 0 0,00 4.4.2. Complicaciones perioperatorias Los eventos registrados durante el perioperatorio vienen reflejados en la Tabla 20. En el 93,0% de los casos no se registraron complicaciones en la fase de intervención. 57 DISPOSITIVOS IMPLANTABLES PARA EL CIERRE DE LA OREJUELA AURICULAR IZQUIERDA Tabla 20. Complicaciones perioperatorias registradas (n=670) Complicaciones post-intervención % Sin complicaciones 623 92,99 Embolismo pulmonar 0 0,00 Embolismo sistémico 1 0,15 ACV isquémico 3 0,45 ACV hemorrágico 0 0,00 Hemorragia severa/grave 3 0,45 Hemorragia relevante 4 0,60 Trombo cardiaco 1 0,15 Embolización del dispositivo 2 0,30 Derrame pericárdico 4 0,60 Taponamiento cardiaco 5 0,75 Edema pulmonar 2 0,30 Infarto de miocardio 0 0,00 Arritmia cardiaca 1 0,15 Fallecimiento 5 0,75 Otra 25 3,73 Se registró alguna complicación en el 7,0% de los pacientes. Se registraron cinco fallecimientos y cinco casos de taponamiento cardiaco. Se registraron tres ACV isquémicos, siete hemorragias de diferente grado de sangrado, un embolismo sistémico, un trombo cardiaco, dos embolizaciones del dispositivo, cuatro derrames pericárdicos, dos edemas pulmonares y una arritmia cardíaca. De las dos emboliza- ciones del dispositivo registradas, una de ellas provocó el fallo de la intervención con un fallecimiento que se asoció al procedimiento. 4.4.3. Trombos en el dispositivo El número de trombos en el dispositivo registrados durante el seguimiento fue de un total de 26, presentándose 9 durante el primer seguimiento, 9 durante el segundo seguimiento y 8 durante el tercer seguimiento. No se ha notificado nin- gún trombo en el dispositivo durante la realización del cuarto seguimiento. Según INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN 58 muestra la Tabla 21, el porcentaje con respecto a los casos registrados en cada segui- miento es del 2,1%, 3,7%, 5,6% y 0% respectivamente. 4.4.4. Fugas La información registrada de las fugas detectadas durante los periodos de seguimiento se describe en la Tabla 21. Durante el primer seguimiento se regis- traron 76 fugas en el dispositivo, 49 medibles y 27 no medibles. El porcentaje de fugas en el dispositivo ha disminuido pasando del 18,3% y 20,9%, en los dos pri- meros seguimientos, al 13,9% y 10,9% en los dos últimos. Tabla 21. Trombos en el dispositivo y fugas detectadas durante los seguimientos Trombo en dispositivo Seguimiento 45 días (n=423) 6 meses (n=242) 12 meses (n=142) 24 meses (n=60) n % n % n % n % Sí 9 2,13 9 3,72 8 5,63 - - No 414 97,87 233 96,28 134 94,37 60 100 Fuga en dispositivo 45 días (n=416) 6 meses (n=220) 12 meses (n=122) 24 meses (n=46) Fuga medible 49 11,78 24 10,91 9 7,38 2 4,35 Fuga no medible 27 6,49 22 10,00 8 6,56 3 6,52 Sin fuga 340 81,73 174 79,09 105 86,07 41 89,13 La Figura 3 ilustra gráficamente las tendencias de la presencia de trombos y fugas en el dispositivo durante los seguimientos. 59 DISPOSITIVOS IMPLANTABLES PARA EL CIERRE DE LA OREJUELA AURICULAR IZQUIERDA Figura 3. Evolución de presencia de trombos en el dispositivo y fugas detectadas durante los seguimientos 0 5 10 15 20 25 1.º Seguimiento 2.º Seguimiento 3.º Seguimiento 4.º Seguimiento % Trombo Fuga medible Fuga no medible Fuga total 4.5. Análisis de la mortalidad 4.5.1. Mortalidad general Se han registrado 106 fallecimientos entre los casos intervenidos a lo largo de todo el EM. En el anexo 2 se presenta la relación, características y causas de muerte registradas de todos los pacientes intervenidos dentro del periodo de reclutamiento y que han fallecido desde el inicio del estudio hasta la finalización. Se han comuni- cado 3 casos en el que el fallecimiento ha estado asociado a la intervención, dos de ellos ocurridos en los primeros 10 días desde la intervención. Las causas registra- das de fallecimiento asociada a la intervención de cada uno de estos tres pacientes fueron: 1. Embolización del dispositivo 72 horas tras implante. Disección aórtica. 2. Perforación esofágica. Sepsis. Trombosis venosa profunda. 3. Endarteritis aór- tica infecciosa a los 43 días de la intervención (probable endocarditis nosocomial) con evolución tórpida hacia fracaso multiorgánico. Los fallecimientos representan el 15,8% de los casos intervenidos. De los 103 casos registrados sin causa asociada a la intervención, la media de edad fue de 78,62 años con IC-95% (77,2-80,1) y el tiempo medio transcurrido desde la inter- vención hasta el fallecimiento fue de 333,5 días con IC-95% (288,7-378,4) con una INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN 60 mediana de 335 días. La proporción de fallecimientos entre hombres (63,1%) es un 1,7 veces más que entre las mujeres (36,9%). 4.5.2. Mortalidad cardiovascular Se han clasificado las causas de fallecimiento en dos categorías: cardiovascu- lares (CV) (englobando en ellas las causas isquémicas, hemorrágicas y otras car- diovasculares sin definir) y no cardiovasculares. En algún paciente se ha registrado varias causas de muerte, si alguna de ellas era por motivo cardiovascular se le ha considerado como causa cardiovascular. El porcentaje de CV representa el 29,2% del total de fallecidos. En cuanto a la distribución por sexo, en el 32,8% de los hom- bres fue CV frente al 23,1% en mujeres. En el 10,3% de las mujeres fallecidas no se identificó la causa del fallecimiento frente al 6,0% en hombres. 4.6. Evolución del tratamiento anti-trombótico durante el estudio En las siguientes tablas se presentan las distribuciones de los tratamientos antitrombóticos a lo largo del EM en las cohortes de pacientes que han realizado los tres primeros seguimientos (n=430) (Tabla 22) y los cuatros seguimientos pro- gramados (n=330) (Tabla 23). El número de pacientes registrados en la cohorte de seguimiento a los 12 y 24 meses varía en función de la disponibilidad de informa- ción en la variable tratamiento. La evolución de los tratamientos sigue la tendencia esperada desde la intervención, con una reducción de los tratamientos con anticoa- gulantes y el mantenimiento de los tratamientos con ácido acetilsalicílico, clopido- grel y otros antiagregantes. La Tabla 24 muestra la distribución de los diferentes tratamientos a lo largo del EM de los pacientes intervenidos que a finalización del estudio no han falle- cido y han registrado los cuatro seguimientos (n=294). 61 DISPOSITIVOS IMPLANTABLES PARA EL CIERRE DE LA OREJUELA AURICULAR IZQUIERDA Ta b la 2 2. E vo lu ci ó n d e lo s tr at am ie nt o s re ci b id o s p o r lo s p ac ie nt es q ue h an r ea liz ad o lo s tr es p ri m er o s se g ui m ie nt o s p ro g ra m ad o s Tr at am ie nt o P re vi o (n = 43 6) In te rv en ci ó n (n = 43 6) S eg ui m ie nt o 45 d ía s (n = 43 4) 6 m es es (n = 43 5) 12 m es es (n = 43 0) n % n % n % n % n % S in t ra ta m ie nt o 94 21 ,5 6 6 1, 38 17 3, 92 73 16 ,7 8 10 6 24 ,6 5 Á ci d o ac et ils al ic íli co 10 1 23 ,1 7 28 4 65 ,1 4 28 9 66 ,5 9 25 8 59 ,3 1 23 2 53 ,9 5 C lo p id og re l 35 8, 03 28 2 64 ,6 8 23 7 54 ,6 1 81 18 ,6 2 59 13 ,7 2 O tr o an tia gr eg an te 3 0, 69 4 0, 92 5 1, 15 6 1, 38 4 0, 93 W ar fa rin a 1 0, 23 0 0, 00 1 0, 23 1 0, 23 0 0, 00 A ce no cu m ar ol 57 13 ,0 7 18 4, 13 13 3, 00 8 1, 84 11 2, 56 H ep ar in a d e b aj o p es o m ol ec ul ar 82 18 ,8 1 28 6, 42 19 4, 38 6 1, 38 3 0, 70 A C O D 11 7 26 ,8 3 72 16 ,5 1 57 13 ,1 3 44 10 ,1 1 38 8, 84 N .º d e tr at am ie nt o s p o r p ac ie nt e 0 94 21 ,5 6 6 1, 38 17 3, 92 73 16 ,7 8 10 6 24 ,6 5 1 29 6 67 ,8 9 17 7 40 ,6 0 21 7 50 ,0 0 32 0 73 ,5 6 30 1 70 ,0 0 2 38 8, 72 24 8 56 ,8 8 19 6 45 ,1 6 42 9, 66 23 5, 35 3 8 1, 83 5 1, 15 4 0, 92 0 0, 00 0 0, 00 INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN 62 Ta b la 2 3. E vo lu ci ó n d e lo s tr at am ie nt o s re ci b id o s p o r lo s p ac ie nt es q ue h an r ea liz ad o lo s cu at ro s eg ui m ie nt o s p ro g ra m ad o s Tr at am ie nt o P re vi o (n = 33 7) In te rv en ci ó n (n = 33 7) S eg ui m ie nt o 45 d ía s (n = 33 5) 6 m es es (n = 33 6) 12 m es es (n = 33 3) 24 m es es (n = 33 0) n % n % n % n % n % n % S in t ra ta m ie nt o 74 21 ,9 6 5 1, 48 15 4, 48 60 17 ,8 6 84 25 ,2 3 10 3 31 ,2 1 Á ci d o ac et ils al ic íli co 83 24 ,6 3 21 9 64 ,9 9 22 3 66 ,5 7 20 2 60 ,1 2 18 1 54 ,3 5 16 9 51 ,2 1 C lo p id og re l 30 8, 90 22 1 65 ,5 8 18 0 53 ,7 3 63 18 ,7 5 42 12 ,6 1 37 11 ,2 1 O tr o an tia gr eg an te 2 0, 59 3 0, 89 3 0, 90 4 1, 19 4 1, 20 1 0, 30 W ar fa rin a 1 0, 30 0 0, 00 1 0, 30 1 0, 30 0 0, 00 0 0, 00 A ce no cu m ar ol 48 14 ,2 4 15 4, 45 10 2, 99 6 1, 79 7 2, 10 6 1, 82 H ep ar in a d e b aj o p es o m ol ec ul ar 55 16 ,3 2 23 6, 82 16 4, 78 4 1, 19 2 0, 60 1 0, 30 A C O D 93 27 ,6 0 51 15 ,1 3 42 12 ,5 4 30 8, 93 28 8, 41 25 7, 58 N .º d e tr at am ie nt o s p o r p ac ie nt e 0 74 21 ,9 6 5 1, 48 15 4, 48 60 17 ,8 6 84 25 ,2 3 10 3 31 ,2 1 1 22 1 65 ,5 8 13 3 39 ,4 7 16 6 49 ,5 5 24 2 72 ,0 2 23 4 70 ,2 7 21 5 65 ,1 5 2 35 10 ,3 9 19 8 58 ,7 5 15 3 45 ,6 7 34 10 ,1 2 15 4, 50 12 3, 64 3 7 2, 08 1 0, 30 1 0, 30 0 0, 00 0 0, 00 0 0, 00 63 DISPOSITIVOS IMPLANTABLES PARA EL CIERRE DE LA OREJUELA AURICULAR IZQUIERDA Ta b la 2 4. E vo lu ci ó n d e lo s tr at am ie nt o s re ci b id o s p o r lo s p ac ie nt es q ue h an r ea liz ad o t o d o s lo s se g ui m ie nt o s p ro g ra m ad o s (n = 29 4) Tr at am ie nt o P re vi o In te rv en ci ó n S eg ui m ie nt o 45 d ía s 6 m es es 12 m es es 24 m es es n % n % n % n % n % n % S in t ra ta m ie nt o 68 23 ,1 3 4 1, 36 12 4, 08 53 18 ,0 3 75 25 ,5 1 91 30 ,9 5 Á ci d o ac et ils al ic íli co 74 25 ,1 7 19 0 64 ,6 3 19 2 65 ,3 1 17 6 59 ,8 6 15 9 54 ,0 8 15 1 51 ,3 6 C lo p id og re l 23 7, 82 19 0 64 ,6 3 15 9 54 ,0 8 53 18 ,0 3 34 11 ,5 6 31 10 ,5 4 O tr o an tia gr eg an te 2 0, 68 2 0, 68 2 0, 68 3 1, 02 2 0, 68 1 0, 34 W ar fa rin a 1 0, 34 0 0, 00 1 0, 34 1 0, 34 0 0, 00 0 0, 00 A ce no cu m ar ol 40 13 ,6 1 12 4, 08 9 3, 06 5 1, 70 6 2, 04 5 1, 70 H ep ar in a d e b aj o p es o m ol ec ul ar 45 15 ,3 1 19 6, 46 14 4, 76 3 1, 02 2 0, 68 1 0, 34 A C O D 83 28 ,2 3 48 16 ,3 3 40 13 ,6 1 29 9, 86 27 9, 18 25 8, 50 N .º d e tr at am ie nt o s p o r p ac ie nt e 0 68 23 ,1 3 4 1, 36 12 4, 08 53 18 ,0 3 75 25 ,5 1 91 30 ,9 5 1 19 0 64 ,6 3 11 9 40 ,4 8 14 8 50 ,3 4 21 2 72 ,1 1 20 8 70 ,7 5 19 2 65 ,3 1 2 30 10 ,2 0 17 1 58 ,1 6 13 3 45 ,2 4 29 9, 86 11 3, 74 11 3, 74 3 6 2, 04 0 0, 00 1 0, 34 0 0, 00 0 0, 00 0 0, 00 INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN 64 Se ha agrupado el tratamiento antitrombótico en 2 grandes grupos: anticoa- gulantes y antiagregantes. Se ha clasificado a los pacientes en el grupo de anticoa- gulantes si han recibido al menos uno de los siguientes tratamientos: warfarina, acenocumarol, heparina de bajo peso molecular y/o ACOD. Se ha clasificado a los pacientes en el grupo de antiagregantes a los que han recibido alguno de los siguien- tes tratamientos: ácido acetilsalicílico, clopidogrel y/u otro antiagregante plaquetario. En la Tabla 25 se presentan los tratamientos recibidos según los grupos des- critos anteriormente en cada una de las fases de estudio y en la Figura 4 se observa la evolución del porcentaje de estos grupos de tratamientos. Tabla 25. Distribución de grupo tratamiento según fase de EM Fase estudio Anticoagulantes Antiagreganrtes n % n % Previa 395 58,96 182 27,16 Intervención 152 22,72 556 83,11 1er seguimiento 110 19,00 468 80,83 2º seguimiento 70 13,62 366 71,21 3er seguimiento 52 12,09 278 64,65 4º seguimiento 32 9,70 197 59,70 En la Figura 4 se puede observar de manera gráfica que los usos de tratamientos del tipo anticoagulantes se han reducido de manera considerable tras la intervención, pasando del 59,0% en pacientes que tenían algún tratamiento antes de la interven- ción, al 9,7% tras dos años de seguimiento. El porcentaje de casos con prescrip- ción de antiagregantes con motivo a la intervención se elevó hasta el 83,1%, en los periodos de seguimiento estos tratamientos antiagregantes experimentan una bajada progresiva durante todas estas fases, situándose en el 59,7% al final del estudio. 65 DISPOSITIVOS IMPLANTABLES PARA EL CIERRE DE LA OREJUELA AURICULAR IZQUIERDA Figura 4. Evolución de tratamientos durante el estudio 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Previo Intervención 1.º Seguimiento 2.º Seguimiento 3.º Seguimiento 4.º Seguimiento % Antiagregantes Anticoagulantes 4.7. Resultados principales de efectividad. Eventos cardiovasculares A continuación, se exponen los resultados en cuanto a ocurrencia de compli- caciones en los distintos seguimientos. En la Tabla 26 se muestran las complica- ciones registradas durante el EM y el número de complicaciones por paciente. El número total de complicaciones acumuladas en el EM es de 383. INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN 66 Ta b la 2 6. C o m p lic ac io ne s re g is tr ad as , s eg ún s eg ui m ie nt o c o m p le ta d o , y n úm er o d e co m p lic ac io ne s p o r p ac ie nt e C o m p lic ac io ne s In te rv en ci ó n (n = 67 0) S eg ui m ie nt o T O TA L 45 d ía s (n = 57 8) 6 m es es (n = 51 6) 12 m es es (n = 43 6) 24 m es es (n = 33 7) n % n % n % n % n % n % * S in c om p lic ac io ne s 62 3 92 ,9 9 50 6 87 ,5 4 43 6 84 ,5 0 36 8 84 ,4 0 26 9 79 ,8 2 - - E m b ol is m o p ul m on ar 0 0, 00 0 0, 00 2 0, 39 0 0, 00 0 0, 00 2 0, 52 E m b ol is m o si st ém ic o 1 0, 15 0 0, 00 0 0, 00 0 0, 00 0 0, 00 1 0, 26 A C V is q ué m ic o 3 0, 45 1 0, 17 7 1, 36 0 0, 00 3 0, 89 13 3, 39 A C V he m or rá gi co 0 0, 00 0 0, 00 1 0, 19 3 0, 69 2 0, 59 6 1, 57 H em or ra gi a se ve ra /g ra ve 3 0, 45 12 2, 08 8 1, 55 5 1, 15 2 0, 59 30 7, 83 H em or ra gi a re le va nt e 4 0, 60 12 2, 08 12 2, 33 10 2, 29 6 1, 78 44 11 ,4 9 Tr om b o ca rd ia co 1 0, 15 0 0, 00 0 0, 00 0 0, 00 0 0, 00 1 0, 26 E m b ol iz ac ió n d el d is p os iti vo 2 0, 30 0 0, 00 0 0, 00 0 0, 00 0 0, 00 2 0, 52 D er ra m e pe ric ár di co 4 0, 60 4 0, 69 2 0, 39 1 0, 23 0 0, 00 11 2, 87 Ta p on am ie nt o ca rd ia co 5 0, 75 1 0, 17 0 0, 00 1 0, 23 0 0, 00 7 1, 83 E d em a p ul m on ar 2 0, 30 6 1, 04 0 0, 00 4 0, 92 0 0, 00 12 3, 13 In fa rt o d e m io ca rd io 0 0, 00 2 0, 35 0 0, 00 2 0, 46 2 0, 59 6 1, 57 A rr itm ia c ar d ia ca 1 0, 15 3 0, 52 3 0, 58 2 0, 46 1 0, 30 10 2, 61 Fa lle ci m ie nt o 5 0, 75 12 2, 08 23 4, 46 29 6, 65 37 10 ,9 8 10 6 27 ,6 8 O tr a 25 3, 73 31 5, 36 32 6, 20 22 5, 05 22 6, 53 13 2 34 ,4 6 67 DISPOSITIVOS IMPLANTABLES PARA EL CIERRE DE LA OREJUELA AURICULAR IZQUIERDA Ta b la 2 6. C o m p lic ac io ne s re g is tr ad as , s eg ún s eg ui m ie nt o c o m p le ta d o , y n úm er o d e co m p lic ac io ne s p o r p ac ie nt e C o m p lic ac io ne s In te rv en ci ó n (n = 67 0) S eg ui m ie nt o T O TA L 45 d ía s (n = 57 8) 6 m es es (n = 51 6) 12 m es es (n = 43 6) 24 m es es (n = 33 7) n % n % n % n % n % n % * N .º d e co m p lic ac io ne s p o r p ac ie nt e 0 62 3 92 ,9 9 50 6 87 ,5 4 43 6 84 ,5 0 36 8 84 ,4 0 26 9 79 ,8 2 - - 1 40 5, 97 63 10 ,9 0 71 13 ,7 6 59 13 ,5 3 62 18 ,4 0 - - 2 5 0, 75 6 1, 04 9 1, 74 8 1, 83 6 1, 78 - - 3 2 0, 30 3 0, 52 0 0, 00 0 0, 00 0 0, 00 - - 4 0 0, 00 0 0, 00 0 0, 00 1 0, 23 0 0, 00 - - * P or ce nt aj e co n re sp ec to a l t ot al d e co m p lic ac io ne s re gi st ra d as (n = 38 3) INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN 68 Para el análisis de estos resultados se han calculado índices combinados de eventos cardiovasculares, distinguiendo entre eventos hemorrágicos e isquémicos. Se ha calculado un índice combinado isquémico (ACVI+Embol) que incluye el ACV isquémico más el embolismo sistémico y embolismo pulmonar. Se ha calcu- lado un índice combinado hemorrágico (ACVH+Sangra) que incluye ACV hemo- rrágico más hemorragia severa/grave. En la Tabla 27 se muestran estos resultados según la fase del estudio. Los mis- mos resultados se muestran también en la Figura 5. Según se aprecia en la figura, la frecuencia de ocurrencia de eventos no supera el 2%, salvo en el índice combinado de eventos hemorrágicos en el seguimiento a 45 días que es del 2,1%. Tabla 27. Eventos cardiovasculares registrados según fase del estudio Fase estudio HEMORRÁGICOS ISQUÉMICOS ACVH ACVH+Sangra ACVI ACVI+Embol n % n % n % n % Intervención (n=670) 0 0,00 3 0,45 3 0,45 3 0,45 1er seguimiento (n=578) 0 0,00 12 2,08 0 0,00 0 0,00 2º seguimiento (n=516) 1 0,19 9 1,74 7 1,36 9 1,74 3er seguimiento (n=436) 3 0,69 8 1,83 0 0,00 0 0,00 4º seguimiento (n=337) 2 0,59 4 1,19 3 0,89 3 0,89 69 DISPOSITIVOS IMPLANTABLES PARA EL CIERRE DE LA OREJUELA AURICULAR IZQUIERDA Figura 5. Frecuencia de eventos cardiovasculares según fase del estudio 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 Intervención 1.º Seguimiento 2.º Seguimiento 3.º Seguimiento 4.º Seguimiento % Porcentaje de eventos cardiovasculares por fase ACV ACVH ACVH+Sangra ACVI ACVI+Embol ACVH: Accidente cerebrovascular hemorrágico; ACVH+Sangra: Accidente cerebrovascular hemorrágico más hemorragia severa/grave; ACVI: Accidente cerebrovascular isquémico; ACVI+Embol: Accidente cerebrovascular isquémico más embolismo sistémico/pulmonar. Durante todo el periodo del EM se han producido una serie de eventos que se resumen de una manera acumulada en la Tabla 28. Se ha calculado la tasa de inci- dencia (TI) de cada una de estas complicaciones tras la intervención, a los 12 meses de seguimiento y a los 24 meses. A los 2 años de seguimiento las tasas de incidencia de ACV isquémico y ACV hemorrágico son de 1,58 por 100 personas-año y 0,73 por 100 personas-año res- pectivamente. La tasa sintética de ACV isquémico + embolismo pulmonar + embo- lismo sistémico es de 1,94 x 100 personas-año. Las hemorragias, incluyendo las severas/graves y las relevantes, representan un 19,3% de todas las complicaciones que se han registrado. Las TI de hemorragia relevante y hemorragia severa/grave son de 5,36 y 3,66 por 100/personas-año respectivamente. La tasa sintética de ACV hemorrágico + hemorragia severa/grave es de 4,39 x 100 personas-año. Únicamente se han regis- trado 3 embolismos de los cuales 2 fueron pulmonares y 1 sistémico. Los infartos de miocardio y las arritmias cardiacas suponen un 4,2% de los eventos registrados. INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN 70 Tabla 28. Tasa de incidencia por 100/personas-año de las complicaciones registradas a lo largo del EM Complicaciones (personas-año) Intervención 1 año (483,64) 2 años (820,64) n TI n TI n TI Embolismo pulmonar 0 - 2 0,41 2 0,24 Embolismo sistémico 1 - 1 0,21 1 0,12 ACV isquémico 3 - 10 2,07 13 1,58 ACV hemorrágico 0 - 4 0,83 6 0,73 Hemorragia severa/grave 3 - 28 5,79 30 3,66 Hemorragia relevante 4 - 38 7,86 44 5,36 Trombo cardiaco 1 - 1 0,21 1 0,12 Embolización del dispositivo 2 - 2 0,41 2 0,24 Derrame pericárdico 4 - 11 2,27 11 1,34 Taponamiento cardiaco 5 - 7 1,45 7 0,85 Edema pulmonar 2 - 12 2,48 12 1,46 Infarto de miocardio 0 - 4 0,83 6 0,73 Arritmia cardiaca 1 - 9 1,86 10 1,22 Fallecimiento 5 - 69 14,27 106 12,92 Otra 25 - 110 22,74 132 16,09 Los modelos de Friberg et al. (2012) (34) predicen el riesgo de ACV isquémico según la puntuación CHA2DS2-VASc observada. En nuestro estudio hemos obte- nido una puntuación media observada para el CHA2DS2-VASc de 4,47. Si realiza- mos una interpolación lineal entre los dos valores de riesgo de ACV isquémico que proporciona el modelo de Friberg para los valores de CHA2DS2-VASc de 4 y 5, asu- miendo una relación constante y lineal entre los dos valores, se obtiene que para una puntuación de CHA2DS2-VASc de 4,47 le correspondería un valor de riesgo de ACV isquémico de 5,93 x 100 personas-año. En nuestro estudio se ha obtenido una tasa de ACV isquémico de 1,58, lo que supone una disminución del riesgo del 73,3% con respecto al esperado (1,58*100/personas-año vs. 5,93*100/personas-año). El modelo de Lip et al. (2011) (35) predice el riesgo de hemorragia mayor según la puntuación HAS-BLED. En nuestro estudio hemos obtenido una pun- tuación de media observada para el HAS-BLED de 3,85. La interpolación lineal entre los valores de riesgo de hemorragia intermedios, entre 3 y 4, proporciona un riesgo de hemorragia mayor de 8,435 x 100 personas-año. En nuestro estudio se 71 DISPOSITIVOS IMPLANTABLES PARA EL CIERRE DE LA OREJUELA AURICULAR IZQUIERDA ha obtenido una tasa sintética de eventos hemorrágicos de 4,39, lo que supone una disminución del riesgo del 48% con respecto al valor esperado. En la Figura 6 se muestran los resultados de la comparación entre los even- tos observados en nuestro estudio y los esperados según la puntuación obtenida por los pacientes incluidos en nuestro estudio en las dos escalas consideradas (CHA2DS2-VASc y HAS-BLED). La frecuencia de eventos se muestra según las tasas de incidencia por cada 100 personas-año. Figura 6. Eventos esperados según la puntuación obtenida en las escalas vs. eventos observados 1,58 4,39 5,93 8,44 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 ACV isquémico Eventos hemorrágicos E ve nt os x 1 00 p er so na s/ añ o Observados vs esperados según perfil de riesgo (CHA2DS2-VASc y HAS-BLED) Observados Esperados - 73,3% - 48% En el caso de los eventos isquémicos se comparan los ACV isquémicos obser- vados frente a los que predice la escala CHA2DS2-VASc. En el caso de los even- tos hemorrágicos se comparan las hemorragias mayores observadas (ACV hemo- rrágico + hemorragia severa/grave) frente a las que predice la escala HAS-BLED. La tasa de eventos de ACV isquémico esperada en la población del EM, con una puntuación media de CHA2DS2-VASC de 4,47, es de 5,93 por 100 personas-año. La tasa de ACV isquémico de 1,58 por 100 personas-año observada en el EM repre- senta una disminución del riesgo de un 73,3% con respecto a la esperada. La tasa de eventos hemorrágicos esperada en la población del EM con una puntuación media de HAS-BLED de 3,85, es de 8,43 por 100 personas-año. La tasa de eventos hemorrágicos observada en el EM es de 4,39 por 100 personas-año, lo que representa una disminución del riesgo de un 48% con respecto a la esperada. INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN 72 5. Discusión El EM de dispositivos implantables para el cierre de la orejuela izquierda es un estudio observacional prospectivo multicéntrico sin grupo control que se inició en julio de 2017 y finalizó en julio de 2021. A propuesta de las CCAA se incluye- ron 27 centros hospitalarios participantes en el EM, pertenecientes a 14 CCAA. La mayoría de los centros hospitalarios fueron dados de alta en el estudio y en el SIEM desde el inicio del estudio y seis centros se incorporaron al estudio con un retraso de 3 a 12 meses desde el inicio del estudio. Cuatro centros designados no han comunicado durante el periodo de duración del estudio intervenciones de implantación de dispositivos. El periodo de inclusión de pacientes duró dos años, desde julio de 2017 a julio de 2019. El seguimiento de los pacientes se prolongó hasta los 24 meses desde la intervención. La muestra total de pacientes intervenidos incluidos fue de 670 pacientes. El reclutamiento de pacientes en el EM ha sido adecuado y acorde a las expectativas y necesidades de captación establecidas en el protocolo. El objetivo era la incor- poración mínima de 150 pacientes en los 18 a 24 meses iniciales para un segui- miento completo de 2 años. El número de pacientes incluido permite compensar la pérdida de información tanto parcial en el registro de variables como de pérdi- das a lo largo de seguimiento. Se ha detectado infra-registro en algunos centros en gran parte atribuido a problemas persistentes de acceso a la aplicación SIEM, retraso en el registro de casos intervenidos acumulados y problemas para garanti- zar todos los seguimientos establecidos en el protocolo de forma presencial. Una parte importante de la actividad de los servicios clínicos para la intervención y de los seguimientos se vio afectada por el periodo de la pandemia COVID-19. También han sido muy difíciles los procesos de verificación y actualización continuada de la información registrada y no ha existido un comité clínico independiente de vali- dación de los resultados clínicos. La población incluida en el EM eran pacientes con FA no valvular con una puntuación en la escala de riesgo isquémico CHA2DS2-VASc igual o mayor de 2 y contraindicación, intolerancia o ineficacia de terapia de coagulación. Las caracterís- ticas de edad, sexo, perfil de riesgo isquémico y de riesgo hemorrágico medido por la escala HAS-BLED de la población incluida en el EM son muy similares a las de otros grandes estudios observacionales, como los grandes registros multicéntricos EWOLUTION para el dispositivo WatchmanTM y el Amulet Observational Study para el dispositivo Amplatzer AmuletTM. También de similares características son las poblaciones de otros registros europeos como el Registro Ibérico (18), o los rea- lizados en Bélgica (36), Francia (37), Italia (16) y Alemania (38). 73 DISPOSITIVOS IMPLANTABLES PARA EL CIERRE DE LA OREJUELA AURICULAR IZQUIERDA Los motivos de contraindicación de la terapia de anticoagulación en el EM han sido fundamentalmente la hemorragia grave o recurrente (73%), el alto riesgo hemorrágico (23,6%) y el antecedente de eventos tromboembólicos a pesar de la anticoagulación (8,5%). Al igual que en otros grandes registros nacionales (18), los dispositivos implan- tados con mayor frecuencia han sido el Amplatzer Amulet Oclusor (58,5%) y el dispositivo Watchman (37%). Son los dispositivos que han acumulado una mayor experiencia mundial de uso clínico desde su autorización y puesta en mercado. Con mucha menor frecuencia se han implantado otros dispositivos incluidos en el EM. A lo largo del estudio se han ido produciendo pérdidas significativas en el segui- miento. Se ha registrado el seguimiento al año de la intervención en 436 pacientes (65,1%) y a los dos años en 337 pacientes (50,3%). Un total de 294 pacientes dis- ponen de información registrada completa de los cuatro seguimientos programa- dos, sin ninguna pérdida durante el EM y sin haber fallecido. Las características basales (edad, sexo, riesgo isquémico y riesgo hemorrágico) de los pacientes con registros de seguimiento en el EM a lo largo del estudio han permanecido esen- cialmente estables, si bien no se puede descartar que las pérdidas en el seguimiento hayan sido diferenciales en alguna variable clínica de interés. El objetivo fundamental de la intervención de cierre de orejuela izquierda es reducir el riesgo isquémico sustituyendo el tratamiento anticoagulante, de forma que estos pacientes puedan reducir la ACO. En el EM se ha logrado reducir el uso de ACO desde el 60% basal al 9,7% a los dos años de la intervención, logrando también que un 31,2% de los pacientes permaneciera sin necesitar tratamiento antitrombótico. Se ha logrado, al igual que lo observado en otros grandes regis- tros prospectivos internacionales, limitar el uso de ACO a menos de un 10% de los pacientes (5,13,37). En el EM se logró realizar el implante del dispositivo con una fijación y sellado adecuados con una elevada tasa de éxito técnico del procedimiento (98,96% de los casos). En el 84,5% de los casos se logró la implantación en el primer intento y en un 14,5% tras varios intentos, debido a la inadecuación del tipo o tamaño del implante, a las características de la orejuela y a la fijación inadecuada del dispo- sitivo. Estas mismas causas ocasionaron fundamentalmente el fallo del implante en el 1% de los casos. Otros registros han comunicado tasas de éxito del implante del 98.1% en el National Cardiovascular Data Registry (7), 95,8% en el Registro Ibérico II (18), 97,1% en el registro de Bélgica (36), 99,1% en el Amplatzer Amulet Observational Study (13), 98,5% en EWOLUTION study (5). INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN 74 El 7% de los pacientes intervenidos registraron complicaciones periopera- torias durante la fase de intervención. Cabe destacar el registro de cinco falleci- mientos, cinco casos de taponamiento cardiaco, tres ACV isquémicos, siete casos de hemorragia, un embolismo cardíaco, cuatro derrames pericárdicos, dos edemas pulmonares y dos embolizaciones del dispositivo. La tasa de mortalidad periope- ratoria fue de 0,75%, más alta que la comunicada en el Registro Ibérico (0,17%), EWOLUTION study (0,4%), Amplatzer Amulet Observational Study (0,3%), National Cardiovascular Data Registry (0,19%), y en el rango de las comunica- das en el registro de Bélgica (0,6%) y el registro de Francia (0,98%). De las muer- tes perioperatorias registradas en el EM tres se debieron a causas cardiovasculares (embolización del dispositivo con disección aórtica; edema agudo de pulmón en paciente con estenosis aórtica y EPOC; otra causa CV), y dos a causas no cardio- vasculares (hemorragia digestiva alta; perforación esofágica y sepsis). Dos de estos fallecimientos fueron registrados como asociados a la intervención (embolización del dispositivo con disección aórtica; perforación esofágica y sepsis). Un falleci- miento adicional ocurrido a los 43 días de la intervención (primer seguimiento) fue registrado como asociado a la intervención y debido a endarteritis aórtica, endo- carditis y fracaso multiorgánico. La tasa global de complicaciones graves perioperatorias está en el rango de los observados en el Registro Ibérico II (5%), con una tasa de ictus de 0,8% frente a 0,45% en el EM y taponamiento cardíaco de 2% frente a 0,75% en EM. No se registró ningún caso de ACV hemorrágico perioperatorio en el EM. Durante el EM la mayoría de los pacientes no presentaron complicaciones en los seguimientos, siendo el porcentaje de pacientes sin complicaciones a los 6, 12 y 24 meses del 84,5%, 84,4% y 79,8%, respectivamente. En el EM se protocolizó el uso de ecocardiografía transesofágica u otra téc- nica de imagen para el seguimiento y valoración de trombos y fugas en el disposi- tivo. El uso de estas técnicas fue desigual y variable por los centros hospitalarios a medida que se prolongó el seguimiento y en muchos seguimientos no llegó a rea- lizarse esta valoración. A lo largo de los seguimientos se comunicaron 26 casos con trombos en el dispositivo, 2,1% a los 45 días, 3,7% a los 6 meses, 5,6% a los 12 meses y no se registraron trombos a los 24 meses. En el Registro Ibérico II, mediante valoración con ecocardiografía transesofágica al menos en dos ocasio- nes durante el seguimiento (tres primeros meses y de los 3 a los 6 meses), se comu- nicó la identificación de trombos en el dispositivo en el 4,7% de los pacientes. En el EM se registraron fugas medibles del dispositivo a los 45 días de la intervención en el 11,8% de los pacientes, y fueron disminuyendo a lo largo de los seguimientos hasta un 4,5% a los 24 meses. Estas fugas detectables menores de 5 mm no reque- rían intervenciones adicionales sobre el dispositivo. 75 DISPOSITIVOS IMPLANTABLES PARA EL CIERRE DE LA OREJUELA AURICULAR IZQUIERDA Durante el EM se han registrado 106 fallecimientos (15,8%), con media de edad de 78,5 años, de los que el 29,2% fueron por causas cardiovasculares. La tasa de mortalidad anualizada en los 2 años es de 13 por 100 personas-año. Se trata de una población de elevada edad y con altas tasas de comorbilidad preexistente. Las características basales incluían insuficiencia cardiaca congestiva (25,2%), hiperten- sión arterial con sistólica mayor de 140 mmHg (87,5%), diabetes (37,5%), altera- ción función renal (29%), alteración función hepática (7,9%), ACV previo (38,5%) y hemorragia previa (83,4%). Esta tasa de mortalidad es similar a la observada en otros registros como EWOLUTION (16,4%), Amplatzer Amulet Observational Study (15,2%), registro de Bélgica (11,7%), registro de Francia (10,2%). A los dos años de seguimiento la tasa de incidencia de ACV isquémico obte- nida en el EM es de 1,58 por 100 personas-año y la tasa de ACV hemorrágico es de 0,73 por 100 personas-año. Estas incidencias son similares a las comunicadas por el Registro Ibérico II (1,6 y 0,8, respectivamente). Las tasas de incidencia de hemorragia severa y de hemorragia relevante obtenidas en el EM son respectiva- mente 3,66 y 5,36 por 100 personas-año. La tasa de hemorragia mayor comunicada en el Registro Ibérico II es de 3,9 por 100 personas-año. Se han agrupado even- tos isquémicos para obtener una tasa sintética de incidencia de eventos isquémicos (ACV isquémico, embolismo sistémico y embolismo pulmonar), que en el EM es de 1,94 por 100 personas-año. También se han agrupado eventos hemorrágicos para obtener una tasa sintética de incidencia de eventos hemorrágicos (ACV hemorrá- gico y hemorragia severa/grave), que en el EM es de 4,39 por 100 personas-año. La principal medida resultado de la efectividad de la intervención de cierre de la orejuela izquierda es la reducción de las tasas de eventos cardiovasculares esperados en función del perfil de riesgo isquémico y de riesgo hemorrágico basal de la población de estudio. Se han utilizado los modelos del estudio de la cohorte Swedish Atrial Fibrilation (Friberg et al 2012) (34), de 182.678 pacientes con FA con seguimiento medio de 1,5 años, para la obtención de los valores esperados de ACV isquémico según la puntuación CHA2DS2-VASc observada. La tasa de eventos de ACV isquémico esperados en la población del EM, con una puntua- ción media de CHA2DS2-VASC de 4,47, es de 5,93 por 100 personas-año. La tasa de ACV isquémico de 1,58 por 100 personas-año observada en el EM representa una disminución del riesgo de un 73,3% con respecto a la esperada. Esta reduc- ción del riesgo de ACV isquémico está en el rango de los valores (63,2%, 95% IC: 63,2%-82-7%) obtenidos en una revisión sistemática y meta-análisis reciente (39), que incluyó 29 estudios observacionales, con un total de 7.951 pacientes y 12.211 pacientes- año de observación. Por otro lado, se ha utilizado el modelo de Lip et al. (2011) (35), estudio de los predictores de hemorragia en una cohorte de 7.329 pacientes con FA participantes INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN 76 en los ensayos clínicos SPORTIF III y V, para predecir el riesgo de hemorragia mayor según la puntuación basal obtenida en la escala HAS-BLED. La tasa de even- tos hemorrágicos esperados en la población del EM con una puntuación media de HAS-BLED de 3,85, es mayor de 8,43 por 100 personas-año. La tasa de eventos hemorrágicos observada en el EM es de 4,39 por 100 personas-año, lo que repre- senta una disminución del riesgo de un 48% con respecto a la esperada. Esta reduc- ción es también observada en el Registro Ibérico II (39%), el estudio EWOLUTION (41%), el registro de Francia (46%) y está dentro de los valores obtenidos de 55% (95% IC: 44,2%-65,9%) en un reciente meta-análisis (40). Los resultados globales de seguridad y efectividad de la actividad de implante de los distintos dispositivos de cierre de la orejuela izquierda en los centros parti- cipantes en el EM son valorados positivamente y son consistentes con resultados similares obtenidos por los grandes estudios de cohortes prospectivas publicados. El EM es un estudio observacional de la práctica real en los centros hospitalarios españoles. No es un estudio de intervención con grupo control, por lo que no se dispone de información de resultados comparativos con otras potenciales alterna- tivas de manejo de estos pacientes con FANV y contraindicación de ACO. Se ha logrado la inclusión de un elevado número de pacientes y el seguimiento completo de 24 meses de una alta proporción de los mismos. La diferencia inicial en la expe- riencia de los centros participantes en el implante de estos dispositivos era rele- vante y durante el EM se han apreciado también grandes diferencias de volumen de actividad entre los centros. La experiencia acumulada y la actualización técnica dirigida a la mejora de la seguridad y efectividad de nuevos dispositivos pueden repercutir en los resultados globales de la intervención. 77 DISPOSITIVOS IMPLANTABLES PARA EL CIERRE DE LA OREJUELA AURICULAR IZQUIERDA 6. Conclusiones • Entre el inicio del estudio (19-07-2017) y el final del periodo de inclusión de casos (18-07-2019) se han incluido en el EM 670 casos de 23 centros hospitalarios, a los que se les ha realizado el cierre de la orejuela auricular izquierda. El reclutamiento de pacientes ha sido acorde a las expectativas de captación establecidas en el protocolo del EM. • El 86% de los casos realizó el registro en el SIEM de los datos del segui- miento a los 45 días, el 77% del seguimiento a los 6 meses, el 65% del segui- miento a los 12 meses y el 50% a los 24 meses. Un total de 294 pacientes disponen de información registrada de los cuatro seguimientos programa- dos sin ninguna pérdida durante el estudio y sin haber fallecido. • Los pacientes tienen una edad media de 76,15 años, el 64% son hombres, con puntuación media HAS-BLED de 3,85 y CHA2DS2-VASc de 4,47. Las características de edad, sexo, perfil de riesgo isquémico y de riesgo hemorrágico son muy similares a la de otros estudios observacionales. • Los dispositivos implantados han sido Watchman (37,16%), Amplatzer Amulet Oclusor (58,51%), LAmbre (3,58%) y Ultaseal (0,60%). • En cuanto a los resultados de seguridad, la implantación del dispositivo ha sido exitosa en el 98,96% de los casos; en el primer intento en el 84,5% de los casos, y tras varios intentos en el 14,48% de los casos. Durante la fase de intervención el 93% de los casos no registraron complicaciones perio- peratorias. Se registraron las siguientes complicaciones perioperatorias: cinco fallecimientos (de los cuales tres se asocian a la intervención), cinco casos de taponamiento cardiaco, tres ACV isquémicos, siete casos de hemo- rragia, un embolismo cardíaco, cuatro derrames pericárdicos, dos edemas pulmonares y dos embolizaciones del dispositivo. La tasa de mortalidad perioperatoria ha sido 0,75%, más alta que la informada en otros registros. • Durante el seguimiento la mayoría de los pacientes no presentaron com- plicaciones. Se registraron 26 trombos en el dispositivo y 49 fugas medi- bles en el dispositivo (11,8%), estas fueron disminuyendo a lo largo de los seguimientos hasta un 4,35% en el último seguimiento. • Durante el EM se han registrado 106 fallecimientos (15,8%), con media de edad de 78,5 años, de los que el 29,2% fueron por causas cardiovascu- lares. La tasa de mortalidad a los 2 años es de 13 por 100 personas-año, similar a la comunicada en otros registros. INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN 78 • Respecto al tratamiento antitrombótico recibido por los pacientes, este se ha modificado desde la intervención a lo largo del seguimiento. Se ha redu- cido el uso de ACO de un 60% basal al 9,7% a los dos años de interven- ción. Un 31,2% de los pacientes no necesita tratamiento antitrombótico. • En cuanto a la efectividad, a los dos años de seguimiento la tasa de inci- dencia de ACV isquémico fue de 1,58 por 100 personas-año. Esta tasa representa una disminución del riesgo de un 73,3% con respecto a la tasa esperada de acuerdo al perfil de riesgo de los pacientes incluidos en el EM según la escala CHA2DS2-VASc. • Tras dos años de seguimiento la tasa sintética de eventos hemorrágicos (ACV hemorrágico + hemorragia severa/grave) observada en el EM ha sido de 4,39 por 100 personas-año, lo que representa una disminución del riesgo de un 48% con respecto a la esperada de acuerdo al perfil de riesgo de los pacientes incluidos en el EM según la escala HAS-BLED. • Los resultados permiten concluir que la intervención con dispositivos implantables de cierre de la orejuela izquierda en pacientes con fibrilación auricular no valvular con CHA2DS2-VASc igual o mayor de 2 y contrain- dicación o intolerancia a la terapia de anticoagulación se ha realizado con éxito y en condiciones de seguridad, permitiendo una reducción relevante del riesgo esperado de eventos isquémicos y hemorrágicos en estos pacientes. 79 DISPOSITIVOS IMPLANTABLES PARA EL CIERRE DE LA OREJUELA AURICULAR IZQUIERDA 7. 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The American journal of cardiology. 2020;125(11):1644-50. 85 DISPOSITIVOS IMPLANTABLES PARA EL CIERRE DE LA OREJUELA AURICULAR IZQUIERDA 8. Anexos ANEXO 1. Protocolo del estudio de monitorización del uso de «dispositivos implantables endovasculares para el cierre de la orejuela auricular izquierda» Coordinación: Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias Instituto de Salud Carlos III Diciembre de 2016 Grupo redactor: • Armando Bethencourt González. Servicio de Cardiología. Hospital Universitario Son Espases. Palma de Mallorca. • Dabit Arzamendi Aizpurua. Servicio de Cardiología. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona. • Raymundo Ocaranza Sánchez. Servicio de Cardiología. Complexo Hospitalario Universitario de Santiago. • Julián Pérez-Villacastín Domínguez. Servicio de Cardiología. Hospital Clínico San Carlos. Madrid. • Jaime Elízaga Corrales. Servicio de Cardiología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. • Joaquín Osca Asensi. Servicio de Cardiología. Hospital Universitario y Politécnico La Fe. Valencia. • Ricardo Ruiz Granell. Servicio de Cardiología. Hospital Clínico Universitario de Valencia. • Juan Miguel Ruiz Nodar. Servicio de Cardiología. Hospital General Universitario de Alicante. • José Ramón López Minguez. Servicio de Cardiología - Hemodinámica. Hospital Infanta Cristina de Badajoz. • Pilar Díaz de Torres. Subdirección General de Cartera Básica de Servicios del SNS y Fondo de Cohesión. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. • Isabel Prieto Yerro. Subdirección General de Cartera Básica de Servicios del SNS y Fondo de Cohesión. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. • M.ª Concepción Rodríguez Mateos. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. • Jesús González Enríquez. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias. Instituto de Salud Carlos III. • Iñaki Imaz Iglesia. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias. Instituto de Salud Carlos III. Declaración de conflictos de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés en relación con este trabajo. INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN 86 Acrónimos ACP Amplatzer™ Cardiac Plug ACV Accidente cerebrovascular ACO Anticoagulantes orales AETS Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias AIT Accidente isquémico transitorio BARC Criterios Bleeding Academic Research Consortium BOE Boletín Oficial del Estado CCAA Comunidades Autónomas CE Certificado de Conformidad Europea CHADS2 Score de riesgo cardiovascular CHA2DS2-VASc Score de riesgo cardiovascular CIE-10 Clasificación internacional de enfermedades; décima versión EEUU Estados Unidos de América EM Estudio de monitorización FA Fibrilación auricular FANV Fibrilación auricular no valvular FDA US Food and Drugs Administration GDR Grupo Diagnóstico Relacionado. HAS-BLED Score de riesgo hemorrágico HR Hazard Ratio IC Intervalo de confianza INAHTA International Network of Agencies for Health Technology Assessment ISCIII Instituto de Salud Carlos III INR Relación Normalizada Internacional LAA Left Atrial Appendage. Orejuela de la aurícula izquierda. MSSSI Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad OAI Orejuela auricular izquierda REGCESS Registro general de centros, servicios y establecimientos sanitarios RR Riego relativo SIEM Sistema de información de Estudios de Monitorización TAS Tensión arterial sistólica 87 DISPOSITIVOS IMPLANTABLES PARA EL CIERRE DE LA OREJUELA AURICULAR IZQUIERDA Índice INTRODUCCIÓN .................................................................................................86 Descripción del problema de salud ................................................................87 Abordaje clínico actual de la FANV .................................................................87 Descripción de la tecnología ..........................................................................89 Población a la que va destinada la tecnología ...............................................95 Grado de implantación de la tecnología .........................................................98 Costes de la tecnología ..................................................................................99 Resultados de la revisión sobre efectividad y seguridad de la tecnología ...100 Estudios primarios utilizando el dispositivo Watchman™ ............................100 Estudios primarios utilizando el dispositivo Amplatzer™ Cardiac Plug .......103 OBJETIVO DEL ESTUDIO DE MONITORIZACIÓN .........................................105 Justificación y objetivos ...............................................................................105 Intervenciones ..............................................................................................105 Medidas de resultado relevantes ..................................................................106 METODOLOGÍA ................................................................................................108 Condiciones de utilización de la tecnología .................................................108 Procedimiento de registro, envío y recepción de los datos .........................109 Criterios de inclusión y exclusión .................................................................109 Duración y tamaño del estudio .....................................................................111 Seguimientos y variables ..............................................................................112 ANEXOS .............................................................................................................126 ANEXO 1 del protocolo. Tablas de evidencia ...............................................126 ANEXO 2 del protocolo. HAS-BLED y CHA2DS2-VASc Scores ..................131 ANEXO 3 del protocolo. Modelo de consentimiento informado ..................134 ANEXO 4 del protocolo. Bibliografía.............................................................138 INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN 88 Introducción En este documento se presenta el protocolo para la realización del estudio de monitorización de los «Dispositivos de cierre (oclusor) de la orejuela auricular izquierda» tal y como se establece en la Orden SSI/1356/2015, de 2 de julio, por la que se modifican los anexos II, III y VI del Real Decreto 1030/2006, de 15 de sep- tiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización, y se regulan los estudios de moni- torización de técnicas, tecnologías y procedimientos (BOE del 8 de julio de 2015). En la primera parte del documento se proporciona información como la des- cripción de la tecnología, la descripción de la enfermedad o patología objetivo, las condiciones de utilización de la tecnología, así como los objetivos del estudio de monitorización. En la segunda parte del documento se aborda la metodología de recogida de datos, criterios de inclusión y de exclusión de pacientes, variables a recoger, seguimientos y otros detalles metodológicos. Como antecedentes relevantes a la realización de este protocolo están la elabo- ración por parte de la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del Instituto de Salud Carlos III de un informe interno sobre esta tecnología en 2013 a petición del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (1). Para la elaboración de este documento se ha realizado una búsqueda bibliográ- fica el 17 de junio de 2015 en las siguientes bases de datos: MEDLINE (PubMed), Web of Science, Cochrane Library, la base de datos de informes de evaluación de tecnologías sanitarias de INAHTA y bases de datos de guías de práctica clínica. Esta búsqueda se actualizó el 17 de noviembre de 2015. Además, se solicitó información a las empresas relacionadas con la comercialización de estos productos en España. Tras la búsqueda bibliográfica se han seleccionado aquellos estudios que res- pondieran al objetivo del informe y que fueran, o bien estudios primarios con resul- tados empíricos de dispositivos endovasculares para el cierre de la orejuela auricu- lar izquierda, o bien revisiones sistemáticas, informes de evaluación de tecnologías sanitarias o guías de práctica clínica. Posteriormente se ha realizado una extrac- ción sistemática de datos mediante tablas de evidencia de los estudios con datos primarios (Anexo 1). 89 DISPOSITIVOS IMPLANTABLES PARA EL CIERRE DE LA OREJUELA AURICULAR IZQUIERDA Descripción del problema de salud Las orejuelas del corazón son dilataciones o apéndices de origen embrionario situados tanto en el atrio izquierdo como en el derecho. La presencia de músculos pectíneos en su tejido evita el estancamiento de sangre en su cavidad. La anato- mía de la orejuela auricular izquierda (LAA - Left Atrial Appendage) es bastante compleja y muy variable y su tamaño varía considerablemente con un diámetro de 5-27 mm y una longitud de 16-51 mm. Se ha observado la elevada implicación de la LAA en la formación de émbo- los cardiacos. En una revisión sistemática amplia (2) se observó la presencia de trombos en la aurícula izquierda en un 13% de los pacientes con fibrilación auri- cular reumática y en un 17% de los pacientes con fibrilación auricular no asociada a valvulopatía reumática (FANV). El 91% de los pacientes con FANV a los que se había detectado trombos en la aurícula izquierda, estos se encontraban o se habían originado en la LAA. En el caso de los pacientes con fibrilación auricular reumá- tica este porcentaje fue del 57%. La fibrilación auricular (FA) es la arritmia cardiaca más frecuente en la prác- tica clínica y es causa de morbilidad y mortalidad debido a accidente cerebrovas- cular cardioembólico. Los tratamientos actuales para la FA incluyen control de frecuencia, control de ritmo y la prevención del accidente cerebrovascular. La pre- valencia de la FA se estima varia del 0.4% al 1% en la población general, incre- mentándose con la edad y se estima que en la población mayor de 65 años afecta al 3-5%. Fuster et al. exponen en un estudio que la FA es responsable del 15-20% de los ictus isquémicos (3). En España, el estudio OFRECE estimó una prevalen- cia de FA en mayores de 40 años de un 4,4%, incrementándose con la edad. En población de 60-69 años se encontró una prevalencia del 4,6%, del 9,3% en 70-79 años y del 17,7% en población de 80 o más años (4). En estudios prospectivos, la incidencia de la FA se estima en menos de 0.1% por año en menores de 40 años y en mayores de 80 años se incrementa al 1.5% por año en mujeres y al 2% en hombres (3). Abordaje clínico actual de la FANV Dentro de las complicaciones más importantes de la FANV se encuentra el accidente cerebrovascular embólico, siendo la terapia anticoagulante oral (ACO) la principal herramienta para su prevención. Cerca del 20% de los pacientes con FA INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN 90 presentan condiciones clínicas que contraindican el tratamiento con ACO. Además, un 20% de los pacientes tratados con anticoagulantes suspenden el tratamiento en los próximos dos años y, en total, y por distintas causas, entre un 30 a un 50% de los pacientes candidatos a anticoagulantes orales finalmente se encuentran sin este tratamiento. Se ha postulado que la oclusión de la orejuela auricular izquierda podría disminuir la incidencia de eventos embólicos en este tipo de pacientes. Con este objetivo se han desarrollado múltiples técnicas tanto quirúrgicas como dispo- sitivos percutáneos para el cierre de la LAA. Una posibilidad es la exclusión quirúrgica de la LAA, pero se trata de una técnica invasiva con resultados inciertos con exclusión incompleta y aparición de bolsas de sangre estancada en ciertos casos. Dawson et al, exponen los resultados encontrados de 5 ensayos clínicos, con- trolados y aleatorizados, que comparaban los resultados de realizar extirpación qui- rúrgica de LAA o no en pacientes que debían ser sometidos a cirugía cardíaca y presentaban FA (5). La revisión identificó un total de 1.400 pacientes en el grupo sometido a apendicectomía. Los resultados no fueron concluyentes al no demos- trar un beneficio añadido en el grupo sometido a apendicectomía frente al que no se le realizó. Otra posibilidad es la sutura de la orejuela auricular izquierda durante una ope- ración de cirugía abierta. La utilización del dispositivo AtriClip® (AtriCure, Inc.) permite la sutura y cierre de la orejuela por abordaje epicárdico, sin necesidad de abrir el corazón, aunque con apertura torácica. Este dispositivo tiene marcado CE y se comercializa en España desde febrero de 2015. El estudio más amplio identi- ficado es una serie de 71 pacientes intervenidos en EEUU (6). Otra alternativa es la sutura de la orejuela utilizando una técnica percutánea con abordaje endocárdico/epicárdico, utilizando el dispositivo LARIAT® (SentreHeart, Inc.). Este dispositivo, con marcado CE pero no comercializado en España, se uti- liza para la implantación de un lazo a través de una punción en el epicardio diri- gido hacia la base de la orejuela auricular izquierda mediante un imán endovascu- lar introducido a través del septo interauricular. Esta técnica está en desarrollo y los primeros resultados en humanos han sido publicados recientemente (7). Por último, las tecnologías que son objeto de este informe son los disposi- tivos percutáneos implantables utilizados para la oclusión de la orejuela auricu- lar izquierda. La aparición de estos dispositivos ha permitido un nuevo abordaje de la orejuela izquierda, a través de la vena femoral y posterior punción del septo intrauricular (abordaje transeptal). El cierre percutáneo de la orejuela izquierda es 91 DISPOSITIVOS IMPLANTABLES PARA EL CIERRE DE LA OREJUELA AURICULAR IZQUIERDA una técnica prometedora menos invasiva y concebida como alternativa a la terapia ACO para pacientes con FANV. Descripción de la tecnología Los dispositivos implantables para la oclusión de la orejuela auricular izquierda mediante abordaje percutáneo que tienen marcado CE son los siguientes: • Watchman™ (Boston Scientific) • Amplatzer™ Cardiac Plug ACP (AGA, St Jude Medical) • Amplatzer™ Amulet™ Oclusor (AGA, St Jude Medical) • Coherex WaveCrest™ (Johnson & Johnson) • Lambre™ Left Atrial Appendage (LAA) Closure Systems (Evomed S.L.) • Dispositivo de oclusión de LAA Ultraseal (Mercé V Electromedicina). INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN 92 Watchman™ • Nombre: Watchman Left Atrial Appendage Closure technology. • Empresa comunicante: Boston Scientific Iberica S.A. • Empresa fabricante: Atritech INC (USA). • Marcado CE-0086, obtenido en el año 2005. Aprobación FDA: marzo 2015. • Descripción y finalidad prevista: La tecnología de cierre de la orejuela auri- cular izquierda Watchman™ está indicada para la prevención de la emboli- zación de trombos procedentes de la OAI y reducción del riesgo de eventos hemorrágicos en pacientes con fibrilación auricular no-valvular aptos para la terapia anticoagulante o pacientes contraindicados a terapia anticoagu- lante. Consta de: Sistema de acceso, Sistema de suministro y Dispositivo de cierre de la LAA. Para pacientes con fibrilación auricular no valvular que requieran tratamiento contra la posible formación de trombos y que sean elegibles para terapia con warfarina. • Dispositivo implantable diseñado específicamente para la oclusión de la orejuela auricular izquierda que consiste en una estructura autoexpandi- ble de níquel y titanio (nitinol), con anclajes para su fijación y un tejido de tereftalato de polietileno PET que recubre la superficie del dispositivo que se coloca de cara a la aurícula, y que se ha diseñado para impedir que los coágulos salgan de la orejuela auricular izquierda con el objetivo de reducir el ictus en los pacientes con FANV. Tiene forma de paracaídas y ocluye la orejuela a modo de tapón, con cinco tamaños diferentes de 21, 24, 27, 30, y 33 mm. 93 DISPOSITIVOS IMPLANTABLES PARA EL CIERRE DE LA OREJUELA AURICULAR IZQUIERDA Amplatzer™ Cardiac Plug • Nombre: Tapón cardiaco ACP (Amplatzer™ Cardiac Plug). • Empresa comunicante: St Jude Medical España S.A. • Empresa fabricante: AGA Medical Corporation. • Marcado CE-0086, obtenido en diciembre de 2008. • Descripción y finalidad prevista: Dispositivo autoexpandible de coloca- ción mediante cateterismo, destinado a prevenir la embolización de trom- bos procedentes de la orejuela izquierda, en pacientes que presentan fibri- lación auricular no valvular. • El dispositivo implantable ACP consiste en una estructura autoexpandible de níquel y titanio (nitinol), diseñado específicamente para la oclusión de la orejuela auricular izquierda. El diseño consiste en un lóbulo distal, y un disco proximal, conectados por una fina cintura central articulada, cuya misión es quedarse dentro de la orejuela, y un disco de cierre proximal para tapar la orejuela, unidos ambos mediante una cintura flexible para sellar el cuerpo y el ostium del LAA respectivamente. INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN 94 Amplatzer™ Amulet™ Oclusor • Nombre: Amulet Oclusor de la orejuela izquierda. • Empresa comunicante: St Jude Medical España S.A. • Empresa fabricante: AGA Medical Corporation. • Marcado CE-0086, obtenido en 2013. • Descripción y finalidad prevista: Dispositivo autoexpandible de coloca- ción mediante cateterismo destinado a prevenir la embolización de trom- bos procedentes de la orejuela izquierda, en pacientes que presentan fibri- lación auricular no valvular. • El Amplatzer™ Amulet™ Oclusor es una malla trenzada de nitinol, autoex- pandible. Consta de un lóbulo y un disco conectados mediante una cin- tura central. Se dispone de ocho tamaños diferentes (16, 18, 20, 22, 25, 28, 31 y 34 mm). Está sustituyendo en la práctica al dispositivo Amplatzer™ Cardiac Plug. 95 DISPOSITIVOS IMPLANTABLES PARA EL CIERRE DE LA OREJUELA AURICULAR IZQUIERDA Coherex WaveCrest® • Nombre: Sistema de oclusión para el apéndice auricular izquierdo Coherex WaveCrest®. • Empresa comunicante: Johnson & Johnson, S.A. (Medical) • Empresa fabricante: Coherex Medical, Inc (USA) • Marcado CE-0123, obtenido en septiembre de 2013. • Descripción y finalidad prevista: El dispositivo Coherex WaveCrest® está diseñado para la oclusión de forma permanente del apéndice auricu- lar izquierdo. Este dispositivo no se encuentra comercializado en España. INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN 96 Más recientemente se ha comunicado la comercialización en España de dos nuevos dispositivos: Lambre™ Left Atrial Appendage (LAA) Closure Systems • Nombre del producto: Lambre™ Left Atrial Appendage (LAA) Closure Systems • Fecha de presentación: 21/09/2016 • Empresa comunicante: Evomed S.L. • Empresa fabricante: Lifetech Scientific (Shenzhen) Co Ltd. (China) • Marcado CE 0086 obtenido en junio de 2016. 97 DISPOSITIVOS IMPLANTABLES PARA EL CIERRE DE LA OREJUELA AURICULAR IZQUIERDA Dispositivo de oclusión de LAA Ultraseal • Nombre del producto: Dispositivo de oclusión de LAA Ultraseal • Fecha de presentación: 17/10/2016 • Empresa comunicante: Mercé V Electromedicina • Empresa fabricante: Cardia Inc. (USA) • Marcado CE 088 obtenido en febrero de 2016. Población a la que va destinada la tecnología Actualmente los dispositivos de cierre de la orejuela auricular izquierda se incluyen en la Cartera Común de Servicios del Sistema Nacional de Salud (Orden SSI/1356/2015, de 2 de julio, del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad – BOE 8 de julio de 2015) en el apartado de dispositivos oclusores cardíacos de la siguiente forma: CA 1 4 Dispositivo oclusor cardiaco y vascular: • CA 1 4 0 Sistema para cierre de comunicación interauricular • CA 1 4 1 Dispositivo percutáneo para cierre de foramen oval, para la pre- vención secundaria del ACV criptogénico • CA 1 4 2 Sistema para cierre de comunicación interventricular • CA 1 4 3 Sistema de cierre del ductus arterioso • CA 1 4 4 Dispositivo de cierre (oclusor) de la orejuela auricular izquierda, para pacientes con fibrilación auricular, con presencia de otros factores de INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN 98 riesgo de accidente cerebrovascular añadidos y contraindicación o intole- rancia a la terapia de anticoagulación oral o para pacientes que van a ser sometidos a una intervención percutánea de la válvula mitral y además presentan fibrilación auricular, alto riesgo de accidente cerebrovascular y contraindicación o intolerancia a la terapia de anticoagulación oral, some- tido a estudio de monitorización. El dispositivo Watchman™ obtuvo el marcado CE en 2005 para prevenir la embolización de trombos procedentes de la orejuela auricular izquierda y redu- cir el riesgo de episodios hemorrágicos potencialmente mortales en pacientes con FANV candidatos a recibir tratamiento con ACO. Posteriormente, en 2012 obtuvo una ampliación de la indicación en Europa tras la publicación de los resultados del registro ASAP para incluir en la indicación también a pacientes con contraindica- ción a los ACO. En marzo de 2015 recibió la aprobación de la FDA. Los dispositivos Amplatzer™ Cardiac Plug y Amplatzer Amulet™ Oclusor están destinados a prevenir la embolización de trombos de la orejuela auricular izquierda en pacientes que presentan FANV. El dispositivo Coherex WaveCrest® está indicado para FANV permanente, persistente o paroxística, con factores de riesgo de una posible formación de trom- bos en la orejuela auricular izquierda. El dispositivo de oclusión de LAA Ultraseal y el Lambre™ Left Atrial Appendage (LAA) Closure Systems son también dispositivos diseñados para pre- venir la embolización y trombos en la orejuela auricular izquierda en pacientes que padecen una fibrilación auricular no valvular con contraindicaciones a tratamien- tos anticoagulantes por riesgo elevado de ictus. Los ensayos que han proporcionado la información de mayor calidad sobre los resultados de esta tecnología (8,9) utilizaron como criterios de inclusión los dos siguientes: • Presencia de FANV y • Score de riesgo cardiovascular CHADS2 > 2 o >1 con presencia además de un factor de riesgo de accidente cerebro-vascular adicional. El CHADS2 es un instrumento muy utilizado con el fin de estimar, de una forma relativamente sencilla, el riesgo de sufrir un Accidente Cerebro-Vascular (ACV) en el caso de los enfermos con Fibrilación Auricular de origen no reumático. Su 99 DISPOSITIVOS IMPLANTABLES PARA EL CIERRE DE LA OREJUELA AURICULAR IZQUIERDA resultado es una puntuación, que indica el porcentaje de riesgo de sufrir un ACV por el enfermo en los siguientes doce meses (10). Las siglas de CHADS2 corresponden a: Congestive Heart Failure, Hypertension, Age, Diabetes, Previous Stroke. El índice de riesgo CHADS2 se ha desarrollado a partir de los criterios de los investigadores del AF Investigators and Stroke Prevention in Atrial Fibrillation (SPAF). Se basa en un sistema de puntuación en el que se asigna 2 puntos a una histo- ria de ACV o accidente isquémico transitorio y 1 punto a cada una de las siguien- tes condiciones: edad > 75 años, historia de hipertensión, diabetes mellitus o insu- ficiencia cardiaca reciente. Para los pacientes con una clasificación CHADS2≥2 se recomienda, a menos que esté contraindicado, el tratamiento crónico con ACO (11). La escala CHADS2 se ha actualizado recientemente a una nueva versión que se denomina: CHA2DS2-VASc. A los criterios anteriores se añaden la evaluación de enfermedad cardiovascular previa, el sexo y un punto adicional por criterios de edad (12). CHA2DS2-VASc responde a la crítica que se hizo a su antecesor, de que no incluía algunos factores que también podrían influir en la aparición de ACV, aun- que es ligeramente más complejo. Su utilización es recomendada por las Sociedades Europea y Canadiense de Cardiología. A continuación, se expone la puntuación utilizada en el instrumento CHA2DS2-VASc Una puntuación igual o superior a 2 puntos indica la presencia de riesgo moderado o alto de ACV y por lo tanto se considera que el paciente es candi- dato a tratamiento anticoagulante. Una puntuación igual a uno indica que el riesgo es bajo-moderado y se considera que debe valorarse anticoagulación o tratamiento antitrombótico. • Insuficiencia Cardíaca Congestiva o disfunción sistólica ventricular izquierda: 1 punto • Hipertensión (> 140/90 mm Hg o en tratamiento): 1 punto • Edad de 65-74 años: 1 punto • Edad ≥75 años: 2 puntos • Diabetes Mellitus: 1 punto • ACV, AIT o tromboembolismo previos: 2 puntos INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN 100 • Historia de enfermedad vascular (véase: enfermedad arterial periférica, infarto de miocardio, placa aórtica): 1 punto • Sexo femenino: 1 punto. Se propone utilizar el instrumento CHA2DS2-VASc como criterio de valora- ción de la presencia de factores de riesgo de ACV. Para la inclusión de pacientes se propone un umbral de dos puntos. Grado de implantación de la tecnología En España, en estos momentos, están comercializados cinco dispositivos para el cierre oclusor de la orejuela auricular izquierda con abordaje percutáneo: • Watchman™ (Boston Scientific) • Amplatzer™ Cardiac Plug ACP (AGA, St Jude Medical) • Amplatzer™ Amulet™ Oclusor (AGA, St Jude Medical) • Lambre™ Left Atrial Appendage (LAA) Closure Systems (Evomed S.L.) • Dispositivo de oclusión de LAA Ultraseal (Mercé V Electromedicina). Según los datos comunicados por las empresas comercializadoras de estos dis- positivos, se han implantado en España en el periodo 2012-2016, 702 dispositivos del tipo Amplatzer™ o Amplatzer™ Amulet™ Oclusor en 40 centros hospitala- rios en 15 Comunidades Autónomas. En la actualidad, el dispositivo Amplatzer™ Cardiac Plug ACP está siendo sustituido por el dispositivo Amplatzer™ Amulet™ Oclusor. Por otra parte, la compañía Boston Scientific ha comunicado que durante los años 2012-2016 se implantaron un total de 262 dispositivos Watchman™ en España, en 22 centros hospitalarios de 11 Comunidades Autónomas. Referido a un periodo previo, se ha identificado una publicación que comunica los resultados de un estudio observacional de 167 pacientes intervenidos con el dis- positivo Amplatzer™ Cardiac Plug ACP entre marzo de 2009 y enero de 2013 en 10 hospitales españoles y 2 portugueses (13). En total fueron tratados 111 pacien- tes en hospitales españoles y 56 en hospitales portugueses. Los hospitales españo- les que aportaron casos a este registro fueron: • Hospital Infanta Cristina de Badajoz 101 DISPOSITIVOS IMPLANTABLES PARA EL CIERRE DE LA OREJUELA AURICULAR IZQUIERDA • Hospital Universitario de Salamanca • Hospital Clínico Universitario de Valladolid • Hospital Puerta de Hierro de Majadahonda • Hospital Clínic de Barcelona • Hospital Universitario La Paz de Madrid • Hospital Virgen de la Victoria de Málaga • Hospital de la Princesa de Madrid • Hospital de Burgos • Hospital 12 de Octubre de Madrid. Costes de la tecnología El Decreto 56/2014, de 30 de abril, por el que se establecen las tarifas de los servicios sanitarios prestados en los centros dependientes del Servicio Gallego de Salud y en las fundaciones públicas sanitarias (14) estableció un precio de 3.507,59 € para la «Implantación de endoprótesis vascular». La Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid publicó en 2013 sus tari- fas (15), estableciendo una cuantía estimada de 4.624 € para los «Procedimientos cardiovasculares percutáneos, sin infarto agudo de miocardio, insuficiencia car- diaca o shock» (GDR 112). Por otra parte, según la Orden SSI/2204/2014 de 24 de noviembre, por la que actualizan los anexos I, II y III del Real Decreto 1207/2006, de 20 de octubre, por el que se regula la gestión del Fondo de cohesión sanitaria (16) la estimación del coste medio del GDR 112 («Procedimientos cardiovasculares percutáneos, sin infarto agudo de miocardio, insuficiencia cardiaca o shock») para el año 2014 fue de 3.348 €. Sin embargo, la utilización del GDR para estimar costes es problemático dado que se incluyen muchos procedimientos de diferente grado de complejidad en un GDR como el 112. Por ejemplo, en este procedimiento se incluyen procedimien- tos menos complejos como una coronariografía diagnóstica. INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN 102 Resultados de la revisión sobre efectividad y seguridad de la tecnología La búsqueda bibliográfica ha permitido seleccionar 6 estudios con datos pri- marios que respondían al objetivo del informe, de los cuales dos corresponden a ensayos clínicos aleatorios (8,9) y los otros a estudios observacionales (13,17-20). Los dos primeros ensayos comparan un grupo control tratado con warfarina y un grupo de intervención al que se le realiza cierre de la LAA con el dispositivo Watchman™ en pacientes sin contraindicaciones para la ACO. Por otra parte, tam- bién se ha seleccionado un meta-análisis que combina los dos ensayos aleatorios mencionados anteriormente (21). El resto de los estudios son observacionales, no controlados y no aleato- rizados e informan de resultados de los siguientes dispositivos: Watchman™ y Amplatzer™ Cardiac Plug. No se han identificado estudios seleccionables del dis- positivo: Amplatzer™ Amulet™ Oclusor. En el anexo 1 se muestran las tablas de evidencia correspondientes a estos estudios. A continuación, se comentan los resultados más destacados en cuanto a efectividad y seguridad. Estudios primarios utilizando el dispositivo Watchman™ Se han identificado dos ensayos aleatorios que utilizan el dispositivo Watchman™, PROTECT-AF (8) y PREVAIL (9), un meta-análisis reciente que combina los resultados de estos dos ensayos (21) y los resultados de dos registros multicéntricos prospectivos (CAP y CAP2) que siguieron a ambos ensayos con los mismos criterios de inclusión (17). Además se han publicado recientemente los resultados de eventos adversos a 30 días del registro EWOLUTION (20). En ambos ensayos se compara un grupo en el que se realiza cierre percutá- neo con el dispositivo Watchman™ (Boston Scientific) y además se les da a los pacientes warfarina. El grupo de comparación en ambos ensayos es el tratamiento con warfarina durante el tiempo de estudio. En el grupo de intervención se realizan revisiones mediante ecografía trans-esofágica para comprobar el sellado de la LAA a los 45 días, 6 y 12 meses. 103 DISPOSITIVOS IMPLANTABLES PARA EL CIERRE DE LA OREJUELA AURICULAR IZQUIERDA Si en la revisión se observa que el cierre de la orejuela es completo o si se detecta un flujo residual en torno al dispositivo menor de 5 mm de ancho la warfarina se sustituye por clopidogrel 75 mg y aspirina (81-325 mg) hasta la siguiente revisión en la que se suprime el clopidogrel y se da sólo aspirina (325 mg) indefinidamente. Si el cierre no es completo se continúa con warfarina hasta la siguiente revisión. En ambos ensayos se seleccionaron pacientes con FANV y sin contraindi- cación para la ACO. En ambos se mide como indicador de resultado principal la combinación de eventos cardiovasculares que incluye: ACV isquémico y hemo- rrágico, embolismo sistémico, muerte por enfermedad cerebro-vascular y muerte inexplicada. La principal diferencia en cuanto a los criterios de inclusión fue que en el estudio PROTECT-AF se incluyó a pacientes con un score CHADS2≥1 y en el estudio PREVAIL con un score CHADS2≥2. Dadas las similitudes entre los dos ensayos se decide su combinación mediante meta-análisis. El meta-análisis combina además los resultados de dos registros en los que se realiza seguimiento a pacientes sometidos a la intervención con el dis- positivo Watchman™. Los resultados del meta-análisis indican que la diferencia en la probabilidad de eventos cardiovasculares entre el grupo intervención y el grupo control (medido con el indicador combinado descrito anteriormente) no es estadísticamente signi- ficativa (HR= 0,79; IC 95%: 0,53-1,2; p= 0,22). Sin embargo, la diferencia en la probabilidad de ACV hemorrágico, que resulta menor en el grupo de intervención que en el grupo de tratamiento médico, sí es estadísticamente significativa (HR= 0,22; IC 95%: 0,08-0,61; p= 0,004). También resulta significativa la diferencia en mortalidad por hemorragia severa cuando se excluyen los eventos ocurridos durante los 7 primeros días tras la intervención por estar más relacionados con el procedi- miento percutáneo (HR= 0,51; IC 95%: 0,33-0,77; p= 0,02). Las diferencias en cuanto al tratamiento médico seguido por los dos grupos de comparación podrían explicar los resultados más favorables obtenidos en el grupo intervenido con el dispositivo Watchman™ en cuanto al riesgo de ACV hemorrágico. El ensayo PROTECT-AF compara 463 pacientes en el grupo de intervención con 244 en el grupo control. En 2014 se publicaron resultados con un seguimiento medio de 3,8 años (8). El principal resultado de eficacia fue que en el grupo de intervención se produjeron 2,3 eventos cardiovasculares por cada 100 pacientes/ año frente a los 3,8 en el grupo control. La diferencia no fue estadísticamente sig- nificativa (RR: 0,6; IC 95%: 0,41-1,05). INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN 104 Por otra parte, en el estudio se observó una probabilidad de superioridad de la intervención frente al control del 96%. Además, la probabilidad de no-inferioridad fue mayor del 99%. En cuanto a los resultados de seguridad se observaron 3,6 eventos adversos por cada 100 pacientes/año en el grupo tratado con el dispositivo Watchman™ frente a 3,1 en el grupo con tratamiento médico. Las diferencias no fueron estadísticamente significativas (RR: 1,17; IC 95%: 0,78-1,95). El segundo ensayo clínico aleatorio es el denominado PREVAIL. Este estu- dio compara 269 pacientes intervenidos con el dispositivo Watchman™ frente a 138 pacientes sometidos a tratamiento médico. En 2014 se han publicado sus resul- tados con seguimiento de 18 meses (9), no observándose diferencias entre ambos grupos. La tasa de eventos cardiovasculares tras seguimiento fue muy similar, siendo 0,064 en el grupo de intervención (dispositivo Wathcman™) y 0,063 en el grupo control. La diferencia no fue estadísticamente significativa (RR: 1,07; IC 95%: 0,57-1,89). Por otra parte, no se cumplieron los requisitos de no-inferioridad de la inter- vención frente al control pre-establecidos para la medida de resultado combinada (eventos cardiovasculares). En el ensayo PREVAIL la seguridad fue evaluada únicamente en el grupo de intervención. Se registraron 6 eventos adversos en los 269 pacientes sometidos a seguimiento (tasa de 2,2%). Es destacable también el estudio observacional, multicéntrico, prospectivo, no aleatorizado sobre cierre percutáneo con el dispositivo Watchman™ publicado en 2013 (17). Los pacientes tenían FANV y puntuación CHADS2 ≥1 y contraindica- ción para el tratamiento ACO (sin embargo, en los ensayos aleatorios los pacien- tes no tenían contraindicación para el tratamiento ACO). En este estudio observacional se evaluó la seguridad en 150 pacientes someti- dos a la intervención. El periodo de seguimiento promedio fue de 14,4 ± 8,6 meses. Los resultados obtenidos en ese periodo de seguimiento nos muestran que se man- tuvo en un 94.7% la oclusión exitosa de la LAA. Se observaron eventos adversos en el 8.7% de los pacientes. Recientemente, se han publicado resultados iniciales del registro multicén- trico EWOLUTION (19,20) en el que han participado 47 centros de 13 países, con resultados de efectividad y seguridad inicial (primeros 30 días) de 1.004 pacien- tes en los que se implantó el dispositivo Watchman™ desde octubre de 2013 a 105 DISPOSITIVOS IMPLANTABLES PARA EL CIERRE DE LA OREJUELA AURICULAR IZQUIERDA mayo de 2015. Los pacientes incluidos presentaban alto riesgo de accidente cere- brovascular (CHA2DS2-VASc media: 4,5) y moderado a alto riesgo de hemorra- gia (HAS-BLED medio: 2,3). El implante se realizó con éxito en el 98,5% de los pacientes. El 3% presentó eventos adversos graves en el primer día. El 3.6 % de los pacientes presentó algún tipo de evento adverso grave relacionado con el disposi- tivo o el procedimiento en los primeros 30 días. La tasa de mortalidad a los 30 días fue del 0,7% y el evento adverso grave más frecuente en ese periodo fue la hemo- rragia grave con necesidad de transfusión. Estudios primarios utilizando el dispositivo Amplatzer™ Cardiac Plug En 2011 se publican los primeros resultados europeos con 143 pacientes con participación de tres hospitales españoles (22). Los datos de seguridad peri-operatoria (24 h. tras la intervención) más importantes fueron que el procedimiento fue exi- tosamente realizado en un 96% de los casos, aunque con complicaciones graves en un 7% de los pacientes. Posteriormente, Urena et al. (18), publicaron en 2013 los resultados de un estudio observacional con un seguimiento medio de 20 meses. El estudio pre- senta datos de 52 pacientes intervenidos en 7 hospitales canadienses a los que se les implantó el dispositivo Amplatzer™ Cardiac Plug (ACP). Los pacientes tenían FANV, contraindicación para ACO, hemorragia severa previa y CHADS2 score > 1 o CHA2DS2-VASc > 2. La tasa de implantación exitosa del dispositivo fue del 98,1%. Se reportaron las siguientes tasas de eventos adversos: mortalidad durante el seguimiento: 5,8%; accidente cerebro-vascular: 1,9%; derrame pericárdico: 1,9%; sangrado grave; 1,9%. La tasa anual de accidente cerebrovascular fue de 1,1%. Esta tasa fue inferior que la esperada según el riesgo medido con el CHADS2 (8,6%) (p<0,001). La tasa anual de sangrado grave fue de 3,4%. Esta tasa fue inferior que la esperada según el riesgo medido con el HAS-BLED (8,7%) (p<0,001). Recientemente se han publicado los datos de un registro de intervenciones realizadas con el dispositivo Amplatzer™ Cardiac Plug (ACP) en 12 hospitales de España y Portugal (13). Se presentan los datos en un estudio observacional con 22 meses de seguimiento. Los pacientes tenían FANV, contraindicación para ACO y hemorragia severa previa. La tasa de implantación exitosa del dispositivo fue del 94,6%. Se reportaron eventos adversos graves en el 19% de los pacientes. INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN 106 La mortalidad durante el seguimiento fue del 10,8%. Se observó sangrado grave en el 5,7% de los pacientes y ACV en el 4,4% de los pacientes tras seguimiento. La tasa anual de ACV fue de 2,4%. Esta tasa fue inferior que la esperada según el riesgo medido con el CHADS2 (9,6%) (p<0,001). La tasa anual de sangrado grave fue de 3,1%. Esta tasa fue inferior que la esperada según el riesgo medido con el HAS-BLED (6,6%) (p=0,047). 107 DISPOSITIVOS IMPLANTABLES PARA EL CIERRE DE LA OREJUELA AURICULAR IZQUIERDA Objetivo del estudio de monitorización Justificación y objetivos La Comisión de Prestaciones, Aseguramiento y Financiación del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud consideró conveniente obtener más información sobre la seguridad y efectividad de esta tecnología con objeto de rati- ficar su inclusión, modificar sus condiciones de uso o proceder a su exclusión de la Cartera Común de Servicios del Sistema Nacional de Salud. El objetivo general del estudio de monitorización es el siguiente: Evaluar la efectividad y seguridad en condiciones habituales de uso de inter- venciones específicas para el cierre percutáneo de la orejuela auricular izquierda con dispositivos implantables que se van a llevar a cabo en el marco del Sistema Nacional de Salud en los centros designados a propuesta de las Comunidades Autónomas previa aceptación de un protocolo de estudio observacional prospectivo. Este procedimiento se realizará de acuerdo a lo establecido en la Orden del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad SSI/1356/2015, de 2 de Julio, por la que se modifican los anexos II, III y VI del Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización, y se regulan los estu- dios de monitorización de técnicas, tecnologías y procedimientos. Intervenciones Dispositivos percutáneos implantables utilizados para la oclusión de la ore- juela auricular izquierda y que tienen autorización en las indicaciones anteriormente señaladas para su comercialización en la actualidad en España: • Watchman™ (Boston Scientific) • Amplatzer™ Cardiac Plug ACP (AGA, St Jude Medical) • Amplatzer™ Amulet™ Oclusor (AGA, St Jude Medical) INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN 108 • Lambre™ Left Atrial Appendage (LAA) Closure Systems (Evomed S.L.) • Dispositivo de oclusión de LAA Ultraseal (Mercé V Electromedicina). Medidas de resultado relevantes El análisis principal de la efectividad se realizará mediante la comparación de eventos y tasas de eventos cardiovasculares, y fundamentalmente de ACV isqué- mico y hemorrágico mediante: • Comparación de resultados (tasas de eventos) observados con esperados. • Comparación de resultados (tasas de eventos) observados con otras series y registros publicados. • Comparación de porcentaje de pacientes libres de eventos. • Análisis del tiempo libre de eventos. La valoración de la seguridad se realizará mediante el registro y análisis com- parativo con resultados de otras series y registros publicados de los eventos adver- sos y complicaciones asociadas al dispositivo/intervención, tanto perioperatorias como a corto y medio plazo. Las medidas de resultado más relevantes que serán analizadas son las siguientes: Seguridad: • Fallo en la implantación. • Complicaciones perioperatorias a corto y medio plazo de la intervención (fallecimiento, accidente cerebro-vascular isquémico o hemorrágico, com- plicación en válvula cardíaca, derrame pericárdico y taponamiento car- díaco, hemorragia, embolización del dispositivo, complicación vascular periférica, edema pulmonar, infarto agudo de miocardio, arritmia cardíaca, embolismo pulmonar, otros). • Eventos adversos relacionados con el dispositivo/intervención. Efectividad: • Mortalidad general. 109 DISPOSITIVOS IMPLANTABLES PARA EL CIERRE DE LA OREJUELA AURICULAR IZQUIERDA • Mortalidad cardiovascular. • Combinación de eventos cardiovasculares que incluye: ACV isquémico y hemorrágico, embolismo sistémico, muerte por enfermedad cerebro-vascular y muerte inexplicada. • Presencia de los siguientes eventos específicos durante el seguimiento: accidente cerebro-vascular isquémico, accidente cerebro-vascular hemo- rrágico, accidente isquémico transitorio, hemorragia, complicación vas- cular periférica, embolización del dispositivo, edema pulmonar, infarto agudo de miocardio, arritmia cardíaca, embolismo sistémico, embolismo pulmonar, otros. INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN 110 Metodología Condiciones de utilización de la tecnología Los centros participantes estarán inscritos en el Registro general de centros, servicios y establecimientos sanitarios (REGCESS) y contarán inexcusablemente con la autorización sanitaria de la correspondiente comunidad autónoma de acuerdo con lo previsto en el Real Decreto 1277/2003, de 10 de octubre, por el que se esta- blecen las bases generales sobre autorización de centros, servicios y establecimien- tos sanitarios, con al menos la siguiente oferta asistencial: • Cirugía cardiaca • Cardiología • Hemodinámica • Anestesia y reanimación • Medicina intensiva. Los centros han de contar con una unidad de hemodinámica y/o electrofisio- logía con capacitación para realizar intervencionismo estructural por vía transep- tal y disponer del equipamiento necesario para la realización de ecocardiografía transesofágica y/o intracavitaria. La implantación de dispositivos endovasculares para el cierre de la orejuela izquierda será realizada por un equipo multidisciplinar, con la siguiente experiencia: • Experiencia en técnicas de punción transeptal y pericardiocentesis y entre- namiento específico en la técnica de implante endovascular. La Unidad/ Servicio que va a realizar la intervención debe haber realizado al menos 25 procedimientos estructurales con punción transeptal en corazón izquierdo en los últimos tres años. • Experiencia en ecocardiografía transesofágica y/o intracavitaria con entre- namiento específico en la técnica. • Personal de enfermería y técnicos con experiencia en cardiología intervencionista. 111 DISPOSITIVOS IMPLANTABLES PARA EL CIERRE DE LA OREJUELA AURICULAR IZQUIERDA Procedimiento de registro, envío y recepción de los datos Cada vez que uno de los centros sanitarios adscritos al estudio indique la implantación de un dispositivo implantable endovascular de cierre (oclusor) de la orejuela auricular izquierda se generará un nuevo caso que tendrá que ser registrado por el centro sanitario en el Sistema de Información de Estudios de Monitorización (SIEM). Para la indicación de la intervención deberán cumplirse los criterios de inclusión y no deberá cumplirse ninguno de los criterios de exclusión. Los centros tendrán que remitir los datos a la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del Instituto de Salud Carlos III (AETS-ISCIII) para su validación, tratamiento y análisis a través del SIEM. En caso de que el paciente proceda de otro centro distinto al que va a realizar la técnica, el envío de los datos se hará por el centro donde se ha aplicado la téc- nica, independientemente de donde se generen los datos previos. Todos los pacientes deberán firmar un consentimiento informado previo a la intervención en el que se especificará que la técnica está sometida a un estudio de monitorización y que la utilización de los datos que se recojan se hará siempre con arreglo a la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal. En el consentimiento informado deberá informarse asimismo al paciente de que esta técnica sólo puede hacerse en el SNS en el marco de este estudio de monitorización, que los datos recogidos se utilizarán única y exclusiva- mente para este estudio y de que se tratarán de forma anónima. Criterios de inclusión y exclusión Criterios de inclusión: Pacientes con fibrilación auricular, con presencia de otros factores de riesgo de accidente cerebrovascular añadidos y contraindicación o intolerancia a la tera- pia de ACO. INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN 112 Deben cumplirse los siguientes cinco criterios: • Mayor de edad • Firma del consentimiento informado • Fibrilación Auricular No Valvular • Puntuación CHA2DS2-VASc >2: – Insuficiencia Cardíaca Congestiva o disfunción sistólica ventricular izquierda: 1 punto – Hipertensión (> 140/90 mm Hg o en tratamiento): 1 punto – Edad: 65-74 años: 1 punto – Edad ≥75 años: 2 puntos – Diabetes Mellitus: 1 punto – ACV, AIT o tromboembolismo previos: 2 puntos – Historia de enfermedad vascular (véase: enfermedad arterial periférica, infarto de miocardio, placa aórtica): 1 punto – Sexo femenino: 1 punto. • Contraindicación, intolerancia o ineficacia de la ACO por alguno de los siguientes motivos: – Hemorragia grave o recurrente – Alto riesgo hemorrágico – Malformación vascular de riesgo – Otros trastornos hematológicos que aconsejan no anticoagular – Intolerancia o alergia a ACO (tanto al principio activo como al excipiente) – Ocurrencia de eventos tromboembólicos a pesar de tratamiento ACO óptimo – Negativa del paciente a tratamiento ACO. 113 DISPOSITIVOS IMPLANTABLES PARA EL CIERRE DE LA OREJUELA AURICULAR IZQUIERDA Motivos de exclusión: • No cumplimiento de los criterios de inclusión • Tamaño o anatomía de la orejuela inadecuada para el implante • Esperanza de vida menor de dos años. • Alergia a los componentes del dispositivo • Presencia de trombo en la orejuela, trombo intracardiaco u otras anoma- lías cardiacas que afecten a la seguridad o efectividad de la implantación. Duración y tamaño del estudio El cálculo de tamaño muestral se ha realizado considerando la realización de comparación de proporciones de pacientes observados y esperados con eventos tromboembólicos mediante test de chi cuadrado bilateral sin corrección de Yates y utilizando las tasas de ACV isquémicos y AIT del registro IBÉRICA, conside- rando los esperados según la escala CHA2DS2VASC (2,4% observados vs. 8,3% esperados). Asumiendo estas tasas sería necesario un seguimiento de 115 pacientes durante dos años para detectar diferencias relevantes con un 80% de potencia y un 95% de confianza. Contemplando una proporción esperada de pérdidas del 25%, se requeriría un reclutamiento inicial de 150 pacientes seguidos durante dos años. Considerando las cifras de dispositivos implantados en España, que se men- cionan en el capítulo «Grado de implantación de la tecnología» y tras la consulta con los clínicos que colaboran en la redacción de este protocolo, se estima realista un reclutamiento de 100 pacientes al año. Por ello se considera necesario un reclutamiento de 18 a 24 meses para con- seguir un tamaño muestral de 150 pacientes, y un seguimiento de 24 meses, que pudiera proporcionar datos de seguimiento suficientes. Esto supone una duración para el estudio de 48 meses en total. Este periodo de inclusión puede ser revisado y modificado si la captación de pacientes es dife- rente de la esperada. INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN 114 Seguimientos y variables Cada vez que se programe la implantación de un dispositivo se iniciará el registro de un nuevo caso. A continuación se especifican la información que deberá registrarse para cada caso. Se recogerán una serie de datos previos del paciente, información peri-operatoria, y después se realizarán seguimientos con una perio- dicidad de 45 días, 6, 12 y 24 meses tras la intervención. • ** Variable de obligada cumplimentación • RM. Opción de respuesta múltiple • RU. Opción de respuesta única. Fase previa: • Código de identificación del paciente (generado automáticamente por la aplicación informática) • Edad. Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa)** • Sexo (varón/mujer)** • Consentimiento informado firmado (Sí/No).** • Presencia de Fibrilación Auricular No-Valvular (Sí/No)** • Tipo de FA: (Paroxística/Persistente/Permanente) RU • Diagnóstico principal (CIE 10) ** – I48.2 Fibrilación crónica auricular • Tratamiento antitrombótico actual:**RM – Sin tratamiento antitrombótico – Ácido acetilsalicílico – Clopidogrel – Otro antiagregante plaquetario (especificar) – Warfarina 115 DISPOSITIVOS IMPLANTABLES PARA EL CIERRE DE LA OREJUELA AURICULAR IZQUIERDA – Acenocumarol – Heparina de bajo peso molecular – Nuevos ACO (Dabigatrán, Rivaroxabán, Apixabán, Edoxabán, etc.) – Otro (especificar) • Señalar el motivo por el cual se considera que existe contraindicación, intolerancia o ineficacia a la ACO:**RM – Hemorragia grave o recurrente – Alto riesgo hemorrágico – Malformación vascular de riesgo – Otros trastornos hematológicos que aconsejan no anticoagular – Intolerancia o alergia a la ACO (tanto al principio activo como al excipiente) – Ocurrencia de eventos tromboembólicos a pesar de tratamiento ACO óptimo – Negativa del paciente a la ACO. – Otro motivo (especificar) • Puntuación HAS-BLED Score:**Respuesta a todos los componentes del score. – Hipertensión (TAS> 160 mmHg) (Sí/No) – Función renal alterada: Diálisis crónica, trasplante renal o creatinina sérica >2,26 mg/dL (Sí/No) – Función hepática alterada: Enfermedad hepática crónica o bioquímica de alteración hepática (bilirrubina > 2 veces el límite superior normal, ó transaminasas o fosfatasa alcalina > 3 veces el límite superior nor- mal) (Sí/No) – Accidente Cerebro Vascular previo (Sí/No) – Historia previa de sangrado o predisposición al sangrado (Sí/No) – INR Lábil: INR inestable elevado o < del 60% del tiempo en su rango (Sí/No) – Edad > 65 años (Sí/No) INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN 116 – Consumo de fármacos que predisponen al sangrado (antiplaquetarios, anti-inflamatorios no esteroideos) (Sí/No) – Consumo de alcohol (Sí/No) • Puntuación CHA2DS2-VASc Score: ** Respuesta a todos los compo- nentes del score. – Insuficiencia Cardíaca Congestiva o disfunción sistólica ventricular izquierda (Sí/No) (1 punto) – Hipertensión (> 140/90 mm Hg o en tratamiento) (Sí/No) (1 punto) – Edad 65-74 años (Sí/No) (1 punto) – Edad ≥75 años (Sí/No) (2 puntos) – Diabetes Mellitus (Sí/No) (1 punto) – ACV, AIT o tromboembolismo previos (Sí/No) (2 puntos) – Historia de enfermedad vascular (véase: enfermedad arterial periférica, infarto de miocardio, placa aórtica) (Sí/No) (1 punto) – Sexo femenino (Sí/No) (1 punto) Fase de intervención: • Código de identificación del paciente. (generado automáticamente por la aplicación informática) • Código de procedimiento principal de intervención (CIE-10)**RU – 02L73DK. Oclusión en aurícula izquierda de dispositivo intraluminal de orejuela aurícula izquierda, abordaje percutáneo(-a) – 02L73ZK. Oclusión en aurícula izquierda de orejuela aurícula izquierda, abordaje percutáneo(-a) – 02L74DK. Oclusión en aurícula, izquierda de dispositivo intraluminal de orejuela aurícula izquierda, abordaje endoscópico(-a) percutáneo(-a) • Otra intervención concomitante • Sí (Especificar) 117 DISPOSITIVOS IMPLANTABLES PARA EL CIERRE DE LA OREJUELA AURICULAR IZQUIERDA • No • Fecha de la intervención: (dd/mm/aaaa)** • Fecha de ingreso hospitalario: (dd/mm/aaaa)** • Fecha de alta hospitalaria: (dd/mm/aaaa)**. • Dispositivo implantado para la oclusión de la orejuela auricular izquierda**RU – WatchmanTM – AmplatzerTM Cardiac Plug – AmplatzerTM Amulet. – Lambre™ Left Atrial Appendage (LAA) Closure Systems – Dispositivo de oclusión de LAA Ultraseal – Otro (señalar). • Tamaño del dispositivo (mm) • Implantación exitosa del dispositivo: (Sí/No)** • En caso negativo, señalar: • Causa de fracaso intervención**RM – Tamaño/tipo dispositivo inadecuado – Tipo/forma anatómica inadecuada – Fijación inadecuada/incompleta del dispositivo – Embolización del dispositivo – Otras (especificar). • Número de dispositivos utilizados en esta intervención • Vía de entrada para la implantación del dispositivo RU – Punción septal – Foramen oval permeable – Defecto del septo atrial. INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN 118 • Complicaciones o eventos adversos peri-operatorios (ocurridos durante la intervención o durante el ingreso hospitalario relacionado con la inter- vención) **RM – Sin complicaciones o eventos adversos – Fallecimiento (Sí/No) - Causa cardiovascular (Sí/No) • Isquémica • Hemorrágica • Otra. - Atribuible a dispositivo/intervención (Sí/No) – Embolismo pulmonar – Embolismo sistémico – Accidente cerebro-vascular isquémico – Accidente cerebro-vascular hemorrágico – Hemorragia severa/grave (Criterios Bleeding Academic Research Consortium - BARC) – Hemorragia relevante (Criterios BARC) – Trombo cardíaco – Embolización del dispositivo – Derrame pericárdico – Taponamiento cardíaco – Edema pulmonar – Infarto agudo de miocardio – Arritmia cardíaca – Otro (especificar). 119 DISPOSITIVOS IMPLANTABLES PARA EL CIERRE DE LA OREJUELA AURICULAR IZQUIERDA • Tratamiento antitrombótico al alta**RM – Sin tratamiento antitrombótico – Ácido acetilsalicílico – Clopidogrel – Otro antiagregante plaquetario (especificar) – Warfarina – Acenocumarol – Heparina de bajo peso molecular – Nuevos ACO (Dabigatrán, Rivaroxabán, Apixabán, Edoxabán, etc.) – Otro (especificar). Seguimiento a los 45 días • Código de identificación del paciente (generado automáticamente por la aplicación informática) • Fecha de seguimiento: (dd/mm/aaaa)** • Pérdida de seguimiento del paciente (Sí/No)** En caso afirmativo: – Fecha (dd/mm/aaaa) – Causa:**RU - Fallecimiento. Especificar la causa del fallecimiento - Traslado - No acude - Otras causas (especificar). • Control ecográfico (Sí/No)**. En caso afirmativo, indicar: – Ecografía transesofágica (Sí/No)** – Ecografía transtorácica (Sí/No)** INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN 120 – Posicionamiento adecuado del dispositivo (Sí/No)** – Fuga (Sí/No)** – Tamaño de la fuga (tamaño en mm/no medible)**. – Trombo en el dispositivo (Sí/No/No medible)** – Presencia de derrame pericárdico (Sí/No)**. • Complicaciones o eventos adversos desde la fecha del alta (registrar cada evento de forma individualizada y con su fecha):**RM – Sin complicaciones o eventos adversos – Fallecimiento (Sí/No) - Causa cardiovascular (Sí/No). En caso afirmativo,indicar: • Isquémica • Hemorrágica • Otra. - Atribuible a dispositivo/intervención (Sí/No) – Embolismo pulmonar – Embolismo sistémico – Accidente cerebro-vascular isquémico – Accidente cerebro-vascular hemorrágico – Hemorragia severa/grave (Criterios Bleeding Academic Research Consortium - BARC) – Hemorragia relevante (Criterios BARC) – Trombo cardíaco – Embolización del dispositivo – Derrame pericárdico – Taponamiento cardíaco – Edema pulmonar 121 DISPOSITIVOS IMPLANTABLES PARA EL CIERRE DE LA OREJUELA AURICULAR IZQUIERDA – Infarto agudo de miocardio – Arritmia cardíaca – Otro (especificar). • Tratamiento antitrombótico actual **RM – Sin tratamiento antitrombótico – Ácido acetilsalicílico – Clopidogrel – Otro antiagregante plaquetario (especificar) – Warfarina – Acenocumarol – Heparina de bajo peso molecular – Nuevos ACO (Dabigatrán, Rivaroxabán, Apixabán, Edoxabán, etc.) – Otro (especificar). Seguimiento a los 6 meses: • Código de identificación del paciente (generado automáticamente por la aplicación informática). • Fecha de seguimiento: (dd/mm/aaaa)** • Pérdida de seguimiento del paciente: (Sí/No)** En caso afirmativo: - Fecha (dd/mm/aaaa) - Causa:**RU • Fallecimiento. Especificar la causa del fallecimiento • Traslado • No acude • Otras causas (especificar). INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN 122 • Control ecográfico (Sí/No)**. En caso afirmativo, indicar: – Ecografía transesofágica (Sí/No)** – Ecografía transtorácica (Sí/No)** – Posicionamiento adecuado del dispositivo (Sí/No)** – Fuga (Sí/No)** – Tamaño de la fuga (tamaño en mm/no medible)**. – Trombo en el dispositivo (Sí/No/No medible)** – Presencia de derrame pericárdico (Sí/No)**. • Complicaciones o eventos adversos desde la fecha del alta (registrar cada evento de forma individualizada y con su fecha):**RM – Sin complicaciones o eventos adversos – Fallecimiento (Sí/No) - Causa cardiovascular (Sí/No). En caso afirmativo,indicar: • Isquémica • Hemorrágica • Otra. - Atribuible a dispositivo/intervención (Sí/No) – Embolismo pulmonar – Embolismo sistémico – Accidente cerebro-vascular isquémico – Accidente cerebro-vascular hemorrágico – Hemorragia severa/grave (Criterios Bleeding Academic Research Consortium - BARC) – Hemorragia relevante (Criterios BARC) – Trombo cardíaco – Embolización del dispositivo 123 DISPOSITIVOS IMPLANTABLES PARA EL CIERRE DE LA OREJUELA AURICULAR IZQUIERDA – Derrame pericárdico – Taponamiento cardíaco – Edema pulmonar – Infarto agudo de miocardio – Arritmia cardíaca – Otro (especificar). • Tratamiento antitrombótico actual **RM – Sin tratamiento antitrombótico – Ácido acetilsalicílico – Clopidogrel – Otro antiagregante plaquetario (especificar) – Warfarina – Acenocumarol – Heparina de bajo peso molecular – Nuevos ACO (Dabigatrán, Rivaroxabán, Apixabán, Edoxabán, etc.) – Otro (especificar). Seguimiento a los 12 meses: • Código de identificación del paciente (generado automáticamente por la aplicación informática). • Fecha de seguimiento: (dd/mm/aaaa)** • Pérdida de seguimiento del paciente: (Sí/No)** En caso afirmativo: - Fecha (dd/mm/aaaa) - Causa:**RU • Fallecimiento. Especificar la causa del fallecimiento INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN 124 • Traslado • No acude • Otras causas (especificar). • Control ecográfico (Sí/No)**. En caso afirmativo, indicar: – Ecografía transesofágica (Sí/No)** – Ecografía transtorácica (Sí/No)** – Posicionamiento adecuado del dispositivo (Sí/No)** – Fuga (Sí/No)** – Tamaño de la fuga (tamaño en mm/no medible)**. – Trombo en el dispositivo (Sí/No/No medible)** – Presencia de derrame pericárdico (Sí/No)**. • Complicaciones o eventos adversos desde la fecha del alta (registrar cada evento de forma individualizada y con su fecha):**RM – Sin complicaciones o eventos adversos – Fallecimiento (Sí/No) - Causa cardiovascular (SI/No). En caso afirmativo, indicar: • Isquémica • Hemorrágica • Otra - Atribuible a dispositivo/intervención (Sí/No) – Embolismo pulmonar – Embolismo sistémico – Accidente cerebro-vascular isquémico – Accidente cerebro-vascular hemorrágico 125 DISPOSITIVOS IMPLANTABLES PARA EL CIERRE DE LA OREJUELA AURICULAR IZQUIERDA – Hemorragia severa/grave (Criterios Bleeding Academic Research Consortium - BARC) – Hemorragia relevante (Criterios BARC) – Trombo cardíaco – Embolización del dispositivo – Derrame pericárdico – Taponamiento cardíaco – Edema pulmonar – Infarto agudo de miocardio – Arritmia cardíaca – Otro (especificar). • Tratamiento antitrombótico actual **RM – Sin tratamiento antitrombótico – Ácido acetilsalicílico – Clopidogrel – Otro antiagregante plaquetario (especificar) – Warfarina – Acenocumarol – Heparina de bajo peso molecular – Nuevos ACO (Dabigatrán, Rivaroxabán, Apixabán, Edoxabán, etc.) – Otro (especificar). Seguimiento a los 24 meses: – Código de identificación del paciente (generado automáticamente por la aplicación informática). – Fecha de seguimiento: (dd/mm/aaaa)** INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN 126 – Pérdida de seguimiento del paciente: (Sí/No)** En caso afirmativo: - Fecha (dd/mm/aaaa) - Causa:**RU • Fallecimiento. Especificar la causa del fallecimiento • Traslado • No acude • Otras causas (especificar). • Control ecográfico (Sí/No)**. En caso afirmativo, indicar: – Ecografía transesofágica (Sí/No)** – Ecografía transtorácica (Sí/No)** – Posicionamiento adecuado del dispositivo (Sí/No)** – Fuga (Sí/No)** – Tamaño de la fuga (tamaño en mm/no medible)**. – Trombo en el dispositivo (Sí/No/No medible)** – Presencia de derrame pericárdico (Sí/No)**. • Complicaciones o eventos adversos desde la fecha del alta (registrar cada evento de forma individualizada y con su fecha):**RM – Sin complicaciones o eventos adversos – Fallecimiento (Sí/No) - Causa cardiovascular (SI/No). En caso afirmativo, indicar: • Isquémica • Hemorrágica • Otra. - Atribuible a dispositivo/intervención (Sí/No) – Embolismo pulmonar 127 DISPOSITIVOS IMPLANTABLES PARA EL CIERRE DE LA OREJUELA AURICULAR IZQUIERDA – Embolismo sistémico – Accidente cerebro-vascular isquémico – Accidente cerebro-vascular hemorrágico – Hemorragia severa/grave (Criterios Bleeding Academic Research Consortium - BARC) – Hemorragia relevante (Criterios BARC) – Trombo cardíaco – Embolización del dispositivo – Derrame pericárdico – Taponamiento cardíaco – Edema pulmonar – Infarto agudo de miocardio – Arritmia cardíaca – Otro (especificar). • Tratamiento antitrombótico actual **RM – Sin tratamiento antitrombótico – Ácido acetilsalicílico – Clopidogrel – Otro antiagregante plaquetario (especificar) – Warfarina – Acenocumarol – Heparina de bajo peso molecular – Nuevos ACO (Dabigatrán, Rivaroxabán, Apixabán, Edoxabán, etc.) – Otro (especificar). INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN 128 A ne xo s A N EX O 1 d el p ro to co lo . T ab la s d e ev id en ci a E st ud io D is eñ o P o b la ci ó n In te rv en ci ó n y co m p ar ad o r R es ul ta d o s R ed d y V Y, e t al . 20 14 (8 ) E ns ay o C lín ic o A le at or iz ad o m ul tic én tr ic o si n ce ga m ie nt o. E st ud io P R O TE C T- A F (N C T0 01 29 54 5) 59 c en tr os d e U S A y E ur op a. R ec lu ta m ie nt o: F eb re ro 20 05 -J un io 2 00 8 S eg ui m ie nt o: M ed ia : 3, 8 añ os (D E : 1 ,7 ) FA N V y C H A D S 2≥ 1 G ru p o d e in te rv en ci ón : 4 63 G ru p o co nt ro l: 24 4 C ar ac te rís tic as d e lo s p ac ie nt es : S ex o: G ru p o in te rv en ci ón : H om b re s: 7 0, 4% . C on tr ol : 70 ,1 % . E d ad m ed ia : G ru p o in te rv en ci ón : 7 1, 7 (D E : 8 ,8 ). C on tr ol : 7 2, 7 (D E : 9 ,2 ) P un tu ac ió n m ed ia C H A D S 2: G ru p o in te rv en ci ón : 2 ,2 (D E : 1, 2) . C on tr ol : 2 ,3 (D E : 1 ,2 ) G ru p o d e in te rv en ci ón : C ie rr e pe rc ut án eo c on e l d is po si tiv o W at ch m an ™ (B os to n S ci en tifi c) b aj o co nt ro l m ed ia nt e ec oc ar di og ra fía tr an se so fá gi ca tr id im en si on al . M ed ic ac ió n: 45 d ía s d e w ar fa rin a y as p iri na . G ru p o co nt ro l: w ar fa rin a d ur an te to d o el e st ud io Efi ca ci a: O cu rr en ci a de e ve nt os ca rd io va sc ul ar es t ra s se gu im ie nt o (m ed id a co m bi na da d e A C V is qu ém ic o y he m or rá gi co , em b ol iz ac ió n si st ém ic a, m ue rt e p or A C V y m ue rt e in ex p lic ad a) : g ru p o in te rv en ci ón 2, 3 p or 1 00 p ac ie nt es /a ño ; g ru p o co nt ro l: 3, 8 p or 1 00 p ac ie nt es /a ño (R R : 0 ,6 ; I C 9 5% : 0, 41 -1 ,0 5) . P ro b ab ili d ad d e no -i nf er io rid ad d e la in te rv en ci ón fr en te a l c on tr ol : > 99 % . P ro b ab ili d ad d e su p er io rid ad d e la in te rv en ci ón fr en te a l c on tr ol : 9 6% . S eg ur id ad : E ve nt os a d ve rs os (r el ac io na d os co n la in te rv en ci ón + s an gr ad o se ve ro ): gr up o in te rv en ci ón : 3 ,6 p or 1 00 p ac ie nt es /a ño ; gr up o co nt ro l: 3, 1 p or 1 00 p ac ie nt es /a ño (R R : 1, 17 ; I C 9 5% : 0 ,7 8- 1, 95 ). 129 DISPOSITIVOS IMPLANTABLES PARA EL CIERRE DE LA OREJUELA AURICULAR IZQUIERDA E st ud io D is eñ o P o b la ci ó n In te rv en ci ó n y co m p ar ad o r R es ul ta d o s H ol m es D R , et a l 2 01 4 (9 ) E ns ay o C lín ic o A le at or io m ul tic én tr ic o si n ce ga m ie nt o. E st ud io P R E VA IL (N C T0 01 18 24 41 ) 50 c en tr os d e U S A . S eg ui m ie nt o: 1 8 m es es FA N V y C H A D S 2≥ 2 G ru p o d e in te rv en ci ón : 2 69 G ru p o co nt ro l: 13 8 C ar ac te rís tic as d e lo s p ac ie nt es : S ex o: G ru p o in te rv en ci ón : H om b re s: 6 7, 7% . C on tr ol : 74 ,6 % . E d ad m ed ia : G ru p o in te rv en ci ón : 7 4, 0 (D E : 7 ,4 ). C on tr ol : 7 4, 9 (D E : 7 ,2 ) P un tu ac ió n m ed ia C H A D S 2: G ru p o in te rv en ci ón : 2 ,6 (D E : 1) . C on tr ol : 2 ,6 (D E : 1 ) G ru p o d e in te rv en ci ón : C ie rr e pe rc ut án eo c on e l d is po si tiv o W at ch m an ™ (B os to n S ci en tifi c) b aj o co nt ro l m ed ia nt e ec oc ar di og ra fía tr an se so fá gi ca tr id im en si on al . M ed ic ac ió n: 45 d ía s d e w ar fa rin a y as p iri na . G ru p o co nt ro l: w ar fa rin a d ur an te to d o el e st ud io . Efi ca ci a: O cu rr en ci a de e ve nt os ca rd io va sc ul ar es a 1 8 m (m ed id a co m b in ad a de A C V is qu ém ic o y he m or rá gi co , em b ol iz ac ió n si st ém ic a, m ue rt e p or A C V y m ue rt e in ex p lic ad a) : g ru p o in te rv en ci ón 0, 06 4; g ru p o co nt ro l: 0, 06 3 (R R : 1 ,0 7; IC 95 % : 0 ,5 7- 1, 89 ). N o se c um p lie ro n lo s re q ui si to s d e no -i nf er io rid ad d e la in te rv en ci ón fr en te a l co nt ro l p re -e st ab le ci d os p ar a la m ed id a d e efi ca ci a co m bi na da . S eg ur id ad : S ól o fu e ev al ua d a en e l g ru p o in te rv en ci ón . E ve nt os a d ve rs os r el ac io na d os co n la in te rv en ci ón : g ru p o in te rv en ci ón : 6 e n 26 9 p ac ie nt es (2 ,2 % ). INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN 130 E st ud io D is eñ o P o b la ci ó n In te rv en ci ó n y co m p ar ad o r R es ul ta d o s H ol m es D R , e t al . 20 15 (2 1) M et a- an ál is is d e en sa yo s cl ín ic os a le at or io s C om b in a lo s en sa yo s P R O TE C T- A F y P R E VA IL y lo s re gi st ro s C A P y C A P -2 (R ed d y et a l. 20 11 (2 3) . FA N V. C H A D S 2 ra ng o d e 2, 2 + 1 ,2 a 2 ,7 + 1 ,1 G ru p o d e in te rv en ci ón : 1. 87 7 G ru p o co nt ro l: 38 2 G ru p o d e in te rv en ci ón : C ie rr e pe rc ut án eo c on e l d is po si tiv o W at ch m an ™ (B os to n S ci en tifi c) b aj o co nt ro l m ed ia nt e ec oc ar di og ra fía tr an se so fá gi ca tr id im en si on al . M ed ic ac ió n: 45 d ía s d e w ar fa rin a y as p iri na . G ru p o co nt ro l: w ar fa rin a d ur an te to d o el e st ud io Efi ca ci a: O cu rr en ci a de e ve nt os ca rd io va sc ul ar es a 1 8 m es es (m ed id a co m bi na da d e A C V is qu ém ic o y he m or rá gi co , em b ol iz ac ió n si st ém ic a, m ue rt e p or A C V y m ue rt e in ex p lic ad a) : H R 0 ,7 9 a fa vo r d el gr up o d e in te rv en ci ón (I C 9 5% : 0 ,5 3- 1, 2; p = 0, 22 ). A C V he m or rá gi co : H R = 0, 22 (I C 9 5% : 0, 08 -0 ,6 1; p = 0, 00 4) ) A C V is q ué m ic o y em b ol iz ac ió n si st ém ic a tr as in te rv en ci ón : H R = 1 ,9 5 (p = 0, 05 ) A C V is q ué m ic o tr as in te rv en ci ón y em b ol iz ac ió n si st ém ic a 7 d ía s d es p ué s d e la in te rv en ci ón : H R = 1 ,5 6 (IC 9 5% : 0 ,7 8- 3, 09 ; p = 0, 21 ) M or ta lid ad g en er al : H R = 0 ,7 3 (IC 9 5% : 0, 52 -1 ; p = 0 ,0 7) M or ta lid ad c ar d io va sc ul ar e in ex p lic ad a: H R = 0, 48 (I C 9 5% : 0 ,2 8- 0, 81 ; p = 0 ,0 06 ). M or ta lid ad p or h em or ra gi a se ve ra : H R = 1 ; I C 95 % : 0 ,6 9- 1, 4; p = 0, 95 ) M or ta lid ad p or h em or ra gi a se ve ra 7 d ía s d es p ué s d e la in te rv en ci ón : H R = 0 ,5 1; IC 95 % : 0 ,3 3- 0, 77 ; p = 0 ,0 2) . R ed d y V Y, e t al . 20 13 (1 7) E st ud io o b se rv ac io na l, p ro sp ec tiv o, n o al ea to riz ad o (N C T0 08 51 57 8) S eg ui m ie nt o: M ed ia 14 ,4 ± 8, 6 m es es 15 0 p ac ie nt es c on F A n o va lv ul ar y c on tr ai nd ic ad o p ar a la a nt ic oa gu la ci ón y p un tu ac ió n C H A D S 2 ≥1 C ar ac te rís tic as d e lo s p ac ie nt es : S ex o: 6 4% ho m b re s; E d ad m ed ia : 72 .5 ± 7. 4; p un tu ac ió n m ed ia C H A D S 2 = 2 . 8 ± 1. 2. In te rv en ci ón : O cl us ió n d e la o re ju el a iz q ui er d a co n el d is p os iti vo W at ch m an ™ La t as a d e éx ito e n la im p la nt ac ió n d el d is p os iti vo fu e 94 ,7 % . S e ob se rv ar on e ve nt os a d ve rs os g ra ve s o re la ci on ad os c on e l d is p os iti vo e n el 8 .7 % d e lo s p ac ie nt es . Ic tu s o em b ol ia s is té m ic a en 4 p ac ie nt es (2 ,3 % a nu al ). E st a ta sa fu e in fe rio r q ue la es p er ad a se gú n el r ie sg o m ed id o co n el C H A D S 2 (7 ,3 % ). 131 DISPOSITIVOS IMPLANTABLES PARA EL CIERRE DE LA OREJUELA AURICULAR IZQUIERDA E st ud io D is eñ o P o b la ci ó n In te rv en ci ó n y co m p ar ad o r R es ul ta d o s U re na M , e t al . 20 13 (1 8) E st ud io o b se rv ac io na l n o al ea to riz ad o S eg ui m ie nt o: m ed ia 2 0 + 5 m es es 52 p ac ie nt es c on F A N V, co nt ra in d ic ac ió n p ar a an tic oa gu la ci ón o ra l, he m or ra gi a se ve ra p re vi a y C H A D S 2 sc or e > 1 ó C H A D S 2- VA S c > 2 . C ar ac te rís tic as d e lo s p ac ie nt es : s ex o: 5 7, 7% ho m b re s. E d ad m ed ia : 74 + 8 In te rv en ci ón : O cl us ió n d e la o re ju el a iz q ui er d a co n el d is p os iti vo A m p la tz er ™ C ar d ia c P lu g (A C P ) La t as a d e éx ito e n la im p la nt ac ió n d el d is p os iti vo fu e 98 ,1 % . M or ta lid ad d ur an te e l s eg ui m ie nt o: 5 ,8 % S e ob se rv ar on la s si gu ie nt es t as as d e ev en to s ad ve rs os t ra s se gu im ie nt o: A cc id en te ce re br o- va sc ul ar : 1 ,9 % ; d er ra m e pe ric ár di co : 1, 9% ; s an gr ad o gr av e; 1 ,9 % . La t as a an ua l d e ac ci d en te c er eb ro va sc ul ar fu e d e 1, 1% . E st a ta sa fu e in fe rio r q ue la es p er ad a se gú n el r ie sg o m ed id o co n el C H A D S 2 (8 ,6 % ) ( p < 0, 00 1) La t as a an ua l d e sa ng ra d o gr av e fu e d e 3, 4% . E st a ta sa fu e in fe rio r q ue la e sp er ad a se gú n el r ie sg o m ed id o co n el H A S -B LE D (8 ,7 % ) (p < 0, 00 1) INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN 132 E st ud io D is eñ o P o b la ci ó n In te rv en ci ó n y co m p ar ad o r R es ul ta d o s M ín gu ez JR L, e t al . 20 15 (1 3) E st ud io o b se rv ac io na l n o al ea to riz ad o S eg ui m ie nt o: m ed ia : 22 + 8, 3 m es es (m ed ia na 24 m es es ) 16 7 p ac ie nt es c on F A N V, co nt ra in d ic ac ió n p ar a an tic oa gu la ci ón o ra l y he m or ra gi a se ve ra p re vi a. C ar ac te rís tic as d e lo s p ac ie nt es : s ex o: 6 1, 1% ho m b re s. E d ad m ed ia : 74 ,6 8 + 8 ,5 8; m ed ia na C H A D S 2 = 3 ; C H A D S 2- VA S c = 4 . In te rv en ci ón : O cl us ió n d e la o re ju el a iz q ui er d a co n el d is p os iti vo A m p la tz er ™ C ar d ia c P lu g (A C P ) La t as a d e éx ito e n la im p la nt ac ió n d el d is p os iti vo fu e 94 ,6 % . M or ta lid ad d ur an te e l s eg ui m ie nt o: 1 0, 8% S e ob se rv ar on e ve nt os a d ve rs os e n el 1 9% d e lo s p ac ie nt es . S an gr ad o gr av e en e l 5, 7% , s an gr ad o le ve e n el 4 ,4 % , a cc id en te ce re b ro -v as cu la r en e l 4 ,4 % La t as a an ua l d e ac ci d en te c er eb ro va sc ul ar fu e d e 2, 4% . E st a ta sa fu e in fe rio r q ue la es p er ad a se gú n el r ie sg o m ed id o co n el C H A D S 2 (9 ,6 % ) ( p < 0, 00 1) La t as a an ua l d e sa ng ra d o gr av e fu e d e 3, 1% . E st a ta sa fu e in fe rio r q ue la e sp er ad a se gú n el r ie sg o m ed id o co n el H A S -B LE D (6 ,6 % ) ( p = 0, 04 7) B oe rs m a LV A , e t al . 20 16 (1 9, 20 ) E st ud io o b se rv ac io na l n o al ea to riz ad o S eg ui m ie nt o: 3 0 d ía s 10 04 p ac ie nt es c on F A N V C ar ac te rís tic as d e lo s p ac ie nt es : s ex o 59 .9 % ho m b re s. E d ad m ed ia : 7 3 + 9. C H A 2D S 2- VA S c m ed ia : 4, 5; H A S -B LE D m ed ia : 2 ,3 . In te rv en ci ón : O cl us ió n d e la o re ju el a iz q ui er d a co n el d is p os iti vo W at ch m an ™ Ta sa d e éx ito d e la im p la nt ac ió n 98 ,5 % . M or ta lid ad a lo s 30 d ía s: 0 ,7 % E ve nt os g ra ve s en e l 3 % d e lo s p ac ie nt es en e l p rim er d ía . A lo s 30 d ía s, e l 3 .6 % d e lo s p ac ie nt es p re se nt ó al gú n tip o d e ev en to ad ve rs o gr av e re la ci on ad o co n el d is p os iti vo o el p ro ce d im ie nt o. 133 DISPOSITIVOS IMPLANTABLES PARA EL CIERRE DE LA OREJUELA AURICULAR IZQUIERDA ANEXO 2 del protocolo. HAS-BLED y CHA2DS2-VASc Scores HAS-BLED Score Mide el riesgo de hemorragia en pacientes con fibrilación auricular con trata- miento anticoagulante oral. • Hipertensión (TAS> 160 mmHg) • Función renal alterada: Diálisis crónica, trasplante renal o creatinina sérica >2,26 mg/dL • Función hepática alterada: Enfermedad hepática crónica o bioquímica de alteración hepática (bilirrubina > 2 veces el límite superior normal, ó tran- saminasas o fosfatasa alcalina > 3 veces el límite superior normal) • Accidente Cerebro Vascular previo • Historia previa de sangrado o predisposición al sangrado • INR Lábil: INR inestable elevado o < del 60% del tiempo en su rango. • Edad > 65 años • Consumo de fármacos que predisponen al sangrado (antiplaquetarios, anti-inflamatorios no esteroideos) • Consumo de alcohol. Cada ítem equivale a un punto: escala de 0-9 • Riesgo bajo (Probabilidad de sangrado en un año entre el 1,02 y el 1,5 %): 1 • Riesgo intermedio (Probabilidad de sangrado en un año entre 1,88 y 3,2 %): 2 puntos • Riesgo alto (Probabilidad de sangrado en un año entre el 4,9 y el 19,6 %): 3-9 puntos. INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN 134 Letra Característica clínica (de las siglas en inglés) Puntos obtenidos H Hipertensión 1 A Función renal y hepática anormal (‘Abnormal’; 1 punto cada una) 1 o 2 S Ictus (‘Stroke’) 1 B Historia o predisposición al sangrado (‘Bleeding’) 1 L INR lábil (‘Labile’; si el paciente está tomando un AVK) 1 E Edad avanzada (‘Elderly’; edad > 65 años) 1 D Fármacos (‘Drugs’; aspirina o AINE) concomitantes, o abuso/exceso de la ingesta de alcohol (1 punto cada uno) 1 o 2 Máximo 9 puntos Pisters R, et al. A novel user-friendly score (HAS-BLED) to assess 1-year risk of major bleeding in patients with atrial fibrillation: the Euro Heart Survey. Chest. 2010;138(5):1093-1100. CHA2DS2-VASc Score: (Congestive Heart Failure, Hypertension, Age, Diabetes, Previous Stroke) Mide el riesgo de Accidente cerebro-vascular en los próximos 12 meses en pacientes con fibrilación auricular de origen no reumático. • Insuficiencia Cardíaca Congestiva o disfunción sistólica ventricular izquierda: • Hipertensión (> 140/90 mm Hg o en tratamiento) • Edad: 65-74 años • Edad ≥75 años • Diabetes Mellitus • ACV, AIT o tromboembolismo previos • Historia de enfermedad vascular (véase: enfermedad arterial periférica, infarto de miocardio, placa aórtica) • Sexo femenino. 135 DISPOSITIVOS IMPLANTABLES PARA EL CIERRE DE LA OREJUELA AURICULAR IZQUIERDA Cada ítem equivale a un punto; excepto ≥ 75 años, y antecedentes de AIT, ACV ó tromboembolismo que equivalen 2 puntos cada una: escala de 0-9. • Riesgo bajo-moderado (1,3%) Considerar anticoagulación o antiagrega- ción: 1 punto • Riesgo moderado o alto (2,2-15,2%) Es candidato a anticoagulación: 2-9 puntos. Escala basada en factores de riesgo y expresada por el sistema de puntuación de la escala CHA2DS2-VASc Factor de riesgo Puntuación Insuficiencia cardiaca congestiva/disfunción ventricular izquierda 1 Hipertensión 1 Edad ≥ 75 2 Diabetes mellitus 1 ACV / ataque isquémico transitorio / tromboembolismo 2 Enfermedad vascular 1 Edad 65-74 1 Sexo (mujer) 1 Puntuación máxima 9 Lip GY, et al. Refining clinical risk stratification for predicting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation using a novel risk factor-based approach: the euro heart survey on atrial fibrillation. Chest. 2010;137(2):263-272. INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN 136 ANEXO 3 del protocolo. Modelo de consentimiento informado Modelo de Hoja de Información al Paciente e información a incluir en el Consentimiento Informado. Hoja de información al paciente Estudio de monitorización sobre Dispositivos implantables endovasculares para el cierre de la orejuela auricular izquierda. INTRODUCCIÓN Nos dirigimos a Usted para informarle de que la técnica que se le va a reali- zar está sometida a un estudio de monitorización. El estudio ha sido aprobado por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, de acuerdo a lo estable- cido en la Orden SSI/1356/2015, de 2 de julio, por la que se modifican los anexos II, III y VI del Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se esta- blece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedi- miento para su actualización, y se regulan los estudios de monitorización de técni- cas, tecnologías y procedimientos. Lea esta hoja informativa con atención y nosotros le aclararemos las dudas que le puedan surgir después de su lectura. DESCRIPCIÓN GENERAL DEL ESTUDIO Este estudio está coordinado por la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del Instituto de Salud Carlos III, tras ser consensuado el protocolo del estudio con profesionales españoles con experiencia en el implante de dispositivos endovasculares para el cierre de la orejuela auricular izquierda, para el tratamiento de la Fibrilación Auricular Crónica de origen no valvular. 137 DISPOSITIVOS IMPLANTABLES PARA EL CIERRE DE LA OREJUELA AURICULAR IZQUIERDA El objetivo del estudio es obtener un mayor conocimiento sobre esta técnica y por tanto, lograr que la realización de la misma se haga en las mejores condicio- nes de calidad para los pacientes. En este estudio participan varios hospitales, todos ellos previamente designa- dos por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad a propuesta de las respectivas Comunidades Autónomas, que aplicarán la citada técnica de acuerdo al protocolo consensuado, con el propósito de recoger determinada información sobre todos los pacientes a los que se les aplica dicha técnica. INFORMACIÓN A RECOGER La información a recoger está detallada en el protocolo del estudio, y no le supondrá recibir tratamientos ni pruebas adicionales a las que se realizarían en caso de no llevarse a cabo el estudio. Dicha información se refiere a las manifestaciones clínicas de la enfermedad, a los aspectos técnicos del implante y a la evolución clí- nica tras la intervención. Para ello, se registrarán los datos obtenidos en las prue- bas que habitualmente se utilizan para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de los pacientes con Fibrilación Auricular crónica que reciban esta intervención. Es importante destacar que NO se trata de un ensayo clínico, sino que es un estudio observacional, es decir, el hecho de participar en el estudio no implica nin- gún inconveniente o riesgo adicional para el paciente. CONFIDENCIALIDAD Los datos que se recojan para el estudio estarán identificados mediante un código que garantiza la confidencialidad de la información cumpliendo todos los requisitos de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, y se utilizarán única y exclusivamente para este estudio, de forma absolutamente anónima y confidencial. Por tanto, su identidad será conocida sólo por los profesionales del hospital donde haya sido intervenido. INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN 138 PARTICIPACIÓN VOLUNTARIA Debe saber que su participación en este estudio es voluntaria y que puede decidir no participar o cambiar su decisión y retirar el consentimiento en cualquier momento, sin que por ello se altere la relación con su médico ni se produzca per- juicio alguno en su tratamiento. RESPONSABLE CLÍNICO DEL ESTUDIO El responsable clínico del estudio en este centro es: Nombre del responsable clínico Unidad/servicio del hospital donde trabaja. Datos de contacto. 139 DISPOSITIVOS IMPLANTABLES PARA EL CIERRE DE LA OREJUELA AURICULAR IZQUIERDA Consentimiento informado Estudio de monitorización sobre Dispositivos implantables endovasculares para el cierre de la orejuela auricular izquierda Yo, ......................................................................................................................... (nombre, apellidos y DNI del paciente)  He leído la hoja de información que se me ha entregado.  He podido hacer preguntas y aclarar todas mis dudas sobre el estudio.  He hablado con: ............................................................................................... (nombre y apellidos del facultativo) Comprendo que mi participación es voluntaria. Comprendo que puedo retirarme del estudio: 1. Cuando quiera. 2. Sin tener que dar explicaciones. 3. Sin que esto repercuta en mis cuidados médicos. Presto libremente mi conformidad para participar en el estudio y doy mi consen- timiento para el acceso y utilización de mis datos en las condiciones detalladas en la hoja de información. Firma del paciente: Firma del responsable clínico del estudio: Fecha: Fecha: Este documento se firmará por duplicado quedándose una copia el responsable del estudio y otra el paciente. INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN 140 ANEXO 4 del protocolo. Bibliografía 1. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del Instituto de Salud Carlos III. Dispositivos endovasculares para el cierre de la orejuela izquierda. Madrid: Instituto de Salud Carlos III; 2013 jul. 2. Blackshear JL, Odell JA. Appendage obliteration to reduce stroke in car- diac surgical patients with atrial fibrillation. Ann Thorac Surg. febrero de 1996;61(2):755-9. 3. Fuster V, Rydén LE, Cannom DS, Crijns HJ, Curtis AB, Ellenbogen KA, et al. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation. Circulation. 15 de agosto de 2006;114(7):e257-354. 4. Gómez-Doblas JJ, Muñiz J, Martin JJA, Rodríguez-Roca G, Lobos JM, Awamleh P, et al. Prevalencia de fibrilación auricular en España. Resultados del estudio OFRECE. Rev Esp Cardiol. abril de 2014;67(4):259-69. 5. Dawson AG, Asopa S, Dunning J. Should patients undergoing cardiac surgery with atrial fibrillation have left atrial appendage exclusion? 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Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Orden SSI/2204/2014, de 24 de noviembre, por la que se actualizan los anexos I, II y III del Real Decreto 1207/2006, de 20 de octubre, por el que se regula la gestión del Fondo de cohesión sanitaria. [Internet]. Boletín Oficial del Estado; 2014 [citado 19 de junio de 2015]. Disponible en: http://www.boe.es/boe/dias/2014/11/27/pdfs/ BOE-A-2014-12294.pdf 17. Reddy VY, Möbius-Winkler S, Miller MA, Neuzil P, Schuler G, Wiebe J, et al. Left Atrial Appendage Closure With the Watchman Device in Patients With a Contraindication for Oral Anticoagulation: The ASAP Study (ASA Plavix Feasibility Study With Watchman Left Atrial Appendage Closure Technology). J Am Coll Cardiol. 25 de junio de 2013;61(25):2551-6. INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN 142 18. Urena M, Rodés-Cabau J, Freixa X, Saw J, Webb JG, Freeman M, et al. Percutaneous Left Atrial Appendage Closure With the AMPLATZER Cardiac Plug Device in Patients With Nonvalvular Atrial Fibrillation and Contraindications to Anticoagulation Therapy. J Am Coll Cardiol. 9 de julio de 2013;62(2):96-102. 19. Boersma LVA, Schmidt B, Betts TR, Sievert H, Tamburino C, Teiger E, et al. EWOLUTION: Design of a registry to evaluate real-world clinical outcomes in patients with AF and high stroke risk-treated with the WATCHMAN left atrial appendage closure technology. Catheter Cardiovasc Interv. 1 de septiem- bre de 2016;88(3):460-5. 20. Boersma LVA, Schmidt B, Betts TR, Sievert H, Tamburino C, Teiger E, et al. Implant success and safety of left atrial appendage closure with the WATCHMAN device: peri-procedural outcomes from the EWOLUTION registry. Eur Heart J. 14 de agosto de 2016;37(31):2465-74. 21. Holmes Jr. DR, Doshi SK, Kar S, Price MJ, Sanchez JM, Sievert H, et al. 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Fallecimientos registrados en el EM Fallecimientos registrados desde el inicio del EM hasta el 20/07/2021 (n=106) Sexo Edad Asociado a la intervención Causa de muerte Mujer 70 Sí • Otra causa cardiovascular • Embolización del dispositivo 72 horas tras implante. Disección aórtica; fallece en UCI Hombre 76 Sí • Perforación esofágica. Sepsis. Trombosis venosa profunda Hombre 78 Sí • Otra causa cardiovascular • Endarteritis aórtica infecciosa a los 43 días de la intervención (probable endocarditis nosocomial) con evolución tórpida hacia fracaso multiorgánico y fallecimiento Hombre 82 No • Otra causa cardiovascular • Edema agudo de pulmón (estenosis aórtica, EPOC) Hombre 85 No • Otra causa cardiovascular Hombre 72 No • Otra causa cardiovascular Hombre 81 No • Hemorragia digestiva alta Hombre 83 No • Otra causa cardiovascular Mujer 74 No • Uropatía obstructiva. Shock séptico. Nefrostomía urgente Hombre 45 No • Pericarditis adhesiva. Pericardiectomia subtotal. Cuadro febril no filiado. Enfermedad Renal Crónica en hemodiálisis secundaria a amiloidosis. Mujer 69 No • Otra causa cardiovascular Mujer 81 No • Neumonía nosocomial Hombre 81 No • Otra causa cardiovascular Hombre 85 No • Causa desconocida Mujer 84 No • Otra causa cardiovascular • Insuficiencia cardíaca refractaria Mujer 85 No • Adenocarcinoma de colon de alto grado con afectación ganglionar y antral Mujer 81 No • Gripe Mujer 89 No • Fallo multiorgánico secundario a gastroenteritis aguda Hombre 84 No • Insuficiencia renal agudizada tras fractura de cadera Mujer 80 No • Causa cardiovascular hemorrágica INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN 144 Fallecimientos registrados desde el inicio del EM hasta el 20/07/2021 (n=106) Sexo Edad Asociado a la intervención Causa de muerte Mujer 88 No • Sepsis Hombre 70 No • Otra causa cardiovascular Hombre 79 No • Neoplasia maligna Hombre 81 No • Otra causa cardiovascular Hombre 78 No • Causa desconocida Mujer 79 No - Hombre 87 No • Causa cardiovascular hemorrágica • Otra causa cardiovascular Hombre 72 No • Hemorragia cerebral secundaria a traumatismo craneal por una caída Hombre 79 No • Cáncer de sigma estadio IV Hombre 77 No • Enfermedad renal agudizada, hiponatremia y anemia mixta Mujer 78 No • Sepsis de origen respiratorio Mujer 89 No • Insuficiencia cardiaca refractaria Mujer 73 No • Oclusión intestinal Hombre 57 No • Cirrosis hepática Hombre 68 No • Colangiocarcinoma intrahepático extenso Hombre 69 No • Otra causa cardiovascular • Parada cardiorrespiratoria extrahospitalaria con asistolia como primer ritmo. Encefalopatía anóxica severa Hombre 81 No • Bronconeumonía bilateral Hombre 81 No • Ictericia obstructiva secundaria a neoplasia pancreática avanzada Hombre 73 No • Desconocido, fallecimiento en domicilio Hombre 78 No • Recidiva de tumor sarcoide. Resección intestinal, ileocecostomía y sigmoidectomía. Mujer 84 No • Causa cardiovascular hemorrágica Hombre 72 No • Complicaciones de cirugía hepática Hombre 73 No • Neumonía basal derecha, úlceras infectadas en miembros inferiores Hombre 76 No • Otra causa cardiovascular Hombre 77 No • Metástasis cerebrales con tumor primario desconocido 145 DISPOSITIVOS IMPLANTABLES PARA EL CIERRE DE LA OREJUELA AURICULAR IZQUIERDA Fallecimientos registrados desde el inicio del EM hasta el 20/07/2021 (n=106) Sexo Edad Asociado a la intervención Causa de muerte Mujer 90 No • Neumonía bilateral por COVID19 Hombre 85 No • Encefalopatía hepática Hombre 82 No • Causa cardiovascular hemorrágica Hombre 87 No • Insuficiencia respiratoria. Sepsis respiratoria Hombre 67 No • Metástasis de adenocarcinoma de próstata Hombre 68 No • Neumonía complicada con sepsis Mujer 82 No • Muerte súbita en domicilio Hombre 72 No • Insuficiencia respiratoria aguda Hombre 63 No • Otra causa cardiovascular Hombre 79 No • Hematoma talámico derecho agudo abierto a ventrículos en paciente con cavernomatosis múltiple. Neumonía bilateral en resolución alta sospecha de COVID 19 (dos PCR negativas) Mujer 80 No • Sepsis por infección tras amputación miembro Mujer 80 No • Neoplasia maligna Hombre 74 No • Fallo renal Hombre 75 No • Neumonía por Covid 19 Mujer 73 No • Sepsis Hombre 82 No • Otra causa cardiovascular Mujer 86 No • Obstrucción intestinal. Fallo multiorgánico Hombre 83 No • Sepsis Hombre 81 No • Infección respiratoria grave Hombre 74 No • Pancreatitis Hombre 76 No • Reagudización EPOC Hombre 86 No • Neumonía nosocomial Hombre 88 No • ERC reagudizada. Fallo multiorgánico Hombre 77 No • Causa cardiovascular hemorrágica Mujer 75 No • Insuficiencia respiratoria crónica severa multifactorial. Fibrosis pulmonar. Encefalopatía hipercápnica Mujer 86 No • Causa cardiovascular hemorrágica Mujer 83 No • Sepsis urinaria y respiratoria INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN 146 Fallecimientos registrados desde el inicio del EM hasta el 20/07/2021 (n=106) Sexo Edad Asociado a la intervención Causa de muerte Hombre 86 No • Otra causa cardiovascular Hombre 59 No • Neumonía basal derecha. Fallo multiorgánico Mujer 78 No • Síndrome mielodisplásico Hombre 84 No • Metástasis de adenocarcinoma de próstata y sepsis Mujer 75 No • Isquemia intestinal Hombre 91 No • Agudización de ERC Hombre 81 No • Cáncer hepático con metástasis Hombre 83 No • Causa cardiovascular hemorrágica Hombre 80 No • Otra causa cardiovascular Mujer 77 No • Otra causa cardiovascular • Fracaso renal agudo Mujer 86 No - Hombre 78 No • Neoplasia de colon Mujer 73 No • Otra causa cardiovascular • Insuficiencia cardiaca congestiva. Insuficiencia renal aguda. Anemia Hombre 76 No • Otra causa cardiovascular Hombre 85 No • Infección COVID19 Hombre 83 No • Neumonía por Covid Hombre 72 No • Causa desconocida Hombre 72 No • Otra causa cardiovascular Mujer 83 No • Neumonía broncoaspirativa Hombre 83 No • Otra causa cardiovascular Mujer 76 No • Causa cardiovascular isquémica Mujer 83 No - Mujer 73 No • Cáncer de colon estadio IV con metástasis pulmonares Mujer 80 No • Causa desconocida Mujer 81 No • Infección respiratoria por Covid-19 Hombre 77 No • Infección SARSCoV»2 Mujer 83 No • Infección respiratoria 147 DISPOSITIVOS IMPLANTABLES PARA EL CIERRE DE LA OREJUELA AURICULAR IZQUIERDA Fallecimientos registrados desde el inicio del EM hasta el 20/07/2021 (n=106) Sexo Edad Asociado a la intervención Causa de muerte Hombre 70 • Neoplasia pulmonar Hombre 79 - • Hemorragia neoplasia urinaria Mujer 89 - • Causa desconocida Mujer 75 - • Leucemia aguda linfoide Hombre 88 - • Otra causa cardiovascular (Insuficiencia cardiaca) Hombre 89 - • Hemorragia urinaria Mujer 74 - -