http://www.isciii.es/aets USO TUTELADO DE LA TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES (PET) CON 18FDG Informe de Evaluación de Tecnologías Sanitarias Nº 46 Madrid, Noviembre de 2005 U so t ut el ad o de l a To m og ra fía p or E m is ió n de P os it ro ne s (P ET ) co n 18 FD G (I. E.T .S. N. º 4 6) N ov iem br e 20 05 - AE TS - PVP 9,00 euros USO TUTELADO DE LA TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES (PET) CON 18FDG Informe de Evaluación de Tecnologías Sanitarias N.º 46 Madrid, Noviembre de 2005 2 «Uso tutelado de la Tomografía por Emisión de Positrones (PET) con 18FDG» - AETS - Noviembre / 2005 Edita: AGENCIA DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS SANITARIAS Instituto de Salud Carlos III - Ministerio de Sanidad y Consumo N.I.P.O.: 354-05-006-3 I.S.B.N.: 84-95463-30-X Depósito Legal: M-52238-2005 Imprime: Rumagraf, S.A. Avda. Pedro Díez, 25. 28019 Madrid 0.T. 41347 Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AETS) Instituto de Salud Carlos III Ministerio de Sanidad y Consumo Sinesio Delgado, 6 - Pabellón 4 28029 MADRID (ESPAÑA) Tels.: 91 822 78 40 - 91 822 78 00 Fax: 91 387 78 41 3«Uso tutelado de la Tomografía por Emisión de Positrones (PET) con 18FDG» - AETS - Noviembre / 2005 Este documento es un Informe Técnico de la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AETS) del Instituto de Salud «Carlos III» del Mi- nisterio de Sanidad y Consumo. Dirección del Uso Tutelado: José M.ª Amate Blanco Autores: Manuel Rodríguez Garrido Cristina Asensio del Barrio Documentación, edición y difusión: Antonio Hernández Torres Raimundo Alcázar Alcázar Agradecimiento: A Consuelo Ruiz Peña por su colaboración en este Informe. Este Informe ha sido desarrollado como parte del Programa STPY-1243/03 de «Uso Tutelado, de Tecnologías o Pro- cedimientos, previo a su inclusión en la cartera de servicios del SNS» y forma parte del Proyecto de Investigación del FIS «Uso de la FDG-PET en distintos hospitales españoles, análisis de resultados: eficacia y efectividad funda- mentalmente en el ámbito oncológico» (PI041815). Para citar este informe: Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AETS) Instituto de Salud Carlos III - Ministerio de Sanidad y Consumo Rodríguez Garrido M, Asensio del Barrio C. «Uso tutelado de la Tomografía por Emisión de Positrones (PET) con 18FDG» Madrid: AETS - Instituto de Salud Carlos III, Madrid. Noviembre de 2005 Este texto puede ser reproducido siempre que se cite su procedencia. 5«Uso tutelado de la Tomografía por Emisión de Positrones (PET) con 18FDG» - AETS - Noviembre / 2005 Índice RESUMEN ...................................................................................................................................... 13 INAHTA STRUCTURED ABSTRACT ............................................................................................. 15 1. INTRODUCCIÓN .................................................................................................................... 17 1.1. Antecedentes ............................................................................................................... 17 1.2. Descripción del funcionamiento operativo de la PET .............................................. 18 1.3. Estado actual del conocimiento sobre su seguridad y eficacia .............................. 23 2. CRONOGRAMA. PRINCIPALES ACTIVIDADES ..................................................................... 25 3. OBJETIVO ................................................................................................................................ 27 4. METODOLOGÍA ...................................................................................................................... 29 Tipo de estudio ...................................................................................................................... 29 Hospitales y centros PET participantes .............................................................................. 29 Pacientes ................................................................................................................................ 29 Indicaciones clínicas sometidas a uso tutelado. Criterios de inclusión y exclusión ...... 29 Número de casos ................................................................................................................... 29 Fecha de inicio del estudio ................................................................................................... 29 Duración del estudio ............................................................................................................. 30 Variables ................................................................................................................................. 30 Procedimiento de recogida de la información ................................................................... 31 Análisis de los datos ............................................................................................................. 31 5. RESULTADOS .......................................................................................................................... 33 5.1. Información recibida .................................................................................................. 33 5.2. Grado de cumplimiento del Protocolo ...................................................................... 36 5.2.1. Del total de registros ...................................................................................... 36 5.2.2. De los registros completos con los tres formularios ................................... 40 5.3. Resultados del total de registros ................................................................................ 43 5.3.1. Edad y sexo ...................................................................................................... 43 5.3.2. Distribución de casos por CC.AA. .................................................................. 43 5.3.3. Distribución de casos por hospital de procedencia .................................... 45 5.3.4. Distribución de casos por servicio clínico solicitante ................................. 46 5.3.5. Distribución de casos por patologías ............................................................ 48 5.3.6. Distribución de casos por tipo de tumor ...................................................... 49 5.3.7. Distribución de casos por indicaciones clínicas oncológicas .................... 52 5.3.8. Distribución de casos por patología y sexo .................................................. 52 5.3.9. Estudio PET. Radiofármacos PET ................................................................... 54 5.3.10. Distribución de casos por centros PET ......................................................... 54 5.3.11. Distribución de casos por CC.AA. y centro PET ........................................... 55 5.3.12. Análisis de las imágenes PET ........................................................................ 57 5.4. Resultados de los registros completos ...................................................................... 59 Pág. 5.4.1. Descriptivo general ........................................................................................ 59 5.4.1.1. Edad y sexo ...................................................................................... 59 5.4.1.2. Distribución de casos por CC.AA. .................................................. 59 5.4.1.3. Distribución de casos por provincia/CC.AA. ................................ 60 5.4.1.4. Distribución de casos por hospital de procedencia .................... 61 5.4.1.5. Distribución de casos por servicio clínico solicitante ................. 62 5.4.1.6. Distribución de casos por patologías ............................................ 64 5.4.1.7. Distribución de casos por tipo de tumor ...................................... 64 5.4.1.8. Distribución de casos por indicaciones clínicas oncológicas ..... 66 5.4.1.9. Estudio PET. Radiofármacos .......................................................... 69 5.4.1.10. Distribución de casos por centros PET ......................................... 69 5.4.1.11. Distribución de casos por CC.AA. y centro PET ........................... 70 5.4.1.12. Análisis de las imágenes PET ........................................................ 72 5.4.2. Eficacia, efectividad y utilidad clínica de la PET ......................................... 74 5.4.2.1. Prueba de referencia ....................................................................... 74 5.4.2.1.1. Distribución de casos según el test de referencia empleado ...................................................................... 74 5.4.2.1.2. Distribución de casos según el resultado de la prue- ba de referencia ........................................................... 74 5.4.2.1.3. Distribución de casos según el tipo de prueba de re- ferencia y su resultado ................................................ 74 5.4.2.2. Comparación con los métodos de diagnóstico convencional .... 75 5.4.2.3. Efectividad diagnóstica de la PET ................................................. 80 5.4.2.2.1. Efectividad global de la PET ........................................ 80 5.4.2.2.2. Efectividad diagnóstica de la PET en patologías in- cluidas en el Protocolo ................................................ 82 5.4.2.2.3. Efectividad de la PET en patologías no incluidas en el Protocolo ................................................................... 82 5.4.2.2.4. Efectividad de la PET en los diferentes tumores ....... 84 5.4.2.2.5. Efectividad de la PET para cada indicación clínica .. 94 5.4.2.4. Efectividad clínica. Impacto clínico en el manejo del paciente .. 100 6. DISCUSIÓN ............................................................................................................................. 105 6.1. Antecedentes ............................................................................................................... 105 6.2. Aspectos técnicos ........................................................................................................ 105 6.3. Patologías que han motivado la solicitud de PET .................................................... 106 6.4. Indicaciones clínicas que se han solicitado .............................................................. 107 6.5. Características generales de la población ................................................................ 108 6.6. Resultados generales de la FDG-PET ......................................................................... 108 6.7. Prueba de referencia ................................................................................................... 108 6.8. Eficacia ......................................................................................................................... 109 6.9. Efectividad .................................................................................................................... 109 6.10. Utilidad clínica ............................................................................................................. 110 6.11. Comentarios estadísticos ........................................................................................... 110 6.12. Resultados de las CC.AA. que no han enviado datos a la AETS ............................. 111 7. CONCLUSIONES .................................................................................................................... 113 8. BIBLIOGRAFÍA ........................................................................................................................ 115 6 «Uso tutelado de la Tomografía por Emisión de Positrones (PET) con 18FDG» - AETS - Noviembre / 2005 Pág. Tablas Tabla 1. Centros PET en España ............................................................................................... 22 Tabla 2. Distribución de estudios PET del UT ........................................................................ 34 Tabla 3. Distribución de casos PET y casos completos por CC.AA. ...................................... 35 Tabla 4. Distribución del total de casos según su adecuación o no al Protocolo ............... 36 Tabla 5. Distribución de casos de acuerdo a si cumplen o no el Protocolo ........................ 37 Tabla 6. Distribución de casos por indicaciones clínicas ...................................................... 38 Tabla 7. Distribución de casos por indicaciones clínicas, en porcentaje ............................ 38 Tabla 8. Distribución de casos por patologías ........................................................................ 39 Tabla 9. Distribución de casos según si cumplen o no el Protocolo .................................... 40 Tabla 10. Distribución de casos por patología según si cumplen o no el Protocolo ............ 41 Tabla 11. Distribución de casos por indicación clínica según si cumplen o no el Protocolo .. 41 Tabla 12. Distribución de casos que no se ajustan al Protocolo por indicaciones clínicas..... 42 Tabla 13. Distribución de casos que no se ajustan al Protocolo por patologías ................... 42 Tabla 14. Edad en hombres y mujeres ...................................................................................... 43 Tabla 15. Distribución por provincia/CC.AA. ............................................................................ 44 Tabla 16. Distribución de casos por hospitales ........................................................................ 45 Tabla 17. Distribución de casos por servicios hospitalarios ................................................... 47 Tabla 18. Distribución de casos por indicación general .......................................................... 48 Tabla 19. Distribución de casos por tumores más frecuentes ............................................... 49 Tabla 20. Distribución de casos PET en la totalidad de tumores ........................................... 50 Tabla 21. Distribución de casos PET por indicación clínica oncológica ................................ 52 Tabla 22. Distribución del total de casos oncológicos en hombres ....................................... 53 Tabla 23. Distribución del total de casos oncológicos en mujeres ........................................ 53 Tabla 24. Distribución de casos por centro PET ....................................................................... 55 Tabla 25. Distribución de casos por CC.AA. y centro PET, en porcentaje .............................. 56 Tabla 26. Distribución de casos según el tipo de análisis ....................................................... 57 Tabla 27. Tipo de análisis de las imágenes PET por centro PET, en porcentaje .................... 58 Tabla 28. Valores de SUV máximo alcanzados ........................................................................ 58 Tabla 29. Distribución de los casos completos por CC.AA. ..................................................... 59 Tabla 30. Distribución de los casos completos por provincia/CC.AA. ................................... 60 Tabla 31. Distribución de los casos completos por hospital de procedencia ....................... 61 Tabla 32. Distribución de los casos completos por los servicios hospitalarios más frecuentes 62 Tabla 33. Distribución de los casos completos por servicio hospitalario .............................. 63 Tabla 34. Distribución de estudios PET por patología ............................................................. 64 Tabla 35. Distribución de casos completos por tipo de tumor ............................................... 64 Tabla 36. Distribución de casos completos por tumores menos frecuentes ........................ 65 Tabla 37. Distribución de casos completos por indicación oncológica ................................. 66 Tabla 38. Distribución de casos por el total de tumores e indicación clínica de PET .......... 67 Tabla 39. Distribución de casos por tumores más frecuentes e indicación clínica oncoló- gica de PET ................................................................................................................... 68 Tabla 40. Distribución de casos completos por centro PET .................................................... 69 Tabla 41. Distribución de casos por centro PET y CC.AA., en porcentaje ............................. 70 Tabla 42. Distribución del número de casos por centro PET y CC.AA. .................................. 71 Tabla 43. Distribución de casos completos por centro PET según el análisis de las imáge- nes PET ......................................................................................................................... 72 Tabla 44. Porcentaje de casos completos de cada centro PET respecto al total (100%) de los análisis de la imagen ............................................................................................ 72 Tabla 45. Valores de SUV máximo alcanzados ........................................................................ 73 Tabla 46. Distribución de casos completos según la prueba de referencia .......................... 74 Tabla 47. Distribución de casos completos según el resultado de la prueba de referencia 74 Tabla 48. Distribución de casos completos por prueba de referencia y resultado .............. 74 Tabla 49. Distribución de casos por prueba de referencia y resultado, habiendo incluido los casos en que se acepta la PET sin comprobar sus resultados precisamente en el grupo de seguimiento clínico ........................................................................... 75 Tabla 50. Resultados de la PET, los MDC y la prueba de referencia para el total de casos .... 75 7«Uso tutelado de la Tomografía por Emisión de Positrones (PET) con 18FDG» - AETS - Noviembre / 2005 Pág. Tabla 51. Comparación de resultados de los MDC y la prueba de referencia ...................... 76 Tabla 52. Comparación de resultados de los MDC y la PET .................................................... 76 Tabla 53. Resultados de la PET para todos los tumores .......................................................... 77 Tabla 54. Resultados de la PET por indicaciones clínicas ....................................................... 77 Tabla 55. Comparación de resultados de la PET y los MDC por tumores ............................. 78 Tabla 56. Comparación de resultados de la PET y los MDC por indicaciones clínicas ........ 79 Tabla 57. Resultados de la PET en general ............................................................................... 80 Tabla 58. Parámetros diagnósticos de la efectividad global de la PET-FDG en el total de pa- cientes considerados .................................................................................................. 81 Tabla 59. Parámetros diagnósticos de la efectividad global de la PET-FDG en los pacien- tes oncológicos considerados .................................................................................... 81 Tabla 60. Parámetros diagnósticos de la PET en las patologías y situaciones clínicas ex- clusivamente contempladas en el Protocolo de UT ................................................ 82 Tabla 61. Parámetros diagnósticos de la PET en las patologías o tumores o situaciones clí- nicas no contempladas en el Protocolo de UT ........................................................ 83 Tabla 62. Efectividad diagnóstica de la PET global y, además, comparación de la PET en indicaciones contempladas y no contempladas en el Protocolo UT ..................... 83 Tabla 63. Resultados de la PET en las patologías más frecuentes ......................................... 84 Tabla 64. Resultados de la PET desglosando por tumores o patología .................................. 85 Tabla 65. Resultados de la PET para los tumores o patologías sólo en las situaciones clí- nicas contempladas en el Protocolo ......................................................................... 85 Tabla 66. Resultados de la PET para los tumores o patologías o situaciones clínicas no con- templadas en el Protocolo ......................................................................................... 86 Tabla 67. Parámetros diagnósticos de la PET-FDG en el estudio del carcinoma colorrectal .. 87 Tabla 68. Parámetros diagnósticos de la PET-FDG en el estudio de los linfomas ................. 87 Tabla 69. Parámetros diagnósticos de la PET-FDG en el estudio del cáncer de pulmón ..... 88 Tabla 70. Parámetros diagnósticos de la PET-FDG en el estudio del nódulo pulmonar soli- tario .............................................................................................................................. 88 Tabla 71. Parámetros diagnósticos de la PET-FDG en el estudio del melanoma .................. 89 Tabla 72. Parámetros diagnósticos de la PET-FDG en el estudio del cáncer de tiroides ...... 89 Tabla 73. Parámetros diagnósticos de la PET-FDG en el estudio de tumores de origen des- conocido ....................................................................................................................... 90 Tabla 74. Parámetros diagnósticos de la PET-FDG en el estudio de tumores cerebrales ..... 90 Tabla 75. Parámetros diagnósticos de la PET-FDG en el estudio de tumores de cabeza y cuello ............................................................................................................................ 91 Tabla 76. Parámetros diagnósticos de la PET-FDG en el estudio del cáncer de mama ........ 91 Tabla 77. Parámetros diagnósticos de la PET-FDG en el estudio del carcinoma testicular .. 92 Tabla 78. Efectividad diagnóstica de la PET-FDG: comparación de parámetros diagnósti- cos de la PET en los tumores más frecuentes ......................................................... 92 Tabla 79. Resultados de la PET-FDG para las diferentes indicaciones clínicas ....................... 94 Tabla 80. Parámetros diagnósticos de la PET-FDG en la re-estadificación tumoral ............. 94 Tabla 81. Parámetros diagnósticos de la PET-FDG en el diagnóstico diferencial benignidad/ malignidad ................................................................................................................... 95 Tabla 82. Parámetros diagnósticos de la PET-FDG en la estadificación inicial ..................... 96 Tabla 83. Parámetros diagnósticos de la PET-FDG en el diagnóstico diferencial recidiva vs. radionecrosis ............................................................................................................... 97 Tabla 84. Parámetros diagnósticos de la PET-FDG en la valoración de la respuesta a la te- rapia ............................................................................................................................. 98 Tabla 85. Efectividad diagnóstica de la PET-FDG: comparación de parámetros diagnósti- cos de la PET en las diferentes indicaciones clínicas ............................................. 98 Tabla 86. Distribución de casos PET en función de si responden al motivo de solicitud .... 100 Tabla 87. Distribución de casos PET en función de si aportan información complemen- taria .............................................................................................................................. 100 Tabla 88. Distribución de diagnósticos confirmados o no por la PET .................................... 101 Tabla 89. Distribución de casos PET en función de si detectan nuevas lesiones ................. 101 Tabla 90. Utilidad de la PET para los médicos que han solicitado la prueba ....................... 103 8 «Uso tutelado de la Tomografía por Emisión de Positrones (PET) con 18FDG» - AETS - Noviembre / 2005 Pág. Figuras Figura 1. Cámara PET ................................................................................................................ 19 Figura 2. Estudio PET normal ................................................................................................... 20 Figura 3. Circuito de información en el UT-PET ..................................................................... 31 Figura 4. Porcentaje de casos que cumplen y no el Protocolo .............................................. 36 Figura 5. Distribución de casos según si cumplen o no el Protocolo ................................... 40 Figura 6. Distribución por sexo ................................................................................................ 43 Figura 7 Distribución por CC.AA. ............................................................................................ 44 Figura 8. Distribución de casos por servicios hospitalarios, en porcentaje ........................ 47 Figura 9. Distribución de casos por indicación general, en porcentaje ............................... 48 Figura 10. Distribución de casos por tumores más frecuentes, en porcentaje .................... 49 Figura 11. Estudios PET en los tumores más frecuentes no autorizados en el Protocolo, en porcentaje respecto al total de no autorizados ..................................................... 51 Figura 12. Estudios PET en el total de tumores no autorizados en el Protocolo, en porcen- taje respecto al total de no autorizados ................................................................. 51 Figura 13. Distribución de casos PET por indicación clínica oncológica ............................... 52 Figura 14. Distribución del total de casos oncológicos en hombres, en porcentaje ............ 53 Figura 15. Distribución del total de casos oncológicos en mujeres, en porcentaje ............. 54 Figura 16. Distribución de casos por centro PET, en porcentaje ............................................ 55 Figura 17. Distribución de casos según el tipo de análisis, en porcentaje ............................ 57 Figura 18. Distribución de los casos completos por CC.AA., en porcentaje .......................... 59 Figura 19. Distribución de los casos completos por provincia/CC.AA., en porcentaje ........ 60 Figura 20. Distribución de los casos completos por los servicios hospitalarios más frecuen- tes, en porcentaje ...................................................................................................... 62 Figura 21. Distribución de casos completos por servicio, en porcentaje .............................. 63 Figura 22. Distribución de casos completos por tipo de tumor, en porcentaje .................... 65 Figura 23. Distribución de casos completos por indicación oncológica, en porcentaje ...... 66 Figura 24. Distribución de casos completos por centro PET, en porcentaje ......................... 69 Figura 25. Distribución de casos completos por centro PET y tipo de análisis de las imá- genes PET, en porcentaje .......................................................................................... 73 Figura 26. Resultados de la PET y los MDC en los diferentes tumores, en porcentaje ........ 79 Figura 27. Resultados de la PET y los MDC por indicaciones clínicas, en porcentaje .......... 80 Figura 28. Efectividad diagnóstica de la PET global y, además, comparación de la PET en indicaciones contempladas y no contempladas en el Protocolo UT,en porcen- taje .............................................................................................................................. 84 Figura 29. Principales parámetros diagnósticos de la PET-FDG en los diferentes tipos de tumor .......................................................................................................................... 93 Figura 30. Parámetros diagnósticos más importantes de la PET-FDG en las indicaciones clínicas más frecuentes en este UT ......................................................................... 99 Figura 31. Respuesta de los médicos en relación con el grado de aportación de informa- ción que suministra la PET ...................................................................................... 100 Figura 32. Influencia de la PET en el diagnóstico del paciente .............................................. 102 Figura 33. Influencia de la PET en el tratamiento, en porcentaje .......................................... 102 Figura 34. Influencia de la PET en el manejo del paciente ..................................................... 103 Figura 35. Utilidad de la PET para los médicos que han solicitado la prueba PET, en por- centaje ........................................................................................................................ 104 Figura 36. Utilidad clínica global de la PET, en porcentaje ..................................................... 104 9«Uso tutelado de la Tomografía por Emisión de Positrones (PET) con 18FDG» - AETS - Noviembre / 2005 Pág. 11«Uso tutelado de la Tomografía por Emisión de Positrones (PET) con 18FDG» - AETS - Noviembre / 2005 PET Tomografía por emisión de positrones UT-PET Uso tutelado de la tomografía por emisión de positrones MSC Ministerio de Sanidad y Consumo CC.AA. Comunidades Autónomas AETS Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias SNS Sistema Nacional de Salud 18FDG 18F-Fluoro-desoxi-glucosa NPS Nódulo pulmonar solitario DD RD/RN Diagnóstico diferencial recidiva/radionecrosis MBE Medicina basada en la evidencia FN Falsos negativos FP Falsos positivos SUV Standardized Uptake Value (valor de captación estándar) QT Quimioterapia RT Radioterapia Se Sensibilidad E Especificidad VPP Valor predictivo positivo VPN Valor predictivo negativo Ex Exactitud diagnóstica OR Odds Ratio CPP Cociente de probabilidad positivo CPN Cociente de probabilidad negativo TOD Tumor de origen desconocido MDC Métodos de diagnóstico convencional DD B/M Diagnóstico diferencial benignidad/malignidad Prev Prevalencia Índ Y Índice de Youden Listado de abreviaturas (según aparición secuencial en el informe) 13«Uso tutelado de la Tomografía por Emisión de Positrones (PET) con 18FDG» - AETS - Noviembre / 2005 1. Objetivo del informe El objetivo del UT de la 18FDG-PET es conocer la eficacia y efectividad de esta tecnología respecto a los procedimientos diagnósticos habituales (técnicas de imagen morfológicas y/o funcionales), así como valorar su utilidad e impacto clínicos a través de su contribución e influencia en el manejo clínico y terapéuti- co de pacientes en determinadas situaciones clínicas. Mediante el Protocolo diseñado para este UT se pretende recoger toda la informa- ción necesaria para evaluar esta tecnología en las indicaciones del ámbito oncológico que han sido consensuadas por el Grupo de Segui- miento del UT del Ministerio de Sanidad y Consumo (Agencias de Evaluación de Tecno- logías Sanitarias del Estado, Sociedades Cien- tíficas y Servicios de Salud de las diferentes Comunidades Autónomas). 2. Metodología Tipo de estudio: Se trata de un estudio multi- céntrico de seguimiento prospectivo de regis- tros de una serie no consecutiva de casos de pacientes en determinadas situaciones clíni- cas oncológicas a quienes se les realiza una Tomografía por Emisión de Positrones con 18FDG. Hospitales y centros PET participantes: Los médicos pueden pertenecer a cualquier servicio clínico de cualquier hospital del terri- torio nacional. Los Servicios de Salud deter- minarán los centros PET a los que enviar a es- tos pacientes para la realización de la prueba PET. Pacientes: En este estudio de UT partici- pan pacientes oncológicos que, cumpliendo una serie de requisitos de inclusión, son can- didatos a someterse a una exploración PET. Cada paciente constituye un registro de la base de datos, y en ésta se incluye la informa- ción procedente de cada uno de los tres for- mularios del anexo II del Protocolo, además de otras variables que se han considerado de interés para valorar la efectividad de la PET. Indicaciones clínicas sometidas a uso tutela- do. Criterios de inclusión y exclusión: En el Protocolo de UT de PET-FDG quedan estable- cidas las indicaciones clínicas para las que se aprueba la realización de PET, así como los re- querimientos mínimos exigidos y los criterios de exclusión. Esas indicaciones aprobadas son, todas ellas, situaciones clínicas para las que existe evidencia suficiente en la literatu- ra acerca de la utilidad de la PET-FDG en com- paración a otras técnicas diagnósticas. Número de casos: Se consideraron todos los casos que hubieron cumplimentado los for- mularios. Fecha de inicio del estudio: El perío- do de inclusión de pacientes para este UT co- menzó el 1 de junio de 2002. Duración del es- tudio: Teniendo en cuenta la evolución de los procesos oncológicos que se contemplan, se consideró aconsejable un período de duración del estudio de dos años para poder generar datos fiables suficientes con los que realizar la evaluación final. La información de cada paciente incluye datos del seguimiento a los seis y a los doce meses, según se establece en las hojas de recogida de datos, para que la AETS pueda elaborar el informe final. Varia- bles: El registro de pacientes es anónimo: a cada caso se le asigna un código de seis cifras, de las que las dos primeras corresponden al código territorial. Se recogen datos generales de edad, sexo, provincia, Comunidad Autóno- ma, hospital y servicio de procedencia, médi- co que solicita la PET. El resto de las variables son las que se especifican en los tres formula- rios de recogida de datos, muy extensas para resumirlas aquí. A partir de estas variables se medirá la eficacia/efectividad de la PET-FDG frente a los procedimientos diagnósticos ha- bituales (técnicas de imagen morfológicas y/o funcionales) mediante los siguientes paráme- tros diagnósticos de sensibilidad (Se), especi- ficidad (E), valores predictivos positivo y nega- tivo (VPP y VPN), exactitud diagnóstica (Ex), Odds Ratio (OR) y cocientes de probabilidad positivo y negativo (CPP y CPN). Como prueba de referencia se utilizará la histopatología, salvo en los casos en que esto no resulte posi- ble, en los que se empleará la evolución clíni- ca del paciente durante un período suficiente de tiempo. Otras medidas de resultado son las que permitan valorar la utilidad de esta técni- ca y su impacto clínico a través de su contri- bución e influencia en el manejo clínico y te- rapéutico de pacientes en determinadas si- tuaciones clínicas. Procedimiento de recogida Resumen de la información: Como se mencionaba ya en el Protocolo, para que el registro de UT que se pretende implantar y analizar tenga un funcionamiento eficaz, se requieren asigna- ciones precisas de responsabilidad a cada uno de los niveles de generación, almacenamiento y análisis de la información. 3. Resultados PRUEBA DE REFERENCIA: La prueba de re- ferencia (gold standard) para confirmar los re- sultados de la PET y estudiar su efectividad ha sido la evolución clínica y/o el seguimiento radiológico y el resultado anatomo-patológico de muestras de biopsia o cirugía. EFICACIA: Destaca el elevado número de casos no con- cluyentes (426 casos) con los MDC, de los cua- les la mitad (50,3%, 194 casos) fueron final- mente malignos y se descartó malignidad en la otra mitad (49,7%, 192 casos), mientras que en 40 casos no se aportan los resultados de la prueba de referencia. Comparación de los MDC y PET: En comparación con los 424 no concluyentes de los MDC, la PET presentó un resultado compatible con patología maligna en 215 casos y fue normal en 184, mientras que tanto la PET como los MDC fueron no concluyentes en 25 de ellos. También coinci- dieron ambos métodos en 86 casos que se in- formaron como no patológicos y en 97 que consideraron patológicos. En este sentido, la PET contribuye a reducir la incertidumbre diagnóstica de los MDC. EFECTIVIDAD: En cuanto a la efectividad de la PET en general, respecto a los 978 pacientes que tienen prue- ba de referencia, que son los que analizamos en este apartado, los parámetros obtenidos muestran un rendimiento diagnóstico eleva- do, con una Se del 86%, E del 83%, VPP del 87%, VPN del 82%, OR de 30 y Ex del 85%. Es- tas cifras son similares tanto para los casos incluidos en el Protocolo como para los no in- cluidos. De los tumores que no están inclui- dos en el Protocolo destacan la alta E de la PET para el cáncer de mama (91%), con una OR de 80, una Se de 89%, y la alta Se de la PET para tumores testiculares (92%), con una OR de 36. Por indicaciones clínicas, la PET alcan- za la mayor precisión diagnóstica en el diag- nóstico diferencial benignidad-malignidad de los NPS, del 95%, con OR muy elevadas de 303. Además, el alto VPN (96%) de la PET hace que esta técnica sea muy útil para estas si- tuaciones. 4. Conclusiones Valoración de la PET en el manejo del enfer- mo: En la mayoría de casos (92%) la PET ha aportado información complementaria. En un 39% de pacientes en los que la PET se solicitó para estudiar una lesión no valorable con los MDC o para confirmar el carácter metastási- co de determinadas lesiones, esta técnica ha permitido detectar lesiones nuevas que ni si- quiera se habían sospechado con esas técni- cas convencionales. La PET ha modificado el diagnóstico y/o estadio tumoral en un alto porcentaje de casos (57%) y ha conducido a cambios en el tratamiento que se tenía pre- visto establecer antes de realizar la PET en un 79% de casos, de los que en un 53% condujo a un cambio intermodalidad, mientras que en un 6% fue una modificación terapéutica den- tro de la misma modalidad (para el 40% res- tante no se aportó esta información). Ade- más, los hallazgos de la PET han evitado la realización de otras pruebas diagnósticas, muchas de ellas invasivas y asociadas a ries- gos, en el 76% de pacientes. La PET ha evitado terapias innecesarias igualmente en el 76%, unas veces suspendiendo el tratamiento cuando se confirma por PET remisión total de la enfermedad, otras veces finalizando la ad- ministración de QT y decidiendo realizar tras- plante de médula ósea, y en otras ocasiones indicando una cirugía que no estaba prevista o descartándola cuando detecta más lesiones de las sospechadas inicialmente con los de- más MDC. En general, los médicos consideran que la PET ha resultado útil en el manejo de sus pacientes en un 88% de casos (decisiva en el 29% y muy útil en el 35% del total), frente al restante 12% de casos donde ha sido poco o muy poco útil. 14 «Uso tutelado de la Tomografía por Emisión de Positrones (PET) con 18FDG» - AETS - Noviembre / 2005 TITLE: «MONITORIZED USE OF 18FDG POSITRON EMISSION TOMOGRAPHY». Author(s): Rodríguez Garrido M, Asensio del Barrio C. Agency: AETS (Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias) (Spanish Health Technology Assessment Agency). Contact: Rodríguez Garrido M. Date: November 2005. Pages: 122. References: 115. Price: 9 Euros. Language: Spanish. English abstract: Yes. ISBN: 84-95463-30-X. Technology: PET (Positron Emission Tomography). MeSH keywords: PET, FDG, Positron Emission Tomography, Cancer, Neoplasms, Tumor. Purpose of assessment: The aim of the Monitorized Use (MU) of the 18FDG-PET is to know the efficacy and effectiveness of this technology regarding the habitual diagnostic procedures (morphological and/or functional imaging techniques), as well as to assess its utility and clinical impact through its contribution and influence in the clinical and therapeutic management of patients in certain clinical situations. By means of the protocol designed for this MU it is sought to pick up all the necessary information to evaluate this technology in the oncological field indications that have been agreed in the Group of MU Follow-up of the Ministry of Health and Consumers Affairs (State Health Technology Assessment, Scientific Societies and Health Services of the different Autonomous Communities). Clinical review: Review of all the data of the patients gathered by means of three formularies performed for this purpose and statistical analysis of the same data. Data Sources: All the patients of all the Spanish Hospitals (except 2 Autonomies) through the Health Services of the Autonomous Communities that may ask this exploration diagnostic method. Basis for data selection: Primary data of human subjects, using the radiopharmaceutical 18-FDG (18- Fluoro-deoxy-glucose), using the inclusion and exclusion criteria established by the MU Protocol. Review process: No. Cost/ economic analysis: No. Expert opinion: Yes Content of report/Main findings: The reference test (gold standard) to confirm the results of the PET and to study their effectiveness has been the clinical evolution and/or the radiological follow-up and the anatomo-pathological result of biopsy samples or surgery. EFFICACY: A large number of non conclusive cases (426 cases) with the Conventional Diagnostic Methods (CDM) = 426 cases, of those which, the half (50,3%, 194 cases) were finally malignant and malignancy was discarded in the other half (49,7%, 192 cases), while in 40 cases the results of the reference test are not given. Comparison of the CDM and PET: In comparison with the 424 not conclusive of the CDM, the PET presented a compatible result with malignancy in 215 cases and it was normal in 184, while the PET and the CDM were not conclusive in 25 of them. Both methods also coincided in 86 cases that were informed as not pathological and in 97 that were considered pathological. In this sense, the PET contributes to reduce the diagnostic uncertainty of the CDM. EFFECTIVENESS: Regarding the 978 patients that have a reference test (that are the same we analyse in this part), the obtained parameters show a high diagnostic yield, with a Se of 86%, Sp of 83%, PPV of 87%, NPV of 82%, OR = 30 and Diagnostic Accuracy of 85%. These figures are similar for the cases included in the protocol like for those not included in the protocol. Of the tumors that are not included in the protocol we must consider the high Sp of the breast cancer (91%) with an OR of 80, and a Se of 89%, and the high Se of the PET for testicular tumors (92%) with an OR of 36. For clinical indications, the PET reaches the biggest diagnostic accuracy in the differential diagnosis benign-malign of the SPN, of 95%, with a very high OR of 303. Also, the high PET NPV (96%) makes this technique very useful for these situations. Conclusions/Recommendations: Assessment of the PET technique in the management of patients: In most cases (92%) the PET has contributed with complementary information. In 39% of patients that the PET was requested to study a non conclusive lesion with the CDM or to confirm the metastasis character of certain lesions, this technique has allowed 15«Uso tutelado de la Tomografía por Emisión de Positrones (PET) con 18FDG» - AETS - Noviembre / 2005 INAHTA Structured Abstract to detect new lesions that had not even been suspected with those conventional techniques. The PET has modified the diagnosis and/or tumoral staging in a high percentage of cases (57%) and it has driven to changes in the treatment that one had foreseen to settle down before carrying out the PET in 79% of cases. Of those it led to an inter-modality change in 53% while in 6% it was a therapeutic modification inside the same modality (for the remaining 40% this information was not given). Also, the PET findings have avoided the making of other diagnostic tests (associated to risks many of them) in 76% of patient. The PET has avoided unnecessary therapies equally in 76% of the cases, sometimes suspending the treatment when total remission was confirmed by PET, other times concluding the administration of QT and deciding to carry out transplant of bony marrow, and in other occasions, indicating a surgery that was not foreseen or discarding it when it detects more lesions of those suspected initially with the other CDM. In general, the physicians consider that the PET has been useful in the handling of their patients in 88% of cases (decisive in 29% and very useful in 35% of the total) in front of the remaining 12% of cases where it has been little or very little useful. 16 «Uso tutelado de la Tomografía por Emisión de Positrones (PET) con 18FDG» - AETS - Noviembre / 2005 El uso tutelado de la tomografía por emisión de positrones (UT-PET) se establece como procedi- miento para determinar la eficacia y efectividad de esta tecnología respecto a los procedimien- tos diagnósticos habituales (técnicas de imagen morfológicas y/o funcionales), así como para valorar su utilidad e impacto clínicos a través de su contribución e influencia en el manejo clí- nico y terapéutico de pacientes en determina- das situaciones clínicas. Éstas fueron consen- suadas por el Grupo de Seguimiento del UT del Ministerio de Sanidad y Consumo (MSC), que in- cluía a las Agencias de Evaluación de Tecnolo- gías Sanitarias del Estado, a diversas Sociedades Científicas y a los Servicios de Salud de las dife- rentes Comunidades Autónomas. El objetivo final de este UT es servir a los deci- sores de las Administraciones sanitarias en el proceso de regulación de este método diag- nóstico. El UT-PET comenzó en junio de 2002, tras la firma del correspondiente Protocolo en el que se establecían las indicaciones clínicas auto- rizadas para la realización de la prueba bajo tutela, cuya dirección recayó en la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AETS) del ISCIII, dependiente del MSC. En este Proto- colo también se incluían los tres formularios de recogida de la información necesaria para evaluar la PET: el formulario 1, con informa- ción general administrativa y de la situación clínica del paciente; el formulario 2, con los datos referentes al estudio PET, y el tercero de seguimiento a los 6 y 12 meses. 1.1. Antecedentes La Evaluación de Tecnologías Sanitarias (ETS) es una forma de investigación que examina las consecuencias clínicas, sociales y econó- micas derivadas del uso de la tecnología, así como los efectos directos e indirectos, desea- dos e indeseados, y a corto y medio plazo. La información obtenida en el proceso de una ETS se fundamenta en la evidencia científica disponible, su utilidad en el proceso de toma de decisiones (en este caso de regulación) y la oportunidad y adaptación al tiempo y ámbito de esta decisión. La disposición adicional primera del Real Decreto 63/1995, de ordenación de presta- ciones, habilita al Sistema Nacional de Sa- lud (SNS) para evaluar las tecnologías y adoptar iniciativas de UT, que se contempla como un procedimiento de ETS cuando existen incertidumbres relevantes sobre la efectividad y/o seguridad de determinadas tecnologías. El Pleno del Consejo Interterritorial del SNS de 25 de octubre de 1999 acordó la implanta- ción del UT en seis técnicas o procedimientos, entre ellos la PET. Ese mismo acuerdo preveía la creación de un Grupo de Seguimiento para resolver las dudas y dificultades que pudieran surgir en la aplicación del UT. Al día de hoy, la Ley de Cohesión y Calidad del SNS, Ley 16/2003, de 28 de mayo, ratifica la fi- gura de los UT y les confiere entidad jurídica como un instrumento de definición de la polí- tica de prestaciones del SNS. En el capítulo I: «De las Prestaciones», sección II: «Desarrollo y Actualización de la Cartera de Servicios», el artículo 22 trata del UT: «1. El Ministerio de Sanidad y Consumo, por propia iniciativa o a propuesta de las corres- pondientes Administraciones públicas sanita- rias y previo acuerdo del Consejo Interterrito- rial del Sistema Nacional de Salud, podrá au- torizar el uso tutelado de determinadas técni- cas, tecnologías o procedimientos. 2. El uso tutelado tendrá como finalidad es- tablecer el grado de seguridad, eficacia, efec- tividad o eficiencia de la técnica, tecnología o procedimiento antes de decidir sobre la con- veniencia o necesidad de su inclusión efectiva en la cartera de servicios del Sistema Na- cional de Salud. Se realizará con arreglo a un diseño de inves- tigación, por períodos de tiempo limitados, en centros expresamente autorizados para ello y de acuerdo con Protocolos específicos desti- nados a garantizar su seguridad, el respeto a la bioética y el logro de resultados relevantes para el conocimiento. En todo caso, será im- prescindible contar con el consentimiento in- formado de los pacientes a los que se vaya a aplicar dichas técnicas, tecnologías o procedi- mientos.» 17«Uso tutelado de la Tomografía por Emisión de Positrones (PET) con 18FDG» - AETS - Noviembre / 2005 1. Introducción Y en el artículo 27, sobre Garantías de segu- ridad, se dice que «para aquellas técnicas, tecnologías o procedimientos respecto de los que no exista suficiente información para determinar su seguridad, el Ministerio de Sa- nidad y Consumo acordará, en su caso, con las comunidades autónomas el uso tute- lado». En la reunión del Grupo de Seguimiento de UT del día 20 de marzo de 2002, la AETS pre- sentó el Protocolo de UT para la recogida de información sobre la utilización de la PET con 18F-flúor-desoxiglucosa (18FDG). Tras varias reuniones de miembros de las diferentes Agencias de Evaluación de Tecnologías Sani- tarias del Estado, representantes de las Socie- dades Científicas y de los Servicios de Salud de varias CC.AA., se concretaron por consen- so las indicaciones clínicas oncológicas para las que se autoriza la realización de PET-FDG. Estas indicaciones son hasta el momento las siguientes: melanoma maligno recurrrente, carcinoma colorrectal recurrente, caracteri- zación de nódulo pulmonar solitario (NPS), estadificación inicial de cáncer de pulmón no microcítico, diagnóstico diferencial entre reci- diva y radionecrosis (DD RD/RN) en tumores del sistema nervioso central, estadificación, reestadificación y valoración de masa resi- dual de linfomas, tumores de cabeza y cuello recurrentes y, por último, recurrencia de cán- cer de tiroides. Las indicaciones contempladas están basadas en el radiofármaco 18FDG. El motivo de no ha- ber incluido otros radiofármacos distintos como la 18Fluorodopa, el 15H2O, el 15CO2, el 11C-carfentanil o el 11C-fluomazenil se debe a que del análisis de los 1.015 informes que se habían estudiado sobre peticiones individua- lizadas de utilización de la PET tramitadas a través del INSALUD central, sólo se había contemplado la 18FDG, aunque empiecen a existir medios para realizar la exploración PET utilizando otro radiofármaco (concreta- mente la Dopa marcada). La FDG es el radiofármaco habitualmente empleado para el análisis del metabolismo tumoral o de las lesiones epileptógenas, por lo que es el que se emplea más frecuentemente en la clínica. Por ello, los informes de todas las Agencias de Evaluación del mundo anali- zados hasta ahora se refieren a la PET-FDG de forma casi exclusiva. Por otro lado, existe un gran número de mar- cadores para utilizar con la PET. De éstos, al- gunos sólo se utilizan en investigación y se pueden indicar de forma excepcional y espo- rádica para el estudio clínico. De todas for- mas, la literatura científica contemplaba es- casamente las indicaciones de esos otros ra- diofármacos y se consideró que aún no exis- tían referencias bibliográficas suficientes como para que pueda defenderse la existen- cia de una evidencia científica sólida sobre la utilización de estos otros marcadores distin- tos a la 18FDG. Para la confección de las indicaciones se utili- zaron distintos informes, tanto para el ámbito cardiológico como para el neurológico u oncológico (ver apartado de bibliografía espe- cífica). Para la revisión de determinadas patologías, se examinaron artículos procedentes de los estudios realizados por la AETS para la con- fección de los informes que esta Agencia ha realizado sobre la PET-FDG y que, por consi- guiente, aportan datos primarios. La estrate- gia de búsqueda y metodología utilizada tan- to en el cribado (screening) de los mismos como los criterios de inclusión y exclusión aplicados y su clasificación según criterios de medicina basada en la evidencia (MBE) están descritos en los informes de la AETS sobre PET-FDG en neurología y oncología clínica no neurológica. Hasta el año 2002, la AETS había realizado diferentes revisiones sistemáticas sobre la eficacia y efectividad de esta tecnolo- gía en ciertas patologías del ámbito de la neu- rología1 y oncología2,3. El 1 de junio de 2002 dio comienzo el UT de la PET-FDG, tras la firma de aprobación del Pro- tocolo a finales de mayo de 2002. 1.2. Descripción del funcionamiento operativo de la PET La PET es una técnica de diagnóstico por ima- gen dentro del campo de la medicina nuclear. Ya en 1961 se desarrolla la primera cámara de positrones, pero este método diagnóstico no comienza a tener utilidad práctica hasta que Ter-Pogossian describe los algoritmos de re- construcción de imágenes, a mediados de los setenta, y a finales de la década de los ochen- ta es cuando se difunde en la práctica clínica, en especial en el ámbito oncológico, tras la aparición de las cámaras de cuerpo completo. Desde sus inicios, esta técnica se ha utilizado fundamentalmente con fines de investigación en procesos tumorales, neuropsiquiátricos y cardiológicos, pero en los últimos años se ha 18 «Uso tutelado de la Tomografía por Emisión de Positrones (PET) con 18FDG» - AETS - Noviembre / 2005 observado una clara tendencia hacia una pro- gresiva aplicación clínica. Se trata de un procedimiento no invasivo que detecta y cuantifica la actividad metabólica de los diferentes fenómenos fisiológicos o pa- tológicos, dando una información funcional in vivo de dichos procesos2, unas veces comple- mentaria y otras adicional a las técnicas de imagen estructurales. Algunos centros PET constan de la unidad de producción de radiofármacos y de la cámara PET (dedicada, de coincidencia o sistema hí- brido PET-TAC) conectada a uno o varios orde- nadores con el software adecuado para el pro- cesamiento de las imágenes PET. La unidad de producción de radiofármacos PET puede incluir un ciclotrón, un laboratorio de radio- farmacia donde se procede a la síntesis y marcaje de las moléculas mediante módulos automáticos de síntesis, y un laboratorio de control de calidad. Las imágenes PET se obtienen tras la admi- nistración por vía intravenosa de ciertos ra- diotrazadores emisores de positrones. Con los radionúclidos utilizados, de corto semiperío- do, como el flúor-18 (18F), el carbono-11 (11C), oxígeno-15 (15O) y nitrógeno-13 (13N), se pue- de marcar prácticamente cualquier molécula de forma relativamente sencilla y sin modifi- car su conducta. La mayoría de estos isótopos se produce en ciclotrones de uso médico me- diante la aceleración de protones y deutero- nes que colisionan con determinados blancos o dianas, produciéndose una reacción nuclear en la que se obtienen los isótopos radiactivos. El radiotrazador más utilizado con fines clíni- cos es la 18F-FDG, fluoro-2-deoxi-glucosa mar- cada con 18F, un análogo de la glucosa con un semiperíodo de 109,8 minutos. La 18F-FDG es captada por las células por un mecanismo de transporte facilitado, igual que la glucosa no marcada, y una vez en su interior es fosforila- da por la hexoquinasa a 18F-FDG-6-fosfato, que ya no sigue la ruta normal metabólica de la glucosa no marcada, de modo que, como tampoco puede difundir fuera de la célula, queda atrapada en su interior. Por ello, la acti- vidad detectada de 18F se relaciona muy es- trechamente con el acúmulo de 18F-FDG-6- fosfato y con la actividad glicolítica de esas células. Cámaras PET El tomógrafo PET registra la radiación proce- dente de la reacción de aniquilación que se ocasiona dentro del paciente. Tras la inyec- ción por vía intravenosa del radiotrazador, los positrones emitidos por los radionúclidos son atraídos, después de un corto recorrido no mayor de 3 mm, por su antipartícula, el elec- trón, y ambos se destruyen. En cada aniquila- ción de estos positrones con los electrones se generan dos fotones gamma de alta energía (511 Kev), de la misma dirección pero de sen- tidos opuestos, que impresionan con los cris- tales detectores de la cámara PET, generando la imagen por coincidencia de la distribución corporal del radiofármaco administrado a ese paciente (figura 1). 19«Uso tutelado de la Tomografía por Emisión de Positrones (PET) con 18FDG» - AETS - Noviembre / 2005 Figura 1 Cámara PET Estos fotones de alta energía son menos sus- ceptibles a la dispersión y absorción que los otros de menor energía utilizados en las téc- nicas funcionales de imagen convencionales, por lo que la PET presenta mayor calidad de imagen3. La cámara PET consta de múltiples detectores de centelleo pareados, dispuestos en anillo al- rededor del paciente, que actúan en coinci- dencia detectando casi simultáneamente am- bos fotones, y se asume que la desintegración se localiza en la denominada línea de res- puesta (LOR) que une los dos detectores. Para que una coincidencia sea considerada como válida los dos fotones deben alcanzar los res- pectivos detectores en un intervalo de tiempo establecido (ventana de coincidencia), y se re- quiere un nivel mínimo de energía que asegu- re que no han sufrido dispersiones (fenómeno de scatter) considerables en el trayecto. Otro error posible es el ocasionado por las coinci- dencias aleatorias (randoms) cuando detecto- res opuestos registran la llegada de su fotón, de energía apropiada y en la ventana tempo- ral establecida para cada coincidencia, pero cada uno de ellos ocasionado de un proceso de aniquilación diferente. Esta detección en coincidencia es la princi- pal característica que diferencia la PET de las demás técnicas de medicina nuclear. De- bido a que la información posicional en PET se obtiene sin necesidad de los colimadores utilizados en las exploraciones convenciona- les, la eficiencia de detección intrínseca ob- tenida en la PET es mucho mayor que con las gammacámaras convencionales y pro- porciona una resolución espacial superior, de hasta 4 mm. Antes de analizar las imágenes es preciso realizar la corrección de atenuación de los fotones emitidos dentro del paciente. En ge- neral, se utiliza una fuente rotatoria, de ger- manio-68 (68Ge) o de cesio-137 (137Cs), con la que se obtiene una imagen de la transmi- sión del sujeto a estudiar. En los tomógrafos híbridos que combinan PET-TAC se utiliza la TAC para realizar este proceso de correc- ción. Para la reconstrucción de las imágenes PET, generalmente se utilizan métodos iterativos que han permitido una mejora en la calidad de la imagen frente a la reconstrucción por retroproyección filtrada. Tras procesar la in- formación recogida en la cámara se obtienen imágenes tridimensionales o volumétricas y/o tomográficas o seccionales paralelas a los principales planos del cuerpo, sagital, coronal y transversal (figura 2). 20 «Uso tutelado de la Tomografía por Emisión de Positrones (PET) con 18FDG» - AETS - Noviembre / 2005 Figura 2 Estudio PET normal Imágenes volumétricas Cortes coronales Cortes transversales Cortes sagitales Técnica de la exploración Habitualmente se realiza una inyección intra- venosa simple de 200-500 MBq de 2-[18F]FDG tras un período de ayuno de al menos 6 horas. El paciente debe permanecer en reposo entre 30-40 minutos en decúbito supino hasta ser posicionado en la cámara e iniciarse la adqui- sición de datos a través de la cámara PET. Para evitar contracturas musculares por es- trés y reducir la posibilidad de resultados fal- sos positivos, se administra un relajante mus- cular. También es necesario el máximo vacia- do de la vejiga antes de la exploración para evitar artefactos de imagen debidos a una concentración radiactiva relativamente alta en los cálices de la pelvis renal y en la vejiga. La interpretación de las imágenes PET puede hacerse de forma cualitativa o visual y semi- cuantitativa, utilizando diversos índices de cap- tación como el SUV (Standardized Uptake Value), definido por Haberkorn4 como el cociente entre la captación de FDG en la lesión y la captación media en el resto del organismo. Este valor per- mite cuantificar la captación de FDG en el tu- mor, proporcionando un diagnóstico más exac- to que el análisis visual. El «valor umbral» o cu- toff más aceptado para diferenciar lesiones be- nignas de malignas se sitúa en torno a 2,5-3,0 para tejidos blandos, y a 2,0 para lesiones óseas. Los cambios en la fisiología tumoral se pre- sentan de forma más precoz que los cambios anatómicos, por lo que la PET-FDG permite detectar las alteraciones bioquímicas y fisio- lógicas ocasionadas por procesos tumorales cuando aún no se evidencian con otras técni- cas de diagnóstico por imagen5. El diferente metabolismo existente entre el tejido normal y el maligno6 es lo que lleva al gran contraste en la captación del radiofármaco que se ob- serva en estas imágenes. Sin embargo, aun- que esto es lo que habitualmente sucede, la captación de 18F-FDG varía ampliamente en- tre los distintos tipos de tumores. Así, se han descrito captaciones muy elevadas en tumo- res de alta agresividad tumoral, con niveles altos de GLUT1 y GLUT3, y de enzimas de la glicolisis como la hexoquinasa, la fosfofructo- quinasa y la piruvato deshidrogenasa, mien- tras que en los linfomas no Hodgkin de bajo grado y en los carcinomas broncoalveolares puede no producirse captación de FDG, oca- sionando falsos negativos (FN) de esta técni- ca. Por el contrario, determinadas patologías benignas como procesos inflamatorios acti- vos, fundamentalmente la tuberculosis, pero también abscesos y granulomas de otras etio- logías, pueden captar FDG generando resulta- dos falsos positivos (FP) de la PET. Se consideran contraindicaciones relativas para la realización de la PET las afecciones generales graves que imposibiliten la inmovi- lidad del paciente durante la realización de la prueba, así como la diabetes mellitus mal controlada con una concentración de glucosa en plasma superior a 250 mg/dl. La principal ventaja de esta tecnología es la posibilidad de realizar estudios de cuerpo en- tero en un único procedimiento, lo que permi- te el estudio simultáneo de los distintos órga- nos del cuerpo, de modo que no sólo se valora el tumor primario, sino también las eventua- les metástasis a distancia. Otras ventajas de la PET frente a otras técni- cas son las derivadas de la utilización de isó- topos emisores de positrones de corto semi- período, que ocasionan una menor irradia- ción del paciente, con la posibilidad de mar- car un gran número de moléculas propias o extrañas sin alterarlas, permitiendo el estu- dio in vivo de forma mínimamente invasiva, puesto que sólo requiere la inyección intrave- nosa del radiofármaco; por otra parte, ofrece las ventajas derivadas de la detección en coincidencia, como son la alta sensibilidad y eficiencia en la detección, la mejor resolución espacial (del orden de 4 mm en las tres di- mensiones), una corrección real de la atenua- ción y el análisis cuantitativo. Indicaciones Las aplicaciones diagnósticas más frecuentes de la PET son las oncológicas, el estudio de trastornos neurológicos y de enfermedades neurodegenerativas, la epilepsia, el estudio de viabilidad miocárdica y de enfermedad isqué- mica. Entre las principales indicaciones de esta técnica en el campo de la oncología des- tacan las siguientes7: • Detección de tumores malignos, por su ca- pacidad de diferenciar procesos benignos de malignos, dadas las diferencias fisiopa- tológicas y en la actividad biológica que existen entre ellos. • Estadificación y re-estadificación, gracias a la posibilidad de realizar estudios de cuerpo entero en una misma exploración. • Detección de recurrencias tumorales. • Localización de tumor primario descono- cido. • Confirmación de recidiva vs. radionecrosis. • Detección de segundo tumor primario (espe- cialmente en cánceres de cabeza y cuello). 21«Uso tutelado de la Tomografía por Emisión de Positrones (PET) con 18FDG» - AETS - Noviembre / 2005 • Predicción de la respuesta a la quimioterapia. • Monitorización del tratamiento: el poder valorar de forma precoz la respuesta al tra- tamiento permite modificaciones del mis- mo en aquellos casos con escasa o nula res- puesta. En España se establece el primer centro PET en el año 1995 y desde entonces se han insta- lado nuevos centros PET públicos y privados, existiendo en el momento actual un total de 31 centros, 8 públicos y 23 privados; 19 son cá- maras PET, 10 son PET-TAC y 3 de coincidencia (un centro privado tiene una cámara PET y un PET-TAC). Existen en funcionamineto 8 ciclo- trones, distribuidos en los siguientes centros: Centro PET Complutense, Instituto FOCUS- CAN, PET-CUN, CAD-PET Sevilla, CNA-Sevilla, CETIR-Barcelona, IMI-Hospital del Mar, Red- PET Iberia-Valencia. En otros países, funda- mentalmente en Estados Unidos, se han reali- zado muchos estudios PET con fines de expe- rimentación e investigación, mientras que en España la gran mayoría de las exploraciones PET se han realizado por indicación clínica. En la tabla 1 se muestran los centros PET existentes en España hasta la fecha actual. 22 «Uso tutelado de la Tomografía por Emisión de Positrones (PET) con 18FDG» - AETS - Noviembre / 2005 Tabla 1 Centros PET en España CC.AA. Ciudad Número Financiación Nombre del centro PET Madrid Madrid 5 Cuatro privados, — Centro PET Complutense uno público — Centro PET Recoletas La Milagrosa — Instituto PET FOCUSCAN — Clínica La Luz — Hosp. Universitario La Paz Castilla y León Valladolid 2 Privados — Centro PET Recoletas — Centro diagnóstico PET de Castilla y León Andalucía Sevilla 3 Dos privados, uno público — Hosp. Virgen del Rocío Málaga 1 Privado — CAD-PET Sevilla Granada 1 Público — PET Cartuja — CAD-PET Málaga — Hosp. Virgen de las Nieves Navarra Pamplona 1 Privado — Clínica Universitaria de Navarra Cataluña Barcelona 5 Tres privados, — Clínica Corachan dos públicos — Hospital del Mar — CETIR — Hosp. Clínico — Hosp. Bellvitge País Vasco Bilbao 1 Privado — Clínica Vicente San Sebas- tián C. Valenciana Alicante 4 Privado — FIVO Valencia 3 Dos privados, uno público — Clínica Medimar — Hosp. San Jaime — Centro PET Mediterráneo — Hosp. 9 de Octubre — Hosp. Dr. Peset — Hosp. Benidorm Galicia La Coruña 2 Públicos — Sanatorio Quirúrgico Mo- delo — Complejo Hospitalario de Santiago Aragón Zaragoza 1 Privado — Clínica Quirón Cantabria Santander 1 Público — Hosp. Marqués de Valdecilla Baleares Palma de 1 Privado — Clínica Rotger Mallorca 1.3. Estado actual del conocimiento sobre su seguridad y eficacia Seguridad Se trata de una tecnología segura para la cual existe evidencia8-11 de que no conlleva riesgos apreciables en su aplicación a los pacientes, siempre que se cumplan las normas de radio- protección vigentes en nuestro país. Eficacia La utilidad atribuida a esta tecnología se basa en su alta eficiencia de contraste, lo que apli- cado a la oncología supone una gran capaci- dad para diferenciar entre lesiones benignas y malignas12. Esto puede utilizarse tanto para la caracterización de tumores primarios13-15 como para la estadificación y re-estadifica- ción de tumores malignos16-22, la detección de tumor residual y recidivas23-25, el diagnóstico diferencial entre recurrencia tumoral y se- cuelas post-tratamiento26-29, y la monitoriza- ción de la respuesta al tratamiento30,31. En el caso de algunas enfermedades neurop- siquiátricas, enfermedades que ocasionan trastornos bioquímicos y que cursan prácti- camente sin cambios anatómicos, la PET po- dría ser también útil32-35. Igualmente, algunos estudios consideran las posibilidades de esta técnica en la selección de pacientes candida- tos a procedimientos de revascularización miocárdica por su capacidad de identificar miocardio viable36. 23«Uso tutelado de la Tomografía por Emisión de Positrones (PET) con 18FDG» - AETS - Noviembre / 2005 — Mayo de 2002: se aprueba el Protocolo de UT de la utilización de la PET-FDG en de- terminadas situaciones clínicas. — Junio de 2002: se inicia dicho Protocolo con el envío por parte del MSC de los formula- rios 1, 2 y 3, correspondientes al anexo II del mismo, tanto en formato electrónico como en papel, a las Consejerías de Salud de las diferentes CC.AA. — Junio de 2002: se proyecta, diseña y elabo- ra una aplicación informática (con Micro- soft Officce, Access) específica para la re- cogida de casos de este UT. — Desde junio de 2002 hasta junio de 2004 se recepcionan en la AETS los diferentes for- mularios procedentes de las Consejerías de Sanidad, Servicios de Salud y Gerencias de Salud de las CC.AA. Traslado de la in- formación contenida en los mismos a la base de datos para su posterior depura- ción y explotación con el programa de análisis estadístico SPSS. — Diciembre de 2002: elaboración y entrega del primer informe provisional sobre la in- formación recibida hasta la fecha y el aná- lisis de los primeros registros. — Febrero de 2004: elaboración y entrega del informe anual provisional correspondiente a los casos recibidos hasta ese momento. — Junio de 2004: finaliza la recogida de nue- vos casos (formularios 1 y 2). — Diciembre de 2004: finaliza la recogida de los formularios 3 de seguimiento de los ca- sos recibidos en la AETS con anterioridad a junio de 2004. 25«Uso tutelado de la Tomografía por Emisión de Positrones (PET) con 18FDG» - AETS - Noviembre / 2005 2. Cronograma. Principales actividades El objetivo del UT de la 18FDG-PET es conocer la eficacia y efectividad de esta tecnología respec- to a los procedimientos diagnósticos habituales (técnicas de imagen morfológicas y/o funciona- les), así como valorar su utilidad e impacto clí- nicos a través de su contribución e influencia en el manejo clínico y terapéutico de pacientes en determinadas situaciones clínicas. Mediante el Protocolo diseñado para este UT se pretende recoger toda la información nece- saria para evaluar esta tecnología en las indi- caciones del ámbito oncológico que han sido consensuadas por el Grupo de Seguimiento del UT del Ministerio de Sanidad y Consumo (Agencias de Evaluación de Tecnologías Sani- tarias del Estado, Sociedades Científicas y Servicios de Salud de las diferentes Comuni- dades Autónomas). El objetivo final de este UT es servir a los deci- sores de las Administraciones sanitarias en el proceso de regulación de este procedimiento diagnóstico. 27«Uso tutelado de la Tomografía por Emisión de Positrones (PET) con 18FDG» - AETS - Noviembre / 2005 3. Objetivo Tipo de estudio Se trata de un estudio multicéntrico de segui- miento prospectivo de registros de una serie no consecutiva de casos de pacientes en de- terminadas situaciones clínicas oncológicas a quienes se les realiza una Tomografía por Emisión de Positrones con 18FDG. Hospitales y centros PET participantes Los médicos pueden pertenecer a cualquier servicio clínico de cualquier hospital del terri- torio nacional. Los Servicios de Salud deter- minarán los centros PET a los que enviar a es- tos pacientes para la realización de la prueba PET. Pacientes En este estudio de UT participan pacientes oncológicos que, cumpliendo una serie de re- quisitos de inclusión, son candidatos a some- terse a una exploración PET. Cada paciente constituye un registro de la base de datos, y en ésta se incluye la información procedente de cada uno de los tres formularios del anexo II del Protocolo además de otras variables que se han considerado de interés para valorar la efectividad de la PET. Indicaciones clínicas sometidas a uso tutelado. Criterios de inclusión y exclusión En el Protocolo de UT de PET-FDG quedan es- tablecidas las indicaciones clínicas para las que se aprueba la realización de PET, así como los requerimientos mínimos exigidos y los criterios de exclusión. Esas indicaciones aprobadas son, todas ellas, situaciones clíni- cas para las que existe evidencia suficiente en la literatura acerca de la utilidad de la PET-FDG en comparación a otras técnicas diagnósticas. El criterio de exclusión general válido para todas las indicaciones contempladas en el Protocolo es que no se podrán realizar explo- raciones PET con frecuencia superior a una vez al año, a menos que exista evidencia mé- dica suficiente demostrada documentalmen- te que especifique la sospecha de recurrencia o metástasis dentro de este período, siempre que estén de acuerdo a las indicaciones y cri- terios de inclusión. Para cada una de las situaciones se estable- cieron unos criterios de inclusión y exclu- sión diferentes, que se pueden contemplar en el Protocolo de UT de la 18FDG-PET que se aprobó en mayo de 2002. Número de casos En cuanto al tamaño muestral, al tratarse de diferentes situaciones clínicas en distintos tumores, esperamos que el número mínimo de 35 pacientes (que es el considerado como óptimo por Kent y Larson37 y adoptado por la Veterans Health Administration de EE.UU. y la AETS en sus informes para clasificar los trabajos publicados como de categoría meto- dológica A) se pueda alcanzar, e incluso su- perar, en la mayoría de las indicaciones on- cológicas para las que este UT ha sido apro- bado. Es posible que en algunos tumores (por ejemplo, en cáncer de tiroides) no se llegue a esta cifra óptima, pero, dada su menor fre- cuencia, también sería útil el análisis de es- tas indicaciones con el número de pacientes que consigamos. Fecha de inicio del estudio El período de inclusión de pacientes para este UT comenzó el 1 de junio de 2002. 29«Uso tutelado de la Tomografía por Emisión de Positrones (PET) con 18FDG» - AETS - Noviembre / 2005 4. Metodología Duración del estudio Teniendo en cuenta la evolución de los pro- cesos oncológicos que se contemplan, se consideró aconsejable un período de dura- ción del estudio de dos años para poder ge- nerar datos fiables suficientes con los que realizar la evaluación final. La información de cada paciente incluye datos del segui- miento a los seis y a los doce meses, según se establece en las hojas de recogida de da- tos, para que la AETS pueda elaborar el in- forme final. Variables El registro de pacientes es anónimo: a cada caso se le asigna un código de seis cifras, de las que las dos primeras corresponden al có- digo territorial. Se recogen datos generales de edad, sexo, pro- vincia, Comunidad Autónoma, hospital y ser- vicio de procedencia, médico que solicita la PET. En el formulario 1 del Protocolo se incluyen las variables relacionadas con el proceso patológico, situación clínica del paciente, pruebas diagnósticas realizadas antes de la PET y justificación de la solicitud de la prueba: • Localización del tumor, grado de diferenciación, estadio tumoral, clasificación TNM o la que co- rresponda según el tipo de tumor. • Estado clínico funcional de la OMS en el momen- to de solicitud de la PET. • Tratamientos que ha recibido el paciente: tipo [cirugía, quimioterapia (QT) y/o radioterapia (RT)], fecha de la intervención quirúrgica, fecha de inicio y de finalización de la QT y/o RT, pau- tas terapéuticas administradas, respuesta al tra- tamiento. En caso de no haber recibido ningún tratamiento todavía, explicación del motivo de la abstención terapéutica. • Pruebas diagnósticas de imagen (RX, TAC, RM, ECO, Gammagrafías, Rastreo con 131I, SPECT, EEG, otras), determinación de los niveles de marcadores tumorales, tiroglobulina y/o calci- tonina. • Resultados de citología, PAAF, biopsias. • Justificación de la solicitud de PET. • Abordaje terapéutico presumible. En el formulario 2 se recoge información re- ferente a la PET: • Centro PET donde se realizó la prueba. • Fecha de realización. • Análisis visual y/o semicuantitativo de las imá- genes PET. • Informe detallado de la misma. • Si el resultado de la PET permite o no dar res- puesta al motivo de la petición de la exploración. • Si la PET ha aportado o no alguna información complementaria. Del formulario 3 se recogen las siguientes va- riables: • Estado clínico funcional de la OMS en el momen- to de la revisión del paciente. • Pruebas diagnósticas que se han realizado tras la PET para confirmar sus resultados. • Si la PET ha modificado el tratamiento previsto y, en caso afirmativo, si el cambio ha sido inter o intramodalidad. • Tratamiento que haya recibido después de la PET, grado de respuesta al mismo. • Diagnóstico definitivo. • Valoración del clínico de la utilidad de la PET. • Si la PET ha confirmado o no el diagnóstico. • Si la PET ha cambiado o no el tratamiento. A partir de estas variables se medirá la efica- cia/efectividad de la PET-FDG frente a los procedimientos diagnósticos habituales (téc- nicas de imagen morfológicas y/o funciona- les) mediante los siguientes parámetros diagnósticos de sensibilidad (Se), especifici- dad (E), valores predictivos positivo y negati- vo (VPP y VPN), exactitud diagnóstica (Ex), Odds Ratio (OR) y cocientes de probabilidad positivo y negativo (CPP y CPN). Como prue- ba de referencia se utilizará la histopatolo- gía, salvo en los casos en que esto no resulte posible, en los que se empleará la evolución clínica del paciente durante un período sufi- ciente de tiempo. Otras medidas de resultado son las que per- mitan valorar la utilidad de esta técnica y su impacto clínico a través de su contribución e influencia en el manejo clínico y terapéutico de pacientes en determinadas situaciones clí- nicas. Si fuera posible, se analizaría también su eficiencia. 30 «Uso tutelado de la Tomografía por Emisión de Positrones (PET) con 18FDG» - AETS - Noviembre / 2005 Procedimiento de recogida de la información Como se mencionaba ya en el Protocolo, para que el registro de UT que se pretende implan- tar y analizar tenga un funcionamiento efi- caz, se requieren asignaciones precisas de responsabilidad a cada uno de los niveles de generación, almacenamiento y análisis de la información. La figura 3 representa un esquema descripti- vo del proceso general. 31«Uso tutelado de la Tomografía por Emisión de Positrones (PET) con 18FDG» - AETS - Noviembre / 2005 Figura 3 Circuito de información en el UT-PET Centro solicitante Centro PET Formulario 2 Formulario 3 Formulario 1 Servicio de Salud Formularios 1, 2 y 3 AETS Análisis de los datos Por un lado, se presentan todos los casos reci- bidos en esta Agencia, procedentes de las di- ferentes CC.AA. Por otro lado, se aportan los resultados del análisis descriptivo y del estudio de efectivi- dad de la PET de los datos recogidos en la base de datos configurada específicamente para este UT con el programa Office Access v.2000. Tras depurar la base de datos, se utili- zó el programa de análisis estadístico SPSS v.12, con el que se realiza un análisis descrip- tivo general de las variables demográficas y clínicas, utilizando todos los registros de esta base de datos. Para las variables cuantitati- vas, edad y valor del SUV (Standardized Uptake Value), se dan la media, desviación estándar (DE), mediana, rango y se compara la edad entre sexos. Se presenta la distribución de las diferentes patologías en función del sexo. Para el estudio de la efectividad de la PET sólo se analizan aquellos registros completos, es decir, aquellos con los tres formularios, pues se necesita la información de seguimiento para confirmar o descartar los resultados de la PET. 5.1. Información recibida El número total de casos PET correspondien- tes al período de tiempo establecido para la recogida de casos de este UT, es decir, aque- llos casos solicitados a partir de junio de 2002, de los que se envía a la AETS el formula- rio 2 del estudio PET antes de junio de 2004 y el formulario 3 de seguimiento clínico antes de final de diciembre de 2004, ha sido de 3.977. No obstante, el envío de nuevos casos a la AETS ha continuado hasta la fecha de hoy, alcanzando una cifra total de casos recibidos en esta Agencia de 5.111, tal como se detalla en la tabla 2. En la tabla 3 se muestra el total de casos completos recibidos con F3, que as- ciende a 978. Estos casos han sido analizados y sus resulta- dos se presentan en este informe. Sin embar- go, para el estudio de efectividad y utilidad clínica de esta tecnología diagnóstica se pre- cisa del formulario 3, en el que se incluye la información de seguimiento del paciente y de confirmación de los resultados de la PET, por lo que para este objetivo sólo se han utilizado los casos completos con los tres formularios. De estos 3.977 casos, sólo se ha recibido el formulario 3 de 917 casos (23%); sin embargo, con el fin de aumentar este tamaño muestral, se decidió incluir aquellos otros casos com- pletos aunque se hubieran recibido con pos- terioridad a las fechas antes mencionadas. Así se incluyeron 61 casos más, completos, con los tres formularios recibidos a partir de junio de 2004, con lo que el total de casos considerados ha sido de 4.038, pero para el análisis definitivo de la efectividad y utilidad clínica de la PET sólo se han considerado los 978 casos (24,22%) completos. 33«Uso tutelado de la Tomografía por Emisión de Positrones (PET) con 18FDG» - AETS - Noviembre / 2005 5. Resultados 34 «U so tutelado de la Tom ografía por Em isión de Positrones (PET ) con 18FD G » - A ET S - N oviem bre / 2005 Tabla 2 Distribución de estudios PET del UT Enero-junio Total hasta Julio-diciembre Total desde CC.AA. 2001 2002 2003 2004 junio 2004 2004 2005 junio 2004 Total Aragón 69 138 104 311 193 142 335 646 Baleares 8 41 49 49 Castilla-La Mancha 98 64 162 65 65 227 Canarias 1 17 42 60 60 Cantabria 38 120 55 213 49 24 73 286 Castilla y León 104 321 106 531 167 133 300 831 Extremadura 33 178 1 212 212 Galicia 328 395 723 723 La Rioja 17 50 39 106 37 25 62 168 Madrid 1 438 308 747 747 Murcia 3 14 205 164 386 241 5 246 632 Navarra 11 47 52 35 145 47 6 53 198 País Vasco 321 321 321 Valencia 9 2 11 11 Total 15 357 2.334 1.271 3.977 799 335 1.134 5.111 35 «U so tutelado de la Tom ografía por Em isión de Positrones (PET ) con 18FD G » - A ET S - N oviem bre / 2005 Tabla 3 Distribución de casos PET y casos completos por CC.AA. N.º PET N.º PET N.º PET N.º PET Total de casos CC.AA. hasta con F3 hasta a partir de con F3 desde completos con junio 2004 junio 2004 junio 2004 junio 2004 Total de casos los 3 formularios Aragón 311 40 317 5 646 45 Baleares 49 23 49 23 Castilla-La Mancha 162 65 227 Canarias 60 60 Cantabria 213 9 73 286 9 Castilla y León 531 63 286 8 831 71 Extremadura 212 88 212 88 Galicia 723 83 723 83 La Rioja 106 45 62 4 168 49 Madrid 747 340 747 340 Murcia 386 134 246 34 632 168 Navarra 145 92 53 10 198 102 País Vasco 321 321 Comunidad Valenciana 11 11 Total 3.977 917 1.134 61 5.111 978 5.2. Grado de cumplimiento del Protocolo 5.2.1. Del total de registros Del total de 2.878 estudios PET analizados, 2.235 (79%) se ajustaban a las indicaciones consensuadas en el Protocolo de UT de la PET, mientras que los restantes 603 (21%) se solici- taron por otros motivos no contemplados en dicho Protocolo. Se desconoce en 40 casos (1,39%) (tabla 4 y figura 4). En la tabla 5 se presenta la distribución de es- tudios PET en función de si cumplen o no las condiciones establecidas en el Protocolo de UT y según el tumor o patología que hubieran motivado la solicitud de la prueba, y en las ta- blas 6 y 7 según las indicaciones clínicas, en número de casos y porcentaje, respectiva- mente. 36 «Uso tutelado de la Tomografía por Emisión de Positrones (PET) con 18FDG» - AETS - Noviembre / 2005 Tabla 4 Distribución del total de casos según su adecuación o no al Protocolo ¿Se ajusta al Protocolo? N.º casos PET Porcentaje No 603 21,25 Sí 2.235 78,75 No se sabe 40 Total 2.878 100,00 Figura 4 Porcentaje de casos que cumplen y no el Protocolo No 21% Sí 79% Tabla 5 Distribución de casos de acuerdo a si cumplen o no el Protocolo N.º de casos que se adecuan o no al Protocolo de UT-PET Tumor/Patología No Sí Total Linfomas 25 506 531 Colorrectal 12 506 518 Pulmón 129 289 418 Nódulo pulmonar solitario 11 332 343 Tumor de origen desconocido 19 149 168 Cabeza y cuello 8 130 138 Tiroides 2 122 124 Mama 109 109 Melanoma 6 99 105 Cerebro 21 68 89 Ginecológico 51 51 Testicular 37 37 Epilepsia 34 34 Sarcoma 27 27 Páncreas 19 19 Estómago 18 18 Vejiga 16 16 Hígado 14 14 Corazón 14 14 Renal 13 13 Tumor de partes blandas 12 12 Intestino 9 9 Enfermedad degenerativa 6 6 Óseo 6 6 Próstata 4 4 Tumor neuroendocrino 3 3 Timoma 3 3 Mieloma 2 2 Pleural 2 2 Paratiroides 1 1 Tumor medular 1 1 Peritoneo 1 1 Suprarrenal 1 1 Tumor del seno endodérmico 1 1 No se especifica 40 Total 603 2.235 2.878 37«Uso tutelado de la Tomografía por Emisión de Positrones (PET) con 18FDG» - AETS - Noviembre / 2005 Tabla 6 Distribución de casos por indicaciones clínicas N.º de casos adecuados o no al Protocolo Indicación clínica No Sí Total Re-estadificación 416 1.298 1.714 Diagnóstico diferencial benigno/maligno 59 336 395 Estadificación inicial 48 326 374 Localización de tumor de origen desconocido 18 149 167 Diagnóstico diferencial recidiva/radionecrosis 4 80 84 Valoración de la respuesta al tratamiento 36 7 43 Epilepsia 0 34 34 Enfermedad miocárdica 14 0 14 Enfermedad cerebral degenerativa 6 0 6 No se sabe 53 Total 595 2.230 2.878 Tabla 7 Distribución de casos por indicaciones clínicas, en porcentaje N.º de casos adecuados o no al Protocolo Indicaciones clínicas No Sí Total Re-estadificación 69,22 58,15 60,50 Diagnóstico diferencial benigno/maligno 9,82 15,05 13,94 Estadificación inicial 7,99 14,70 13,27 Localización de tumor de origen desconocido 3,00 6,68 5,89 Diagnóstico diferencial recidiva/radionecrosis 0,67 3,58 2,97 Valoración de la respuesta al tratamiento 5,99 0,31 1,52 Epilepsia 0,00 1,52 1,20 Enfermedad miocárdica 2,33 0,00 0,49 Enfermedad cerebral degenerativa 1,00 0,00 0,21 Total 100,00 100,00 100,00 38 «Uso tutelado de la Tomografía por Emisión de Positrones (PET) con 18FDG» - AETS - Noviembre / 2005 39«Uso tutelado de la Tomografía por Emisión de Positrones (PET) con 18FDG» - AETS - Noviembre / 2005 Los casos que no se ajustan al Protocolo se muestran en la tabla 8. Tabla 8 Distribución de casos por patologías N.º de Porcentaje casos (respecto (porcentaje al global respecto de los no al propio incluidos tumor o en el Patología indicación) Protocolo) Motivo Pulmón 129 (30,86) 21,39 120 por re-estadificación, 7 por DD B-M, 2 para valorar respuesta al tratamiento Linfomas 25 (4,71) 4,15 Valoración tratamiento sin sospecha de recurrencia Cerebro 21 (23,60) 3,48 Tumor primario TOD 19 (11,31) 3,15 No confirmación histológica Colorrectal 12 (2,32) 1,99 8 por estadificación inicial, 4 para valorar respuesta al tratamiento Nódulo pulmonar solitario 11 (3,21) 1,82 Antecedentes de tumor maligno Melanoma 6 (5,71) 1,00 Estadificación inicial Cabeza y cuello 8 (5,80) 1,33 Estadificación inicial Tiroides 2 (1,61) 0,33 Valoración tratamiento sin sospecha de recurrencia Mama 109 (100) 18,08 No contemplada en el Protocolo Ginecológico 51 (100) 8,46 No contemplada en el Protocolo Testicular 37 (100) 6,14 No contemplada en el Protocolo Sarcomas 27 (100) 4,48 No contemplada en el Protocolo Páncreas 19 (100) 3,15 No contemplada en el Protocolo Estómago 18 (100) 2,99 No contemplada en el Protocolo Vejiga 16 (100) 2,65 No contemplada en el Protocolo Hepáticos 14 (100) 2,32 No contemplada en el Protocolo Renales 13 (100) 2,16 No contemplada en el Protocolo Tumor de partes blandas 12 (100) 1,99 No contemplada en el Protocolo Intestino delgado 9 (100) 1,49 No contemplada en el Protocolo Óseos 6 (100) 1,00 No contemplada en el Protocolo Próstata 4 (100) 0,66 No contemplada en el Protocolo Timoma 3 (100) 0,50 No contemplada en el Protocolo Tumor neuroendocrino 3 (100) 0,50 No contemplada en el Protocolo Pleura 2 (100) 0,33 No contemplada en el Protocolo Mieloma 2 (100) 0,33 No contemplada en el Protocolo Peritoneo 2 (100) 0,17 No contemplada en el Protocolo Paratiroides 1 (100) 0,17 No contemplada en el Protocolo Suprarrenal 1 (100) 0,17 No contemplada en el Protocolo Tumor medular 1 (100) 0,17 No contemplada en el Protocolo Tumor del seno endodérmico 1 (100) 0,17 No contemplada en el Protocolo Enfermedad miocárdica 14 (100) 2,32 No contemplada en el Protocolo Enfermedad cerebral degenerativa 6 (100) 1,00 No contemplada en el Protocolo Total 603 100,00 5.2.2. De los registros completos con los tres formularios En cuanto a los 978 casos completos con los tres formularios, la mayoría se ajustan al Proto- colo, tal como se aprecia en la tabla 9 y figura 5. En la tabla 10 se presenta la distribución de casos según el tumor o patología, y en la tabla 11 según la indicación clínica y si están o no incluidos en el Protocolo de UT-PET. En la tabla 12 se muestran las indicaciones clínicas de los 194 estudios PET cuya solici- tud no está incluida en el Protocolo, y en la tabla 13 la distribución de casos y el motivo por el que no se consideran incluidos en el Protocolo. 40 «Uso tutelado de la Tomografía por Emisión de Positrones (PET) con 18FDG» - AETS - Noviembre / 2005 Figura 5 Distribución de casos según si cumplen o no el Protocolo 100 80 60 40 20 0 Sí No Po rc en ta je 80,14 19,86 Tabla 9 Distribución de casos según si cumplen o no el Protocolo ¿Se ajustan al Protocolo? N.º de casos Porcentaje No 783 80,14 Sí 194 19,86 No se sabe 1 Total 978 100,00 41«Uso tutelado de la Tomografía por Emisión de Positrones (PET) con 18FDG» - AETS - Noviembre / 2005 Tabla 10 Distribución de casos por patología según si cumplen o no el Protocolo Sí en el Protocolo No en el Protocolo Tumor/Patología Número Porcentaje Número Porcentaje Total Linfomas 192 92,75 15 7,25 207 Colorrectal 202 98,54 3 1,46 205 Pulmón 79 62,20 48 37,80 127 Nódulo pulmonar solitario 117 97,50 3 2,50 120 Melanoma 46 97,87 1 2,13 47 Tumor de origen desconocido 40 95,24 2 4,76 42 Tiroides 40 100,00 0 0,00 40 Cerebro 28 75,68 9 24,32 37 Mama 0 0,00 33 100,00 33 Cabeza y cuello 31 96,88 1 3,13 32 Ginecológico 0 0,00 11 100,00 11 Estómago 0 0,00 11 100,00 11 Testicular 0 0,00 10 100,00 10 Sarcoma 0 0,00 8 100,00 8 Intestino 0 0,00 6 100,00 6 Renal 0 0,00 5 100,00 5 Páncreas 0 0,00 5 100,00 5 Hígado 0 0,00 4 100,00 4 Tumor de partes blandas 0 0,00 4 100,00 4 Vejiga 0 0,00 4 100,00 4 Próstata 0 0,00 2 100,00 2 Tumor medular 0 0,00 1 100,00 1 Mieloma 0 0,00 1 100,00 1 Tumor del seno endodérmico 0 0,00 1 100,00 1 Paratiroides 0 0,00 1 100,00 1 Pleural 0 0,00 1 100,00 1 Tumor neuroendocrino 0 0,00 1 100,00 1 Epilepsia 8 100,00 0 0,00 8 Enfermedad cerebral degenerativa 0 0,00 3 100,00 3 Sin especificar 1 Total 783 80,06 194 19,84 978 Tabla 11 Distribución de casos por indicación clínica según si cumplen o no el Protocolo Sí en el Protocolo No en el Protocolo Indicación clínica Número Porcentaje Número Porcentaje Total Re-estadificación 496 77,87 141 22,14 637 Diagnóstico diferencial benigno/maligno 119 86,86 18 13,14 137 Estadificación inicial 89 88,12 12 11,88 101 Tumor de origen desconocido 40 97,56 1 2,44 41 Diagnóstico diferencial recidiva/radionecrosis 31 96,88 1 3,13 32 Valoración de la respuesta al tratamiento — 18 100,00 18 Epilepsia 8 100,00 — 8 Enfermedad cerebral degenerativa — 3 100,00 3 No se especifica 80,06 1 Total 783 77,86 194 19,84 978 42 «Uso tutelado de la Tomografía por Emisión de Positrones (PET) con 18FDG» - AETS - Noviembre / 2005 Tabla 12 Distribución de casos que no se ajustan al Protocolo por indicaciones clínicas Indicaciones N.º de casos Porcentaje Re-estadificación 141 72,68 Diagnóstico diferencial benigno/maligno 18 9,28 Valoración respuesta al tratamiento 18 9,28 Estadificación inicial 12 6,19 Enfermedad cerebral degenerativa 3 1,55 Diagnóstico diferencial recidiva/radionecrosis 1 0,52 TOD 1 0,52 Total 194 100,00 Tabla 13 Distribución de casos que no se ajustan al Protocolo por patologías N.º de casos (porcentaje Porcentaje respecto a (respecto Patología ese tumor) al global) Motivo Pulmón 48 (37,80) 24,74 47 por re-estadificación, 1 por valoración de la respuesta al tratamiento Linfomas 15 (7,25) 7,73 Valoración tratamiento sin sospecha de recurrencia Cerebro 9 (24,32) 4,64 1 por tumor primario, 7 por DD lesión B/M NPS 3 (2,50) 1,55 Re-estadificación: antecedentes de tumor maligno CCR 3 (1,46) 1,55 Estadificación inicial TOD 2 (4,76) 1,03 No confirmación histológica previa Cabeza y cuello 1 (3,13) 0,52 Tumor primario para DD lesión B/M Melanoma 1 (2,13) 0,52 Estadificación inicial Mama 33 (100) 17,01 No contemplada en el Protocolo Ginecológico 11 (100) 5,67 No contemplada en el Protocolo Estómago 11 (100) 5,67 No contemplada en el Protocolo Testicular 10 (100) 5,15 No contemplada en el Protocolo Sarcomas 8 (100) 4,12 No contemplada en el Protocolo Intestino delgado 6 (100) 3,09 No contemplada en el Protocolo Renales 5 (100) 2,58 No contemplada en el Protocolo Páncreas 5 (100) 2,58 No contemplada en el Protocolo Hepáticos 4 (100) 2,06 No contemplada en el Protocolo Vejiga 4 (100) 2,06 No contemplada en el Protocolo Tumor partes blandas 4 (100) 2,06 No contemplada en el Protocolo Próstata 2 (100) 1,03 No contemplada en el Protocolo Pleura 1 (100) 0,52 No contemplada en el Protocolo Paratiroides 1 (100) 0,52 No contemplada en el Protocolo Mieloma 1 (100) 0,52 No contemplada en el Protocolo Tumor medular 1 (100) 0,52 No contemplada en el Protocolo Tumor neuroendocrino 1 (100) 0,52 No contemplada en el Protocolo Tumor seno endodérmico 1 (100) 0,52 No contemplada en el Protocolo Enf. cerebral degenerativa 3 (100) 1,55 No contemplada en el Protocolo Total 194 100,00 5.3. Resultados del total de registros Los siguientes resultados corresponden al análisis de los 2.878 (71%) registros incluidos en la base de datos del UT-PET, debido a que, por diversos motivos, no fue posible el análi- sis de los restantes 1.160 casos. 5.3.1. Edad y sexo De un total de 2.719 casos (94%) de los que se dispone de resultados de la variable sexo, el 63% (1.703 casos) son hombres y el 37% (1.016 casos) son mujeres (figura 6). La edad media de los casos registrados es de 54,79 años, con una DE de 16,82, mediana de 57,01, edad mínima de 3 y máxima de 92 años. No se dispone de la edad en el 13% (368 casos). La edad media de los hombres es superior a la de las mujeres, y esta diferencia es es- tadísticamente significativa (p<0,001) (ta- bla 14). 43«Uso tutelado de la Tomografía por Emisión de Positrones (PET) con 18FDG» - AETS - Noviembre / 2005 Figura 6 Distribución por sexo Hombres 63% Mujeres 37% Tabla 14 Edad en hombres y mujeres Edad media Mediana Intervalo Desviación típica Hombres 56,01 58,31 4 a 87 16,50 Mujeres 49,73 50,02 5 a 92 16,53 5.3.2. Distribución de casos por CC.AA. En la figura 7 se representa el porcentaje de estudios PET realizados en las diferentes CC.AA. Los registros procedentes de algunas CC.AA. incluyen información sobre la provincia de origen del paciente. En la tabla 15 se muestra la distribución de casos por provincia o, en su defecto, por CC.AA. 44 «Uso tutelado de la Tomografía por Emisión de Positrones (PET) con 18FDG» - AETS - Noviembre / 2005 Figura 7 Distribución por CC.AA. Comunidad Valenciana Baleares Cantabria Canarias La Rioja Navarra Castilla-La Mancha Aragón Extremadura Murcia Madrid Castilla y León Galicia 0 5 10 15 20 3025 Porcentaje 0,38 1,74 1,95 2,08 3,82 5,39 5,63 6,74 7,37 11,78 12,27 15,74 25,12 Tabla 15 Distribución por provincia/CC.AA. Provincia/CC.AA. N.º de casos Porcentaje Resto provincias Galicia 508 17,65 Madrid 353 12,27 Murcia 339 11,78 La Coruña 215 7,47 Extremadura 212 7,37 Navarra 155 5,39 Zaragoza 136 4,73 Valladolid 130 4,52 Ciudad Real 116 4,03 La Rioja 110 3,82 Burgos 96 3,34 León 70 2,43 Zamora 64 2,22 Cantabria 56 1,95 Salamanca 52 1,81 Baleares 50 1,74 Cuenca 42 1,46 Teruel 36 1,25 Santa Cruz de Tenerife 31 1,08 Las Palmas 29 1,01 Palencia 24 0,83 Huesca 22 0,76 Soria 14 0,49 Valencia 11 0,38 Albacete 4 0,14 Ávila 3 0,10 Total 2.878 100,00 5.3.3. Distribución de casos por hospital de procedencia Los pacientes a quienes se les ha realizado la PET proceden de diversos hospitales. La dis- tribución de casos en porcentaje de explora- ciones PET correspondientes a cada hospital se presenta en la tabla 16. 45«Uso tutelado de la Tomografía por Emisión de Positrones (PET) con 18FDG» - AETS - Noviembre / 2005 Tabla 16 Distribución de casos por hospitales Hospitales N.º solicitudes PET Porcentaje Complejo Hospital Universitario Santiago (CHUS) 394 14,37 Hospital Universitario La Paz 174 6,35 Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca 172 6,28 Hospital Juan Canalejo 155 5,65 Hospital Universitario Miguel Servet 118 4,30 Complejo Hospitalario San Millán-San Pedro 105 3,83 Hospital General Universitario Morales Meseguer 98 3,58 Hospital Clínico Universitario de Valladolid 90 3,28 Hospital de Navarra 79 2,88 Hospital Infanta Cristina 77 2,81 Hospital General Yagüe 76 2,77 Hospital Clínico Universitario de Salamanca 54 1,97 Hospital Universitario Marqués de Valdecilla 48 1,75 Hospital Don Benito - Villanueva de la Serena 46 1,68 Hospital General Nuestra Señora del Rosell 42 1,53 Hospital General Virgen de la Luz 41 1,50 Hospital Universitario Del Río Hortega 40 1,46 Complejo Asistencial Universitario Son Dureta 39 1,42 Hospital Doce de Octubre 36 1,31 Complejo Hospitalario Arquitecto Marcide 35 1,28 Hospital de Mérida 34 1,24 Hospital de León 32 1,17 Complejo Hospitalario Xeral - Calde 31 1,13 Hospital Virgen del Camino 31 1,13 Hospital El Bierzo 30 1,09 Clínica Universitaria de Navarra 29 1,06 Hospital Virgen de la Concha 28 1,02 Hospital Universitario Puerta de Hierro 28 1,02 Complejo Hospitalario Xeral - Cíes 27 0,99 Complejo Hospitalario Orense (CHOU) 25 0,91 Hospital Nuestra Señora de Candelaria 25 0,91 Hospital Universitario Príncipe de Asturias 23 0,84 Centro Oncológico de Galicia 22 0,80 Hospital General Obispo Polanco 20 0,73 Hospital de Móstoles 20 0,73 Hospital Universitario de la Princesa 19 0,69 Hospital Rafael Méndez 18 0,66 Hospital Ramón y Cajal 18 0,66 Hospital General La Mancha Centro 18 0,66 Complejo Sanitario Provincial de Plasencia 17 0,62 Hospital Provincial de Zamora 17 0,62 Complejo Hospital Pontevedra(CHOP) 15 0,55 Hospital Universitario Insular de Gran Canaria 15 0,55 Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa 15 0,55 Hospital de Barbastro 15 0,55 Hospital Virgen de Altagracia 14 0,51 Hospital Nuestra Señora de Alarcos 14 0,51 Hospital General Río Carrión 13 0,47 Fundación Instituto Valenciano Oncología 13 0,47 5.3.4. Distribución de casos por servicio clínico solicitante Desde diferentes servicios clínicos se ha soli- citado la prueba PET, tal como se refleja en la tabla 17 y figura 8. 46 «Uso tutelado de la Tomografía por Emisión de Positrones (PET) con 18FDG» - AETS - Noviembre / 2005 Tabla 16 (continuación) Hospitales N.º solicitudes PET Porcentaje Hospital Clínico Universitario San Carlos 13 0,47 Complejo Hospitalario de Cáceres 13 0,47 Hospital de Alcañiz 12 0,44 Hospital Meixoeiro 11 0,40 Hospital Reina Sofía 11 0,40 Hospital General de Llerena 11 0,40 Fundación Jiménez Díaz 11 0,40 Hospital Severo Ochoa 9 0,33 Complejo Asistencial de Soria 8 0,29 Hospital Sierrallana 7 0,26 Hospital Divino Vallés 7 0,26 Hospital General San Jorge 7 0,26 Hospital Santa Bárbara 7 0,26 Hospital Dr. Negrín 6 0,22 Hospital Can Misses 6 0,22 Fundación Hospital Son Llatzer 5 0,18 Fundación Hospital Calahorra 4 0,15 Hospital Los Arcos 4 0,15 Hospital Monforte de Lemos 3 0,11 Complejo Hospitalario Universitario de Albacete 3 0,11 Hospital Nuestra Señora Sonsoles 3 0,11 Hospital Santos Reyes 3 0,11 Hospital Campo Arañuelo 3 0,11 Hospital Costa 2 0,07 Hospital García Orcoyen 2 0,07 Hospital San Pedro de Alcántara 2 0,07 Hospital Virgen del Puerto 2 0,07 Hospital Comarcal de Laredo 2 0,07 Hospital Virgen del Castillo 2 0,07 Hospital General Universitario de Murcia 2 0,07 Hospital Medina del Campo 2 0,07 Hospital Universitario de Getafe 2 0,07 Fundación Hospital de Manacor 2 0,07 Policlínico de Vigo (POVISA) 1 0,04 Hospital General Universitario Gregorio Marañón 1 0,04 Hospital San Telmo 1 0,04 Hospital Ciudad de Coria 1 0,04 Fundación Hospital Alcorcón 1 0,04 Hospital Comarcal NO de la Región de Murcia 1 0,04 Hospital de Cruces 1 0,04 Complejo Hospitalario Ciudad Real 1 0,04 Hospital Royo Villanova 1 0,04 No se especifica 137 Total 2.878 100,00 47«Uso tutelado de la Tomografía por Emisión de Positrones (PET) con 18FDG» - AETS - Noviembre / 2005 Tabla 17 Distribución de casos por servicios hospitalarios Servicio N.º solicitudes PET Porcentaje Oncología médica 1.078 38,31 Neumología 466 16,56 Hematología 392 13,93 Cirugía general 139 4,94 Endocrinología 108 3,84 Cirugía torácica 95 3,38 Oncología radioterápica 91 3,23 Otorrinolaringología (ORL) 84 2,99 Medicina interna 80 2,84 Neurología 68 2,42 Neurocirugía 42 1,49 Radioterapia 25 0,89 Oncología pediátrica 23 0,82 Dermatología 22 0,78 Cardiología 18 0,64 Ginecología 18 0,64 Digestivo 16 0,57 Cirugía maxilofacial 14 0,50 Medicina nuclear 9 0,32 Urología 7 0,25 Cirugía plástica 5 0,18 Traumatología 5 0,18 Reumatología 4 0,14 Infecciosas 2 0,07 Medicina intensiva 2 0,07 Cirugía vascular 1 0,04 No se especifica 64 Total 2.878 100,00 Figura 8 Distribución de casos por servicios hospitalarios, en porcentaje 0 5 10 15 20 4540353025 Porcentaje Oncología médica Neumología Hematología Cirugía general Endocrinología Cirugía torácica Oncología radioterápica ORL Medicina interna Neurología Neurocirugía Radioterapia Oncología pediátrica Dermatología Cardiología Ginecología Digestivo Cirugía maxilofacial Medicina nuclear Urología Cirugía plástica Traumatología Reumatología Infecciosas Medicina intensiva Cirugía vascular 38,31 16,56 13,93 4,94 3,84 3,38 3,23 2,99 2,84 2,42 1,49 0,89 0,82 0,78 0,64 0,64 0,57 0,50 0,32 0,25 0,18 0,18 0,14 0,07 0,07 0,04 5.3.5. Distribución de casos por patologías La principal indicación clínica de la PET en este UT, claramente más frecuente que cual- quier otra, es el estudio de enfermedades on- cológicas (tabla 18 y figura 9). 48 «Uso tutelado de la Tomografía por Emisión de Positrones (PET) con 18FDG» - AETS - Noviembre / 2005 Tabla 18 Distribución de casos por indicación general Indicación general N.º de casos Porcentaje Oncología 2.824 98,12 Epilepsia 34 1,18 Enfermedad miocárdica 14 0,49 Enfermedad cerebral degenerativa 6 0,21 Total 2.878 100,00 Figura 9 Distribución de casos por indicación general, en porcentaje 100 80 60 40 20 0 EpilepsiaOncología Enfermedad miocárdica Enfermedad cerebral degenerativa Po rc en ta je 98,12 1,18 0,49 0,21 5.3.6. Distribución de casos por tipo de tumor Los tumores más frecuentes son los linfomas (enfermedad de Hodgkin y linfomas no Hodg- kin) y los carcinomas colorrectales. Les siguen en orden de frecuencia el cáncer de pulmón y el NPS. Menos frecuentes son el tumor de ori- gen desconocido (TOD), tumores de cabeza y cuello, el cáncer de tiroides, melanoma y de ce- rebro. Otros tumores por los que se ha solicita- do PET no están incluidos en el Protocolo de UT de esta tecnología. No se especifica el tu- mor en 32 casos (1,13%). Ver tabla 19 y figura 10. En la tabla 20 se presenta la distribución de casos PET desglosada para el total de tumores. 49«Uso tutelado de la Tomografía por Emisión de Positrones (PET) con 18FDG» - AETS - Noviembre / 2005 Tabla 19 Distribución de casos por tumores más frecuentes Tumor N.º de casos Porcentaje Linfomas 532 19,05 Colorrectal 520 18,62 Pulmón 419 15,01 Nódulo pulmonar solitario 344 12,32 Tumor de origen desconocido 168 6,02 Cabeza y cuello 138 4,94 Tiroides 125 4,48 Melanoma 106 3,80 Cerebro 89 3,19 Otros tumores 351 12,57 No se especifica 32 Total 2.824 100,00 Figura 10 Distribución de casos por tumores más frecuentes, en porcentaje Otros Cerebro Melanoma Tiroides Cabeza y cuello Tumor de origen desconocido Nódulo pulmonar solitario Pulmón Colorrectal Linfomas 0 5 10 15 20 25 Porcentaje 12,57 3,19 3,80 4,48 4,94 6,02 12,32 15,01 18,62 19,05 Entre los linfomas, los no Hodgkin son algo más frecuentes (58,14%) que los Hodgkin. De los carcinomas colorrectales, el 45,66% son de colon, el 39,89 de recto, y el 14,45% recto-sig- moideos. De los tumores pulmonares, sólo un 2% son microcíticos, aunque en un 15% de los estudios PET realizados a pacientes con cán- cer de pulmón no se especifica su histología. Un 70% de los carcinomas tiroideos son dife- renciados; el resto, medulares. En el grupo de otros tumores, todos ellos no contemplados en el Protocolo de UT-PET, se incluyen diversos cánceres, tal como se apre- cia en las figuras 11 y 12. Entre este grupo de tumores podemos dife- renciar tres grupos concretos de tumores: gi- necológicos, urológicos y digestivos, y el 17% restante corresponde a tumores poco fre- cuentes. Entre los tumores ginecológicos, los más frecuentes son los de mama, que consti- tuyen el 68,13%, mientras que los de ovario y útero se han solicitado en un 17,50 y 14,37% de casos, respectivamente. Algo más de la mi- tad de los tumores urológicos son testiculares (52,86%); otros PET se han realizado en pa- cientes con cáncer de vejiga, un 22,86% del total de urológicos; otros por cáncer de próstata (5,71%) y por tumores renales (18,57%). En cuanto a los tumores digestivos no incluidos en el Protocolo de UT, los de pán- creas han supuesto casi un 32%, un 30% los gástricos, un 23% los esofágicos y un 15% los de intestino delgado. 50 «Uso tutelado de la Tomografía por Emisión de Positrones (PET) con 18FDG» - AETS - Noviembre / 2005 Tabla 20 Distribución de casos PET en la totalidad de tumores Tumor N.º de casos Porcentaje Linfomas 532 18,69 Colorrectal 520 18,27 Pulmón 419 14,72 Nódulo pulmonar solitario 344 12,09 Tumor de origen desconocido 168 5,90 Cabeza y cuello 138 4,85 Tiroides 125 4,39 Mama 109 3,83 Melanoma 106 3,72 Cerebro 89 3,13 Ginecológico 51 1,79 Testicular 37 1,30 Sarcoma 27 0,95 Páncreas 19 0,67 Estómago 18 0,63 Vejiga 16 0,56 Hígado 14 0,49 Renal 13 0,46 Tumor de partes blandas 12 0,42 Intestino 9 0,32 Óseo 6 0,21 Próstata 4 0,14 Tumor neuroendocrino 3 0,11 Timoma 3 0,11 Peritoneo 2 0,07 Mieloma 2 0,07 Pleural 2 0,07 Suprarrenal 1 0,04 Tumor medular 1 0,04 Tumor del seno endodérmico 1 0,04 Paratiroides 1 0,04 Total 2.792 98,10 No se especifica 32 Total 2.824 51«Uso tutelado de la Tomografía por Emisión de Positrones (PET) con 18FDG» - AETS - Noviembre / 2005 Figura 11 Estudios PET en los tumores más frecuentes no autorizados en el Protocolo, en porcentaje respecto al total de no autorizados Figura 12 Estudios PET en el total de tumores no autorizados en el Protocolo, en porcentaje respecto al total de no autorizados Tumores menos frecuentes Digestivos Urológicos Ginecológicos 0 10 20 30 40 50 Porcentaje 17,38 17,09 19,94 45,58 0 5 10 15 20 353025 Porcentaje Mama Testicular Ovario Sarcoma Útero Páncreas Estómago Vejiga Hígado Renal Tumor de partes blandas Intestino Óseo Próstata Tumor neuroendocrino Timoma Mieloma Pleural Peritoneo Tumor medular Tumor del seno endodérmico Paratiroides Suprarrenal 31,05 10,54 7,98 7,69 6,55 5,41 5,13 4,56 3,99 3,70 3,42 2,56 1,71 1,14 0,85 0,85 0,57 0,57 0,57 0,28 0,28 0,28 0,28 5.3.7. Distribución de casos por indicaciones clínicas oncológicas El número total de estudios PET realizados por patología oncológica es de 2.824. Las indicacio- nes clínicas por las que se solicitó la PET en es- tos casos son las que se muestran en la tabla 21 y figura 13. Se desconoce en 45 casos (1,6%). La re-estadificación tumoral incluye la detec- ción de recurrencia tumoral, nueva determi- nación del estadio tumoral tras haber recibi- do tratamiento y diferenciación entre masa residual fibrótica o tumoral viable. Un 5,20% del total de casos corresponde a valoración de masa residual en linfomas tratados con QT y/o RT. 52 «Uso tutelado de la Tomografía por Emisión de Positrones (PET) con 18FDG» - AETS - Noviembre / 2005 Tabla 21 Distribución de casos PET por indicación clínica oncológica Indicación clínica oncológica N.º de casos Porcentaje Re-estadificación 1.715 61,71 Diagnóstico diferencial benigno/maligno 396 14,25 Estadificación inicial 374 13,46 Localización de tumor de origen desconocido 167 6,01 Diagnóstico diferencial recidiva/radionecrosis 84 3,02 Valoración de la respuesta al tratamiento 43 1,55 No se especifica 45 Total 2.824 100,00 Figura 13 Distribución de casos PET por indicación clínica oncológica 0 10 20 30 40 706050 Porcentaje 1,55 3,02 6,01 13,46 14,25 61,71 Valoración de la respuesta al tratamiento Diagnóstico diferencial recidiva/radionecrosis Localización de tumor de origen desconocido Estadificación inicial Diagnóstico diferencial benigno/maligno Re-estadificación 5.3.8. Distribución de casos por patología y sexo En la tabla 22 y figura 14 se presenta el por- centaje de cada patología en hombres, y los mismos datos para mujeres en la tabla 23 y figura 15, de los 1.982 resgistros en los que se había especificado este dato. 53«Uso tutelado de la Tomografía por Emisión de Positrones (PET) con 18FDG» - AETS - Noviembre / 2005 Tabla 22 Distribución del total de casos oncológicos en hombres Tumor hombres N.º de casos Porcentaje Colorrectal 252 20,97 Linfomas 222 18,47 Pulmón 212 17,64 Nódulo pulmonar solitario 135 11,23 Tumor de origen desconocido 77 6,41 Cabeza y cuello 49 4,08 Melanoma 46 3,83 Cerebro 41 3,41 Testicular 27 2,25 Tiroides 21 1,75 Laringe 19 1,58 Sarcoma 13 1,08 Otros 88 7,32 Total 1.202 100,00 Figura 14 Distribución del total de casos oncológicos en hombres, en porcentaje Tabla 23 Distribución del total de casos oncológicos en mujeres Tumor mujeres N.º de casos Porcentaje Linfomas 188 24,10 Colorrectal 152 19,49 Mama 85 10,90 Tiroides 71 9,10 Nódulo pulmonar solitario 44 5,64 Ginecológico 44 5,64 Pulmón 38 4,87 Tumor de origen desconocido 37 4,74 Melanoma 34 4,36 Cerebro 33 4,23 Cabeza y cuello 11 1,41 Otros 43 5,51 Total 780 100,00 0 5 10 15 20 25 Porcentaje Colorrectal Linfomas Pulmón Nódulo pulmonar solitario Tumor de origen desconocido Cabeza y cuello Melanoma Cerebro Testicular Tiroides Laringe Sarcoma Otros 7,32 1,08 1,58 1,75 2,25 3,41 3,83 4,08 6,41 11,23 17,64 18,47 20,97 5.3.9. Estudio PET. Radiofármacos PET El radiofármaco empleado ha sido la 18FDG en todos los estudios PET. Tan sólo en 6 pa- cientes se utilizó también la metionina mar- cada con 11C. En estos casos, la PET se realizó para diferenciar entre recidiva de tumor ce- rebral y radionecrosis post-tratamiento. To- dos estos casos se realizaron en el centro PET-CUN. 5.3.10. Distribución de casos por centros PET Los centros PET a los que se han enviado pa- cientes desde los diferentes Servicios de Salud y que han colaborado con el cumplimiento y envío del formulario 2 han sido los siguientes: Instituto PET Dr. Carreras, Centro PET Com- plutense y Hospital Universitario La Paz de Madrid; el Centro PET de la Clínica Universita- ria de Navarra (PET-CUN); el de la Fundación Instituto Valenciano de Oncología (FIVO) y del Hospital 9 de Octubre de Valencia; el Centro PET Mediterráneo de Alicante; CAD-PET (Cen- tro de diagnóstico PET) y Centro PET Cartuja de Sevilla; el PET del Hospital Virgen del Rocío de Granada; Centro PET Recoletas y Centro de Diagnóstico PET del Hospital Felipe II de Valla- dolid; el PET de la Clínica Rotger de Palma de Mallorca y de la Clínica Quirón de Zaragoza. El número de pruebas PET-FDG realizadas por cada centro se refleja en la tabla 24 y figura 16. En 29 casos (1%) se desconoce el centro PET en que se realizó la exploración. 54 «Uso tutelado de la Tomografía por Emisión de Positrones (PET) con 18FDG» - AETS - Noviembre / 2005 Figura 15 Distribución del total de casos oncológicos en mujeres, en porcentaje 0 5 10 15 20 25 Porcentaje Linfomas Colorrectal Mama Tiroides Nódulo pulmonar solitario Ovario/Útero Pulmón Tumor de origen desconocido Melanoma Cerebro Cabeza y cuello Otros 5,51 1,41 4,23 4,36 4,74 4,87 5,64 5,64 9,10 10,90 19,49 24,10 55«Uso tutelado de la Tomografía por Emisión de Positrones (PET) con 18FDG» - AETS - Noviembre / 2005 Tabla 24 Distribución de casos por centro PET N.º estudios Centro PET PET Porcentaje Instituto PET FOCUSCAN 514 18,04 CHUS 508 17,83 Centro PET Complutense 321 11,27 Hospital 9 de Octubre 292 10,25 PET CUN 233 8,18 La Paz 218 7,65 Sanatorio Quirúrgico Modelo 215 7,55 Centro PET Recoletas 188 6,60 Centro PET Cartuja 68 2,39 CAD PET 61 2,14 Clínica Quirón 54 1,90 Centro Diagnóstico PET Castilla y León 47 1,65 Clínica Rotger 47 1,65 Centro PET Mediterráneo 42 1,47 FIVO 40 1,40 Virgen del Rocío 1 0,04 No se especifica 29 Total 2.878 100,00 Figura 16 Distribución de casos por centro PET, en porcentaje 0 5 10 15 20 Porcentaje Instituto PET FOCUSCAN Centro PET Complutense Hospital 9 de Octubre PET CUN La Paz Centro PET Recoletas Centro PET Cartuja CAD PET Clínica Quirón Centro Diagnóstico PET Castilla y León Clínica Rotger Centro PET Mediterráneo FIVO Sanatorio Quirúrgico Modelo CHUS Virgen del Rocío 0,04 17,83 7,55 1,40 1,47 1,65 1,65 1,90 2,14 2,39 6,60 7,65 8,18 10,25 11,27 18,04 5.3.11. Distribución de casos por CC.AA. y centro PET En la tabla 25 se muestra el porcentaje de ca- sos PET realizados en cada uno de los centros que han participado, distribuidos en función de la Comunidad Autónoma que realizó la so- licitud. 56 «U so tutelado de la Tom ografía por Em isión de Positrones (PET ) con 18FD G » - A ET S - N oviem bre / 2005 Tabla 25 Distribución de casos por CC.AA. y centro PET, en porcentaje Aragón — 5,18 14,51 — — — — — — 52,33 — 27,98 — — — — Baleares — — — — — — — — — — 100,00 — — — — — Canarias 5,00 1,67 — — — — — — — 91,67 — — — — — 1,67 Cantabria 3,64 38,18 — — — — — — — 58,18 — — — — — — Castilla y León 31,75 0,68 0,23 0,23 0,23 — 42,63 10,66 — 13,61 — — — — — — Castilla-La Mancha — — — — — — — — — 100,00 — — — — — — Valencia — — 100,00 — — — — — — — — — — — — — Extremadura 34,95 — — 29,13 32,52 — — — — 3,40 — — — — — — Madrid 11,05 — — — — — — — 61,76 27,20 — — — — — — Murcia — — — — — 86,65 — — — 0,89 — — 12,46 — — — Navarra 0,65 99,35 — — — — — — — — — — — — — — La Rioja 58,72 41,28 — — — — — — — — — — — — — — Galicia — — — — — — — — — — — — — 29,74 70,26 — Total 11,27 8,18 1,40 2,14 2,39 10,25 6,60 1,65 7,65 18,04 1,65 1,90 1,47 7,55 17,82 0,04 100,00 C e n t r o P E T C o m p l u t e n s e P E T C U N F I V O C A D P E T C e n t r o P E T C a r t u j a H o s p i t a l 9 d e O c t u b r e C e n t r o P E T R e c o l e t a s C e n t r o P E T C a s t i l l a y L e ó n L a P a z I n s t i t u t o P E T F O C U S C A N C l í n i c a R o t g e r C l í n i c a Q u i r ó n C e n t r o P E T M e d i t e r r á n e o S a n a t o r i o Q u i r . M o d e l o C H U S V i r g e n d e l R o c í o T o t a l 5.3.12. Análisis de las imágenes PET La interpretación de las imágenes se ha reali- zado siempre de forma visual. En los casos en los que además se han analizado de forma semicuantitativa, se ha utilizado el SUV. Casi en el doble de estudios PET la interpretación de las imágenes se realizó únicamente de for- ma cualitativa. En la tabla 26 se presenta la distribución de estudios PET-FDG analizados de forma visual y/o semicuantitativa, que también se representa en la figura 17. 57«Uso tutelado de la Tomografía por Emisión de Positrones (PET) con 18FDG» - AETS - Noviembre / 2005 Tabla 26 Distribución de casos según el tipo de análisis Tipo de análisis N.º de casos Porcentaje Sólo visual 1.893 65,77 Visual y semicuantitativo 985 34,23 Total 2.878 100,00 Figura 17 Distribución de casos según el tipo de análisis, en porcentaje 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Sólo visual Visual y semicuantitativo Po rc en ta je 65,77 34,23 En la tabla 27 se muestra el tipo de análisis de las imágenes PET realizado en los diferentes centros. Tabla 27 Tipo de análisis de las imágenes PET por centro PET, en porcentaje Centro PET Visual SUV Centro PET Complutense 100,00 0,00 CHUS 100,00 0,00 Centro PET Cartuja 95,59 4,41 La Paz 94,50 5,50 Centro PET Mediterráneo 78,57 21,43 Hospital 9 de Octubre 70,89 29,11 FIVO 67,50 32,50 Clínica Rotger 61,70 38,30 CAD PET 57,38 42,62 Clínica Quirón 55,56 44,44 Sanatorio Quirúrgico Modelo 55,35 44,65 Centro Diagnóstico PET Castilla y León 44,68 55,32 Centro PET Recoletas 43,09 56,91 PET CUN 38,63 61,37 Instituto PET FOCUSCAN 23,74 76,26 Virgen del Rocío 0,00 100,00 Total 65,77 34,23 En la tabla 28 se muestran las cifras de SUV máximo obtenidas en los diferentes estudios PET-FDG. Tabla 28 Valores de SUV máximo alcanzados SUV N Mínimo Máximo Media Desv. típica SUV del tumor primario 264 0,63 55,00 7,0184 5,65960 SUV de metástasis ganglionares 164 0,90 27,70 5,9421 4,48756 SUV de metástasis a distancia 158 1,10 46,00 6,2435 4,89092 SUV de otras lesiones 39 1,00 19,50 4,8008 3,73843 58 «Uso tutelado de la Tomografía por Emisión de Positrones (PET) con 18FDG» - AETS - Noviembre / 2005 5.4. Resultados de los registros completos En este apartado se presentan los resultados correspondientes a los 978 registros de los que se han recibido los tres formularios de re- cogida de datos. 5.4.1. Descriptivo general 5.4.1.1. Edad y sexo Del total de registros completos con los tres formularios, se dispone del valor de la varia- ble sexo en 916 casos, mientras que se desco- noce el de los 62 (6,34%) casos restantes. De ellos, 575 (62,77%) son hombres y 341 (37,23%) mujeres. La edad media de los pa- cientes es de 53,64 años, con una DE 17,10, un rango de 4 a 87, y una mediana de 56. En hombres la edad media es de 54 años, y en mujeres, de 49 años. No se dispone de datos sobre la edad de 22 hombres ni de 24 mujeres. 5.4.1.2. Distribución de casos por CC.AA. La procedencia de los pacientes según CC.AA. de origen se muestra en la tabla 29 y figura 18. 59«Uso tutelado de la Tomografía por Emisión de Positrones (PET) con 18FDG» - AETS - Noviembre / 2005 Tabla 29 Distribución de los casos completos por CC.AA. CC.AA. N.º de casos Porcentaje Madrid 340 34,76 Murcia 168 17,18 Navarra 102 10,43 Extremadura 88 9,00 Galicia 83 8,49 Castilla y León 71 7,26 La Rioja 49 5,01 Baleares 23 2,35 Aragón 45 4,60 Cantabria 9 0,92 Total 978 100,00 Figura 18 Distribución de los casos completos por CC.AA., en porcentaje 0 5 10 15 20 25 30 35 40 Porcentaje Madrid Navarra Extremadura Galicia Castilla y León Aragón Baleares Cantabria La Rioja Murcia 17,18 5,01 0,92 2,35 4,60 7,26 8,49 9,00 10,43 34,76 5.4.1.3. Distribución de casos por provincia/CC.AA. La distribución de casos desglosados por provincia y/o CC.AA. según la información disponible se presenta en la tabla 30 y figu- ra 19. 60 «Uso tutelado de la Tomografía por Emisión de Positrones (PET) con 18FDG» - AETS - Noviembre / 2005 Tabla 30 Distribución de los casos completos por provincia/CC.AA. Provincia/CC.AA. N.º de casos Porcentaje Madrid 340 34,76 Murcia 168 17,18 Navarra 102 10,43 Extremadura 88 9,00 La Coruña 83 8,49 La Rioja 49 5,01 León 48 4,91 Zaragoza 32 3,27 Baleares 23 2,35 Palencia 17 1,74 Teruel 10 1,02 Cantabria 9 0,92 Soria 4 0,41 Huesca 3 0,31 Salamanca 1 0,10 Valladolid 1 0,10 Total 978 100,00 Figura 19 Distribución de los casos completos por provincia/CC.AA., en porcentaje 0 5 10 15 20 25 30 35 40 Porcentaje Madrid Navarra Extremadura La Coruña La Rioja Zaragoza Baleares Palencia Teruel Cantabria Soria Huesca Salamanca León Murcia Valladolid 0,10 17,18 4,91 0,10 0,31 0,41 0,92 1,02 1,74 2,35 3,27 5,01 8,49 9,00 10,43 34,76 5.4.1.4. Distribución de casos por hospital de procedencia Los casos han procedido de diversos centros hospitalarios y se presentan en la tabla 31. 61«Uso tutelado de la Tomografía por Emisión de Positrones (PET) con 18FDG» - AETS - Noviembre / 2005 Tabla 31 Distribución de los casos completos por hospital de procedencia Hospital N.º de casos Porcentaje Hospital Universitario La Paz 168 17,18 Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca 98 10,02 Hospital de Navarra 63 6,44 Hospital Juan Canalejo 53 5,42 Complejo Hospitalario San Millán-San Pedro 45 4,60 Hospital Infanta Cristina 38 3,89 Hospital General Universitario Morales Meseguer 37 3,78 Hospital Universitario Miguel Servet 32 3,27 Hospital Doce de Octubre 30 3,07 Hospital Universitario Puerta de Hierro 27 2,76 Hospital de León 25 2,56 Hospital Virgen del Camino 23 2,35 Hospital Universitario Príncipe de Asturias 23 2,35 Hospital El Bierzo 20 2,04 Hospital Universitario de la Princesa 19 1,94 Hospital de Móstoles 19 1,94 Complejo Asistencial Universitario Son Dureta 19 1,94 Hospital Ramón y Cajal 18 1,84 Hospital Rafael Méndez 16 1,64 Centro Oncológico de Galicia 14 1,43 Complejo Hospitalario Arquitecto Marcide 13 1,33 Hospital Clínico Universitario San Carlos 13 1,33 Hospital General Río Carrión 12 1,23 Complejo Sanitario Provincial de Plasencia 12 1,23 Hospital General Nuestra Señora del Rosell 12 1,23 Hospital General de Llerena 11 1,12 Fundación Jiménez Díaz 11 1,12 Complejo Hospitalario de Cáceres 10 1,02 Clínica Universitaria de Navarra 9 0,92 Hospital de Alcañiz 8 0,82 Hospital de Mérida 8 0,82 Hospital Severo Ochoa 8 0,82 Hospital Don Benito - Villanueva de la Serena 5 0,51 Hospital Reina Sofía 4 0,41 Hospital Universitario Marqués de Valdecilla 4 0,41 Complejo Asistencial de Soria 4 0,41 Fundación Hospital Calahorra 4 0,41 Hospital Sierrallana 4 0,41 Hospital Clínico Universitario de Salamanca 3 0,31 Hospital Los Arcos 3 0,31 Hospital General San Jorge 3 0,31 CHUS 3 0,31 Hospital Comarcal de Laredo 2 0,20 Hospital General Universitario de Murcia 2 0,20 Hospital Universitario de Getafe 2 0,20 Fundación Hospital Son Llatzer 2 0,20 Hospital Can Misses 2 0,20 Hospital García Orcoyen 1 0,10 Fundación Instituto Valenciano Oncología 1 0,10 Hospital Clínico Universitario de Valladolid 1 0,10 Hospital Universitario Del Río Hortega 1 0,10 Hospital General Obispo Polanco 1 0,10 Hospital San Pedro de Alcántara 1 0,10 Hospital Campo Arañuelo 1 0,10 Hospital Ciudad de Coria 1 0,10 Fundación Hospital Alcorcón 1 0,10 No especificado 8 0,82 Total 978 100,00 5.4.1.5. Distribución de casos por servicio clínico solicitante Las tablas 32 y 33 y las figuras 20 y 21 mues- tran los servicios hospitalarios que con más frecuencia han solicitado la realización de una PET y el total de servicios clínicos, res- pectivamente. 62 «Uso tutelado de la Tomografía por Emisión de Positrones (PET) con 18FDG» - AETS - Noviembre / 2005 Tabla 32 Distribución de los casos completos por los servicios hospitalarios más frecuentes Servicio clínico N.º de casos Porcentaje Oncología Médica 377 38,55 Hematología 161 16,46 Neumología 154 15,75 Oncología Radioterápica 52 5,32 Cirugía General 43 4,40 Endocrinología 37 3,78 Otros 154 15,75 Total 978 100,00 Figura 20 Distribución de los casos completos por los servicios hospitalarios más frecuentes, en porcentaje 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 Porcentaje Otros Endocrinología Cirugía general Oncología radioterápica Neumología Oncología médica Hematología 15,75 3,78 4,40 15,75 16,46 38,55 5,32 63«Uso tutelado de la Tomografía por Emisión de Positrones (PET) con 18FDG» - AETS - Noviembre / 2005 Tabla 33 Distribución de los casos completos por servicio hospitalario Servicio clínico N.º de casos Porcentaje Oncología médica 377 38,55 Hematología 161 16,46 Neumología 154 15,75 Oncología radioterápica 52 5,32 Cirugía general 43 4,40 Endocrinología 37 3,78 Cirugía torácica 31 3,17 Neurología 21 2,15 Neurocirugía 18 1,84 Medicina interna 16 1,64 ORL 15 1,53 Dermatología 12 1,23 Oncología pediátrica 8 0,82 Digestivo 7 0,72 Reumatología 4 0,41 Cirugía plástica 4 0,41 Cirugía maxilofacial 4 0,41 Radioterapia 4 0,41 Urología 3 0,31 Ginecología 2 0,20 Medicina nuclear 1 0,10 Cardiología 1 0,10 Traumatología 1 0,10 Medicina intensiva 1 0,10 Cirugía vascular 1 0,10 Total 978 100,00 Figura 21 Distribución de casos completos por servicio, en porcentaje 0 5 10 15 20 4540353025 Porcentaje Oncología médica Hematología Neumología Oncología radioterápica Cirugía general Endocrinología Cirugía torácica Neurología Neurocirugía Medicina interna ORL Dermatología Oncología pediátrica Digestivo Reumatología Cirugía plástica Cirugía maxilofacial Radioterapia Urología Ginecología Medicina nuclear Cardiología Traumatología Medicina intensiva Cirugía vascular 0,10 0,10 0,10 0,10 0,10 0,20 0,31 0,41 0,41 0,41 0,41 0,72 0,82 1,23 1,53 1,64 1,84 2,15 3,17 3,78 4,40 5,32 15,75 16,46 38,55 La mayoría (87%, 111 casos) de los tumores pulmonares son carcinomas no microcíticos y 3 son microcíticos; se desconoce la histología de un 10% de tumores. De los linfomas, el 57,5% (119 casos) corresponden a linfomas no Hodgkin y el 42,5% (88 casos) a enfermedad de Hodgkin. El 62,5% (25 casos) de los tumores ti- roideos son carcinomas diferenciados y el 37,5% (15 casos) son medulares. De los carci- nomas colorrectales, 45% (92 casos) son recta- les, 42% (86 casos) de colon, 5 colorrectales y 11% (22 casos) son recto-sigmoideos. En cuan- to a los tumores de cabeza y cuello, ginecoló- gicos, urológicos, digestivos y otros diversos tumores menos frecuentes, la distribución de casos se presenta en la tabla 36. 5.4.1.6. Distribución de casos por patologías La mayoría de los casos (967 casos, 98,9%) corresponde a patología oncológica; sólo 8 casos por epilepsia refractaria al trata- miento farmacológico, y 3 para diagnóstico de enfermedad cerebral degenerativa (ta- bla 34). 64 «Uso tutelado de la Tomografía por Emisión de Positrones (PET) con 18FDG» - AETS - Noviembre / 2005 Tabla 34 Distribución de estudios PET por patología Indicación clínica N.º de casos Porcentaje Oncología 967 98,88 Epilepsia 8 0,82 Enfermedad degenerativa 3 0,31 Enfermedad miocárdica 0 0,00 Total 978 100,00 5.4.1.7. Distribución de casos por tipo de tumor En la tabla 35 y figura 22 se muestra la distri- bución de los casos oncológicos de los que te- nemos información completa. Tabla 35 Distribución de casos completos por tipo de tumor Tumor N.º de casos Porcentaje Linfomas 207 21,43 Colorrectal 205 21,22 Pulmón* 127 13,15 Nódulo pulmonar solitario* 120 12,42 Melanoma 47 4,87 Tumor de origen desconocido 42 4,35 Tiroides 40 4,14 Cerebro 37 3,83 Cabeza y cuello 32 3,31 Otros 109 11,28 No especificado 1 Total 967 100,00 * En conjunto, pulmón y NPS suman 247 casos (25,57%). 65«Uso tutelado de la Tomografía por Emisión de Positrones (PET) con 18FDG» - AETS - Noviembre / 2005 Figura 22 Distribución de casos completos por tipo de tumor, en porcentaje Otros Cabeza y cuello Cerebro Tiroides Tumor de origen desconocido Melanoma Nódulo pulmonar solitario Pulmón Colorrectal Linfomas 0 5 10 15 20 25 Porcentaje 11,28 3,31 3,83 4,14 4,35 4,87 12,42 13,15 21,22 21,43 Tabla 36 Distribución de casos completos por tumores menos frecuentes Tumores N.º de casos Porcentaje Cabeza y cuello 22 68,75 Laringe 5 15,63 Parótida 3 9,38 Esófago 1 3,13 Faringe 1 3,13 Total cabeza y cuello 32 100,00 Mama 33 75,00 Útero 7 15,91 Ovario 4 9,09 Total ginecológicos 44 100,00 Testicular 10 47,62 Renal 5 23,81 Vejiga 4 19,05 Próstata 2 9,52 Total urológicos 21 100,00 Estómago 11 42,31 Intestino (no colon) 6 23,08 Páncreas 5 19,23 Hígado 4 15,38 Total digestivos 26 100,00 Sarcoma 8 44,44 Tumor de partes blandas 4 22,22 Tumor neuroendocrino 1 5,56 Mieloma 1 5,56 Tumor medular 1 5,56 Tumor del seno endodérmico 1 5,56 Paratiroides 1 5,56 Pleural 1 5,56 Óseo 0 0,00 Timoma 0 0,00 Peritoneo 0 0,00 Suprarrenal 0 0,00 Total otros menos frecuentes 18 100,00 5.4.1.8. Distribución de casos por indicaciones clínicas oncológicas En la tabla 37 y figura 23 se presentan los ca- sos distribuidos por indicación clínica corres- pondientes a patología oncológica. 66 «Uso tutelado de la Tomografía por Emisión de Positrones (PET) con 18FDG» - AETS - Noviembre / 2005 Tabla 37 Distribución de casos completos por indicación oncológica Indicaciones clínicas N.º de casos Porcentaje Re-estadificación 637 66,15 Diagnóstico diferencial benigno/maligno 137 14,23 Estadificación inicial 101 10,49 Diagnóstico diferencial recidiva/radionecrosis 32 3,32 Localización de tumor de origen desconocido 41 4,26 Valoración de la respuesta al tratamiento 18 1,87 No se especifica 1 Total 967 100,00 Figura 23 Distribución de casos completos por indicación oncológica, en porcentaje 0 10 20 30 40 80706050 Porcentaje 1,87 3,32 4,26 10,49 14,23 66,15 Valoración respuesta al tratamiento DD RD/RN Localización TOD Estadificación inicial DD B/M Re-estadificación La indicación clínica más frecuente es la re- estadificación tumoral (637 casos), que inclu- ye diferentes situaciones clínicas, como la va- loración de masa residual en linfomas para su diagnóstico diferencial entre tumor activo y masa fibrótica, la detección de recurrencia local tumoral y la valoración del estadio tu- moral tras tratamiento. En la tabla 38 se presenta la distribución de casos desglosados por indicación clínica que motivó la realización de la PET de cada tumor o patología. En la tabla 39 se presentan sólo los tumores más frecuentes y se agrupan los menos habituales. 67 «U so tutelado de la Tom ografía por Em isión de Positrones (PET ) con 18FD G » - A ET S - N oviem bre / 2005 Tabla 38 Distribución de casos por el total de tumores e indicación clínica de PET Valoración Estadificación Re- Localización respuesta al DD B/M inicial estadificación DD RD/RN de TOD tratamiento Total Linfomas 0 9 183 0 0 15 207 Colorrectal 3 3 197 2 0 0 205 Pulmón 7 72 47 0 0 1 127 Nódulo pulmonar solitario 109 8 3 0 0 0 120 Melanoma 0 1 46 0 0 0 47 Tumor de origen desconocido 1 0 1 0 40 0 42 Tiroides 0 0 40 0 0 0 40 Cerebro 7 2 0 28 0 0 37 Mama 2 0 31 0 0 0 33 Cabeza y cuello 1 0 30 1 0 0 32 Ginecológico 1 1 8 0 0 1 11 Estómago 0 0 10 0 0 1 11 Testicular 0 0 10 0 0 0 10 Sarcoma 0 0 8 0 0 0 8 Intestino 1 1 3 0 1 0 6 Renal 1 0 4 0 0 0 5 Páncreas 0 2 3 0 0 0 5 Hígado 2 1 1 0 0 0 4 Tumor de partes blandas 1 0 3 0 0 0 4 Vejiga 1 0 3 0 0 0 4 Próstata 0 0 2 0 0 0 2 Tumor medular 0 0 0 1 0 0 1 Mieloma 0 0 1 0 0 0 1 Tumor del seno endodérmico 0 0 1 0 0 0 1 Paratiroides 0 0 1 0 0 0 1 Pleural 0 1 0 0 0 0 1 Tumor neuroendocrino 0 0 1 0 0 0 1 Sin especificar 1 Total 137 101 637 32 41 18 967 68 «U so tutelado de la Tom ografía por Em isión de Positrones (PET ) con 18FD G » - A ET S - N oviem bre / 2005 Tabla 39 Distribución de casos por tumores más frecuentes e indicación clínica oncológica de PET Valoración Estadificación Re- Localización respuesta al DD B/M inicial estadificación DD RD/RN de TOD tratamiento Total Linfomas 0 9 183 0 0 15 207 Colorrectal 3 3 197 2 0 0 205 Pulmón 7 72 47 0 0 1 127 Nódulo pulmonar solitario 109 8 3 0 0 0 120 Melanoma 0 1 46 0 0 0 47 Tumor de origen desconocido 1 0 1 0 40 0 42 Tiroides 0 0 40 0 0 0 40 Cerebro 7 2 0 28 0 0 37 Mama 2 0 31 0 0 0 33 Cabeza y cuello 1 0 30 1 0 0 32 Ginecológico 1 1 8 0 0 1 11 Estómago 0 0 10 0 0 1 11 Testicular 0 0 10 0 0 0 10 Otros tumores 6 5 31 1 1 0 44 No se especifica 1 Total 137 101 637 32 41 18 967 5.4.1.9. Estudio PET. Radiofármacos En todos los casos la PET se realizó utilizando la 18FDG como radiofármaco. Sólo tres pa- cientes se sometieron a dos exploraciones PET, una con FDG y otra con metionina; en ellos la indicación clínica por la que se solici- tó la PET fue realizar el diagnóstico diferen- cial entre recidiva de tumor cerebral y radio- necrosis post-tratamiento; las tres resultaron patológicas, compatibles con recurrencia o persistencia de neoplasia maligna. 5.4.1.10. Distribución de casos por centros PET En la tabla 40 y figura 24 se muestran los es- tudios PET realizados en los diferentes cen- tros PET participantes en el UT. 69«Uso tutelado de la Tomografía por Emisión de Positrones (PET) con 18FDG» - AETS - Noviembre / 2005 Tabla 40 Distribución de casos completos por centro PET Centro PET N.º PET Porcentaje La Paz 207 21,25 Instituto PET FOCUSCAN 156 16,02 PET CUN 128 13,14 Hospital 9 de Octubre 125 12,83 Centro PET Complutense 112 11,50 Sanatorio Quirúrgico Modelo 83 8,52 Centro PET Mediterráneo 41 4,21 CAD PET 30 3,08 Centro PET Cartuja 25 2,57 Clínica Rotger 21 2,16 Centro PET Recoletas 16 1,64 Centro Diagnóstico PET Castilla y León 11 1,13 FIVO 10 1,03 Clínica Quirón 9 0,92 No se especifica 4 Total 978 100,00 Figura 24 Distribución de casos completos por centro PET, en porcentaje 0 5 10 15 2520 Porcentaje La Paz PET CUN Hospital 9 de Octubre Sanatorio Quirúrgico Modelo Centro PET Mediterráneo CAD PET Centro PET Cartuja Clínica Rotger Centro PET Recoletas Centro Diagnóstico PET FIVO Centro PET Complutense Instituto PET FOCUSCAN Clínica Quirón 0,92 16,02 4,21 1,03 1,13 1,64 2,16 2,57 3,08 8,52 11,50 12,83 13,14 21,25 70 «U so tutelado de la Tom ografía por Em isión de Positrones (PET ) con 18FD G » - A ET S - N oviem bre / 2005 5.4.1.11. Distribución de casos por CC.AA. y centro PET En las tablas 41 y 42 se presentan las exploraciones PET solicitadas realizar cada CC.AA. y los diferentes centros PET donde han enviado a los pacien- tes para ser sometidos a la prueba, en porcentaje y número de casos, respectivamente. Tabla 41 Distribución de casos por centro PET y CC.AA., en porcentaje Aragón — — 22,2 — — — — — — 57,8 — 20,0 — — 4,6 Baleares — — — — — — — — — — 100,0 — — — 2,2 Cantabria — 25,0 — — — — — — — 75,0 — — — — 0,8 Castilla y León 23,9 2,8 — — — — 22,5 15,5 — 35,2 — — — — 7,3 Extremadura 34,1 — — 34,1 28,4 — — — — 3,4 — — — — 9,0 Madrid 11,5 — — — — — — — 60,9 27,6 — — — — 34,9 Murcia — — — — — 74,4 — — — 1,2 — — 24,4 — 17,2 Navarra — 100,0 — — — — — — — — — — — — 10,4 La Rioja 53,1 46,9 — — — — — — — — — — — — 5,0 Galicia — — — — — — — — — — — — — 100,0 8,5 Total 11,5 13,1 1,0 3,1 2,6 12,8 1,6 1,1 21,3 16,0 2,2 0,9 4,2 8,5 100,0 C e n t r o P E T C o m p l u t e n s e P E T C U N F I V O C A D P E T C e n t r o P E T C a r t u j a H o s p i t a l 9 d e O c t u b r e C e n t r o P E T R e c o l e t a s C e n t r o D i a g n ó s t i c o P E T C a s t i l l a y L e ó n L a P a z I n s t i t u t o P E T F O C U S C A N C l í n i c a R o t g e r C l í n i c a Q u i r ó n C e n t r o P E T M e d i t e r r á n e o S a n a t o r i o Q u i r . M o d e l o T o t a l 71 «U so tutelado de la Tom ografía por Em isión de Positrones (PET ) con 18FD G » - A ET S - N oviem bre / 2005 Tabla 42 Distribución del número de casos por centro PET y CC.AA. Aragón 0 0 10 0 0 0 0 0 0 26 0 9 0 0 45 4,6 Baleares 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 21 0 0 0 21 2,2 Cantabria 0 2 0 0 0 0 0 0 0 6 0 0 0 0 8 0,8 Castilla y León 17 2 0 0 0 0 16 11 0 25 0 0 0 0 71 7,3 Extremadura 30 0 0 30 25 0 0 0 0 3 0 0 0 0 88 9,0 Madrid 39 0 0 0 0 0 0 0 207 94 0 0 0 0 340 34,9 Murcia 0 0 0 0 0 125 0 0 0 2 0 0 41 0 168 17,2 Navarra 0 101 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 101 10,4 La Rioja 26 23 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 49 5,0 Galicia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 83 83 8,5 Total casos 112 128 10 30 25 125 16 11 207 156 21 9 41 83 974 100,0 C e n t r o P E T C o m p l u t e n s e P E T C U N F I V O C A D P E T C e n t r o P E T C a r t u j a H o s p i t a l 9 d e O c t u b r e C e n t r o P E T R e c o l e t a s C e n t r o D i a g n ó s t i c o P E T C a s t i l l a y L e ó n L a P a z I n s t i t u t o P E T F O C U S C A N C l í n i c a R o t g e r C l í n i c a Q u i r ó n C e n t r o P E T M e d i t e r r á n e o S a n a t o r i o Q u i r . M o d e l o T o t a l n ú m e r o d e c a s o s T o t a l p o r c e n t a j e 5.4.1.12. Análisis de las imágenes PET En el 62% de casos (604 estudios PET) la inter- pretación de las imágenes se realizó sólo de forma visual, mientras que en los restantes 374 casos (38%) se utilizó el SUV para valorar el carácter maligno o no de las lesiones. En la tabla 43 se muestra la distribución de explo- raciones PET según la forma de análisis de las imágenes en el centro PET donde se realiza- ron, y en la tabla 44 y figura 25 se presenta el porcentaje con que contribuye cada centro PET en la interpretación visual o semicuanti- tativa de los estudios PET. 72 «Uso tutelado de la Tomografía por Emisión de Positrones (PET) con 18FDG» - AETS - Noviembre / 2005 Tabla 43 Distribución de casos completos por centro PET según el análisis de las imágenes PET Forma de análisis de las imágenes Visual y semi- Sólo visual cuantitativo Centro PET N.º de casos (%) N.º de casos (%) Total La Paz 197 (95,2) 10 (4,8) 207 (21,3) Instituto PET FOCUSCAN 27 (7,4) 129 (92,6) 156 (16,0) PET CUN 47 (36,7) 81(63,3) 128 (13,1) Hospital 9 de Octubre 83 (66,4) 42 (33,6) 125 (12,8) Centro PET Complutense 112 (100) 0 112 (11,5) Sanatorio Quirúrgico Modelo 0 83 (100) 83 (8,5) Centro PET Mediterráneo 32 (78,1) 9 (22,0) 41 (4,2) CAD PET 16 (53,3) 14 (46,7) 30 (3,1) Centro PET Cartuja 24 (96,0) 1 (4,0) 25 (2,6) Clínica Rotger 10 (47,6) 11 (52,4) 21 (2,2) Centro PET Recoletas 3 (18,8) 13 (81,2) 16 (1,6) Centro Diagnóstico PET Castilla y León 2 (18,2) 9 (81,8) 11 (1,1) FIVO 6 (60,0) 4 (40,0) 10 (1,0) Clínica Quirón 4 (44,4) 5 (55,6) 9 (0,9) No se especifica 4 Total 563 (57,8) 411 (42,2) 978 (100,0) Tabla 44 Porcentaje de casos completos de cada centro PET respecto al total (100%) de los análisis de la imagen Interpretación de las imágenes PET Visual y semi- Centro PET Sólo visual cuantitativo Total La Paz 34,99 2,43 21,25 Instituto PET FOCUSCAN 4,80 31,39 16,02 PET CUN 8,35 19,71 13,14 Hospital 9 de Octubre 14,74 10,22 12,83 Centro PET Complutense 19,89 0,00 11,50 Sanatorio Quirúrgico Modelo 0,00 20,19 8,52 Centro PET Mediterráneo 5,68 2,19 4,21 CAD PET 2,84 3,41 3,08 Centro PET Cartuja 4,26 0,24 2,57 Clínica Rotger 1,78 2,68 2,16 Centro PET Recoletas 0,53 3,16 1,64 Centro Diagnóstico PET Castilla y León 0,36 2,19 1,13 FIVO 1,07 0,97 1,03 Clínica Quirón 0,71 1,22 0,92 Total 100,00 100,00 100,00 Los valores de SUV se han calculado para el tumor primario, para las metástasis ganglio- nares, metástasis a distancia y de otras lesio- nes (tabla 45). 73«Uso tutelado de la Tomografía por Emisión de Positrones (PET) con 18FDG» - AETS - Noviembre / 2005 Figura 25 Distribución de casos completos por centro PET y tipo de análisis de las imágenes PET, en porcentaje 0 5 10 15 20 40353025 Porcentaje Sanatorio Quirúrgico Modelo Centro PET Castilla y León Centro PET Recoletas Clínica Quirón FIVO Clínica Rotger CAD PET Centro PET Cartuja Instituto PET FOCUSCAN Centro PET Mediterráneo PET CUN Hospital 9 de Octubre Centro PET Complutense La Paz Visual SUV Tabla 45 Valores de SUV máximo alcanzados N.º de PET Mínimo Máximo Media Desv. típica SUV del tumor primario 132,00 0,63 29,90 6,70 4,67 SUV de metástasis ganglionares 86,00 0,90 27,50 5,39 4,16 SUV de metástasis a distancia 79,00 1,10 17,00 6,03 3,37 SUV de otras lesiones 18,00 1,00 19,50 4,67 4,53 5.4.2. Eficacia, efectividad y utilidad clínica de la PET 5.4.2.1. Prueba de referencia Para validar los resultados diagnósticos de la PET se recurre a utilizar una prueba de re- ferencia como el estudio anatomo-patológico (AP) de muestras procedentes de la toma de biopsias o de cirugía, si el paciente es interve- nido, que se considera la de mayor validez. En caso de no disponer de este tipo de informa- ción, el test de referencia aceptado es el se- guimiento clínico durante un tiempo mínimo de 6 meses desde la realización de la PET. En algunos casos se establece tratamiento justo después de realizar la PET, sin confirmar o descartar sus resultados con otras pruebas diagnósticas o con AP, es decir, aceptando como válidos sus resultados, que también se confirmarán con la evolución clínica del pa- ciente. Dado que la prueba de referencia se aporta en el formulario 3, por lo que el total de casos posibles para analizar sus resultados es de 978. En la tabla 46 se muestran las pruebas utili- zadas como métodos de referencia en los di- ferentes registros del UT-PET, y los resultados obtenidos en las tablas 47 y 48. 74 «Uso tutelado de la Tomografía por Emisión de Positrones (PET) con 18FDG» - AETS - Noviembre / 2005 5.4.2.1.1. Distribución de casos según el test de referencia empleado Tabla 46 Distribución de casos completos según la prueba de referencia Prueba de referencia N.º de casos Porcentaje Anatomía patológica 256 28,54 Evolución clínica y/o radiológica 626 69,79 Ninguna, se acepta la PET 15 1,67 No especificado 81 Total 978 100,00 5.4.2.1.2. Distribución de casos según el resultado de la prueba de referencia Tabla 47 Distribución de casos completos según el resultado de la prueba de referencia Resultado de la prueba de referencia N.º de casos Porcentaje Patológica 504 56,95 Normal 381 43,05 No especificado 93 Total 978 100,00 5.4.2.1.3. Distribución de casos según el tipo de prueba de referencia y su resultado Tabla 48 Distribución de casos completos por prueba de referencia y resultado Resultado de la prueba de referencia Tipo de prueba de referencia Patológico Normal No se aporta Total Anatomía patológica 204 48 252 Seguimiento clínico 293 328 621 Ninguna, se acepta la PET 7 5 12 Total 504 381 93 978 Puesto que los casos en los que se acepta di- rectamente el resultado de la PET para deci- dir establecer o no un tratamiento, o realizar otras pruebas diagnósticas, son confirmados finalmente con el seguimiento clínico, en la tabla 49 se muestran ambos casos agrupados. 75«Uso tutelado de la Tomografía por Emisión de Positrones (PET) con 18FDG» - AETS - Noviembre / 2005 Tabla 49 Distribución de casos por prueba de referencia y resultado, habiendo incluido los casos en que se acepta la PET sin comprobar sus resultados precisamente en el grupo de seguimiento clínico Resultado de la prueba de referencia Tipo de prueba de referencia Patológico Normal No se aporta Total Anatomía patológica 204 48 252 Seguimiento clínico 300 333 633 Total 504 381 93 978 5.4.2.2. Comparación con los métodos de diagnóstico convencional En la tabla 50 se comparan los resultados ob- tenidos de la PET, de los medios diagnósticos convencionales (MDC) como pruebas de ima- gen o determinaciones de marcadores tumo- rales previas a la realización de la PET, y de la prueba de referencia de todos los casos para los que se dispone de los tres formularios. En la tabla 51 se presentan los resultados de los MDC con los resultados de la prueba de re- ferencia. El total de casos analizados es de 742, pues no se dispone de resultados de los MDC o de la prueba de referencia en los 236 registros restantes. Y en la tabla 52 se compa- ran los resultados de los MDC con los de la PET, siendo el total de casos analizados de 815, pues no se dispone de resultados de los MDC o de la PET en el resto de registros. Tabla 50 Resultados de la PET, los MDC y la prueba de referencia para el total de casos Resultado de la prueba Prueba Patológica Normal NC Sin resultado Total PET 547 376 55 — 978 MDC 149 242 426 161 978 Prueba referencia 504 381 — 93 978 A continuación se presentan los resultados de la PET y de los MDC para cada tipo de tu- mor o patología y para cada indicación clí- nica. A) Del total de los 978 casos con F3, los re- sultados de la PET para cada tipo de tumor o patología aparecen en la tabla 53, y para cada indicación clínica en la tabla 54. 76 «Uso tutelado de la Tomografía por Emisión de Positrones (PET) con 18FDG» - AETS - Noviembre / 2005 Tabla 51 Comparación de resultados de los MDC y la prueba de referencia Prueba de referencia MDC Patológica Normal Total Patológica 93 43 136 Normal 134 86 220 No concluyente 194 192 386 Subtotal 421 321 742 Sin resultados 236 Total 978 Tabla 52 Comparación de resultados de los MDC y la PET PET MDC Patológica Normal NC Total Patológica 97 47 5 149 Normal 142 86 14 242 NC 215 184 25 424 Total 454 317 44 815 77«Uso tutelado de la Tomografía por Emisión de Positrones (PET) con 18FDG» - AETS - Noviembre / 2005 Tabla 53 Resultados de la PET para todos los tumores Resultado de la PET No Patología Patológico Normal concluyente Total Linfomas 89 101 17 207 Colorrectal 144 51 10 205 Pulmón 96 28 3 127 Nódulo pulmonar solitario 58 56 6 120 Melanoma 22 24 1 47 Tumor de origen desconocido 28 10 4 42 Tiroides 10 28 2 40 Cerebro 14 20 3 37 Mama 19 12 2 33 Cabeza y cuello 17 13 2 32 Ginecológico 7 4 0 11 Estómago 7 3 1 11 Testicular 7 3 0 10 Sarcoma 3 5 0 8 Epilepsia 5 3 0 8 Intestino 4 2 0 6 Renal 3 2 0 5 Páncreas 2 2 1 5 Hígado 2 1 1 4 Tumor de partes blandas 3 1 0 4 Vejiga 1 2 1 4 Enfermedad degenerativa 3 0 0 3 Próstata 0 2 0 2 Tumor medular 0 1 0 1 Mieloma 0 1 0 1 Tumor del seno endodérmico 1 0 0 1 Paratiroides 0 0 1 1 Pleural 0 1 0 1 Tumor neuroendocrino 1 0 0 1 No especificado 1 Total 546 376 55 978 Tabla 54 Resultados de la PET por indicaciones clínicas PET No Indicación clínica Patológico Normal concluyente Total Linfomas 89 101 17 207 Re-estadificación 353 249 35 637 Diagnóstico diferencial benigno/maligno 57 69 11 137 Estadificación inicial 81 20 0 101 Localización de tumor de origen desconocido 28 9 4 41 Diagnóstico diferencial recidiva/radionecrosis 15 16 1 32 Valoración de la respuesta al tratamiento 5 10 3 18 Epilepsia 5 3 0 8 Enfermedad cerebral degenerativa 3 0 0 3 Subtotal 547 376 54 977 No se especifica 1 Total 978 De los casos para los que la PET no dio un re- sultado concluyente, la prueba de referencia detectó la existencia de tumor en un 44% y descartó el proceso maligno en el 56% res- tante. B) Comparando caso a caso los 814 que apor- tan resultados (patológico, normal o no con- cluyente) de ambas pruebas, PET y otros MDC, para cada tipo de tumor o patología se presen- tan en la tabla 55 y figura 26, y para cada indi- cación clínica en la tabla 56 y figura 27. 78 «Uso tutelado de la Tomografía por Emisión de Positrones (PET) con 18FDG» - AETS - Noviembre / 2005 Tabla 55 Comparación de resultados de la PET y los MDC por tumores PET MDC Indicación P N NC P N NC Total Colorrectal 131 47 8 39 71 76 186 Linfomas 73 89 12 31 33 110 174 Pulmón 77 24 3 28 30 46 104 Nódulo pulmonar solitario 39 38 6 4 13 66 83 Melanoma 19 18 1 9 8 21 38 Tiroides 9 26 2 3 27 7 37 Cerebro 11 17 3 5 3 23 31 Tumor de origen desconocido 21 7 2 1 16 13 30 Mama 15 12 1 3 10 15 28 Cabeza y cuello 14 11 2 9 4 14 27 Ginecológico 6 4 0 4 5 1 10 Testicular 7 3 0 0 6 4 10 Estómago 6 2 1 2 4 3 9 Sarcoma 3 5 0 0 3 5 8 Epilepsia 4 2 0 3 1 2 6 Intestino 3 2 0 1 0 4 5 Renal 3 2 0 2 0 3 5 Páncreas 2 2 1 0 2 3 5 Hígado 2 0 1 2 1 0 3 Enfermedad degenerativa 3 0 0 0 1 2 3 Tumor de partes blandas 2 1 0 1 2 0 3 Próstata 0 2 0 0 1 1 2 Vejiga 1 1 0 0 0 2 2 Tumor medular 0 1 0 0 0 1 1 Tumor del seno endodérmico 1 0 0 0 0 1 1 Paratiroides 0 0 1 0 1 0 1 Pleural 0 1 0 0 0 1 1 Tumor neuroendocrino 1 0 0 1 0 0 1 Subtotal 453 317 44 148 242 424 814 Subtotal en porcentaje 55,65 38,94 5,41 18,18 29,73 52,09 100,00 No se especifica 164 Total 978 P = patológico, N = normal, NC = no concluyente. 79«Uso tutelado de la Tomografía por Emisión de Positrones (PET) con 18FDG» - AETS - Noviembre / 2005 Figura 26 Resultados de la PET y los MDC en los diferentes tumores, en porcentaje P = patológico, N = no tumoral, NC = no concluyente. Tabla 56 Comparación de resultados de la PET y los MDC por indicaciones clínicas PET MDC Indicación clínica P N NC P N NC Total Re-estadificación 309 222 28 112 183 264 559 Diagnóstico diferencial benigno/maligno 36 49 11 4 9 83 96 Estadificación inicial 64 17 0 24 24 33 81 Diagnóstico diferencial recidiva/radionecrosis 13 15 1 5 3 21 29 Localización de tumor de origen desconocido 21 6 2 1 15 13 29 Valoración de la respuesta al tratamiento 4 6 2 0 6 6 12 Epilepsia 4 2 0 3 1 2 6 Enfermedad cerebral degenerativa 3 0 0 0 1 2 3 Subtotal de casos 454 317 44 149 242 424 815 Subtotal en porcentaje 55,71 38,90 5,40 18,28 29,69 52,02 100,00 No se especifica 163 Total 978 P = patológico, N = normal, NC = no concluyente. 60 50 40 30 20 10 0 P N NC Po rc en ta je PET MDC 55,65 38,94 29,73 18,18 5,41 53,09 5.4.2.3. Efectividad diagnóstica de la PET 5.4.2.2.1. Efectividad global de la PET Se dispone de 845 casos (86,40%) de los 978 casos completos con los tres formularios, dado que de los 133 casos restantes no se dis- pone de resultados de la prueba de referencia o de la PET, necesarios para poder valorar la efectividad de la PET. Los resultados de la PET, verdaderos positivos (VP), verdaderos negativos (VN), FP y FN de la PET en cada una de las tres grandes patolo- gías que han motivado su solicitud, se pre- sentan en la tabla 57. 80 «Uso tutelado de la Tomografía por Emisión de Positrones (PET) con 18FDG» - AETS - Noviembre / 2005 Figura 27 Resultados de la PET y los MDC por indicaciones clínicas, en porcentaje P = patológico, N = no tumoral, NC = no concluyente. 60 50 40 30 20 10 0 P N NC Po rc en ta je PET MDC 55,71 38,90 29,69 18,28 5,40 52,02 Tabla 57 Resultados de la PET en general Patología VP FP FN VN Total Oncología 404 62 68 300 834 Epilepsia 6 0 0 2 8 Enfermedad degenerativa 3 0 0 0 3 Subtotal 413 62 68 302 845 Sin resultados 133 Total 413 62 68 302 978 Para el cálculo de los parámetros diagnósti- cos de la PET-FDG se utilizan únicamente los casos de los que se dispone de resultado posi- tivo o negativo de la prueba PET y del test de referencia. Es decir, que no se consideran los casos no concluyentes de PET ni aquellos otros casos en los que no se hayan aportado los resultados de la prueba de referencia, bien sea ésta la AP o el seguimiento clínico. La efectividad clínica de la PET en la totalidad de los registros del UT-PET y en oncología se muestra en las tablas 58 y 59, respectiva- mente. 81«Uso tutelado de la Tomografía por Emisión de Positrones (PET) con 18FDG» - AETS - Noviembre / 2005 Tabla 58 Parámetros diagnósticos de la efectividad global de la PET-FDG en el total de pacientes considerados Característica evaluada Presente prueba de referencia + Ausente prueba de referencia – PET + 413 62 475 PET – 68 302 370 481 364 845 IC 95% Sensibilidad 85,9% 82,5 a 88,7% Especificidad 83,0% 78,8 a 86,5% Valor predictivo positivo 86,9% 83,6 a 89,7% Valor predictivo negativo 81,6% 77,4 a 85,2% Proporción de falsos positivos 17,0% 13,5 a 21,2% Proporción de falsos negativos 14,1% 11,3 a 17,5% Exactitud 84,6% 82,0 a 86,9% Odds ratio diagnóstica 29,58 20,34 a 43,04 Índice J de Youden 0,7 CPP o LR(+) 5,04 4,01 a 6,34 CPN o LR(–) 0,17 0,14 a 0,21 Probabilidad pre-prueba (Prevalencia) 56,9% Tabla 59 Parámetros diagnósticos de la efectividad global de la PET-FDG en los pacientes oncológicos considerados Característica evaluada Presente prueba de referencia + Ausente prueba de referencia – PET + 404 62 466 PET – 68 300 368 472 362 834 IC 95% Sensibilidad 85,6% 82,1 a 88,5% Especificidad 82,9% 78,7 a 86,4% Valor predictivo positivo 86,7% 83,3 a 89,5% Valor predictivo negativo 81,5% 77,2 a 85,2% Proporción de falsos positivos 17,1% 13,6 a 21,3% Proporción de falsos negativos 14,4% 11,5 a 17,9% Exactitud 84,4% 81,8 a 86,7% Odds ratio diagnóstica 28,75 19,75 a 41,84 Índice J de Youden 0,7 CPP o LR(+) 5,00 3,97 a 6,29 CPN o LR(–) 0,17 0,14 a 0,22 Probabilidad pre-prueba (Prevalencia) 56,6% 5.4.2.2.2. Efectividad diagnóstica de la PET en patologías incluidas en el Protocolo Se dispone de resultados de 681 casos (69,6%) en los que se había solicitado la PET por pato- logías o situaciones clínicas incluidas en el Protocolo. Para ellos, esta tecnología ha alcan- zado los parámetros diagnósticos que se muestran en la tabla 60. 82 «Uso tutelado de la Tomografía por Emisión de Positrones (PET) con 18FDG» - AETS - Noviembre / 2005 Tabla 60 Parámetros diagnósticos de la PET en las patologías y situaciones clínicas exclusivamente contempladas en el Protocolo de UT Característica evaluada Presente prueba de referencia + Ausente prueba de referencia – PET + 334 47 381 PET – 56 244 300 390 291 681 IC 95% Sensibilidad 85,6% 81,8 a 88,8% Especificidad 83,8% 79,2 a 87,6% Valor predictivo positivo 87,7% 84,0 a 90,6% Valor predictivo negativo 81,3% 76,5 a 85,3% Proporción de falsos positivos 16,2% 12,4 a 20,8% Proporción de falsos negativos 14,4% 11,2 a 18,2% Exactitud 84,9% 82,0 a 87,4% Odds ratio diagnóstica 30,96 20,32 a 47,19 Índice J de Youden 0,7 CPP o LR(+) 5,30 4,07 a 6,91 CPN o LR(–) 0,17 0,13 a 0,22 Probabilidad pre-prueba (Prevalencia) 57,3% 5.4.2.2.3. Efectividad de la PET en patologías no incluidas en el Protocolo Para los 164 casos (16,8%) de un total de 112 casos solicitados por patologías o situacio- nes clínicas diferentes de las contempladas en el Protocolo, la PET ha presentado los va- lores diagnósticos que se muestran en la ta- bla 61. En la tabla 62 y figura 28 se presentan los parámetros diagnósticos más significativos de la PET como prueba de imagen en las di- ferentes patologías en su conjunto, y separa- das según si están o no contemplados en el Protocolo. 83«Uso tutelado de la Tomografía por Emisión de Positrones (PET) con 18FDG» - AETS - Noviembre / 2005 Tabla 61 Parámetros diagnósticos de la PET en las patologías o tumores o situaciones clínicas no contempladas en el Protocolo de UT Característica evaluada Presente prueba de referencia + Ausente prueba de referencia – PET + 78 16 94 PET – 12 58 70 90 74 164 IC 95% Sensibilidad 86,7% 78,1 a 92,2% Especificidad 78,4% 67,7 a 86,2% Valor predictivo positivo 83,0% 74,1 a 89,2% Valor predictivo negativo 82,9% 72,4 a 89,9% Proporción de falsos positivos 21,6% 13,8 a 32,3% Proporción de falsos negativos 13,3% 7,8 a 21,9% Exactitud 82,9% 76,4 a 87,9% Odds ratio diagnóstica 23,56 10,36 a 53,61 Índice J de Youden 0,7 CPP o LR(+) 4,01 2,58 a 6,23 CPN o LR(–) 0,17 0,10 a 0,29 Probabilidad pre-prueba (Prevalencia) 54,9% Tabla 62 Efectividad diagnóstica de la PET global y, además, comparación de la PET en indicaciones contempladas y no contempladas en el Protocolo UT PET Se E VPP VPN Ex CPP CPN Índ Y PREV OR Global 85,9 83,0 86,9 81,6 84,6 5,04 0,17 0,7 56,9 29,58 Sí Protocolo 85,6 83,8 87,7 81,3 84,9 5,30 0,17 0,7 57,3 30,96 No Protocolo 86,7 78,4 83,0 82,9 82,9 4,01 0,17 0,7 54,9 23,56 Se = sensibilidad, E = especificidad, VPP = valor predictivo positivo, VPN = valor predictivo negativo, Ex = exactitud diag- nóstica, CPP = cociente de probabilidad positivo, CPN = cociente de probabilidad negativo, Índ Y = índice de Youden, PREV = prevalencia. 5.4.2.2.4. Efectividad de la PET en los diferentes tumores Los resultados de la PET desglosados para las patologías más frecuentes se muestran en la tabla 63, y para el total de tumores y patologías en la tabla 64. En la tabla 65 se muestran los resultados de la PET en aque- llos tumores, patologías e indicaciones y en las situaciones clínicas que se contempla- ban en el Protocolo de UT de PET, mientras que los correspondientes a los no autoriza- dos en dicho Protocolo se muestran en la ta- bla 66. 84 «Uso tutelado de la Tomografía por Emisión de Positrones (PET) con 18FDG» - AETS - Noviembre / 2005 Figura 28 Efectividad diagnóstica de la PET global y, además, comparación de la PET en indicaciones contempladas y no contempladas en el Protocolo de UT, en porcentaje 100 80 60 40 20 0 Se E ORExVPNVPP Po rc en ta je Global Sí Protocolo No Protocolo Tabla 63 Resultados de la PET en las patologías más frecuentes Patología VP FP FN VN Total Colorrectal 112 17 14 38 181 Linfomas 61 17 5 90 173 Pulmón 65 10 6 29 110 Nódulo pulmonar solitario 44 5 3 52 104 Melanoma 20 2 3 21 46 Ginecológicos 20 1 3 15 39 Tiroides 9 1 22 4 36 Tumor de origen desconocido 19 2 4 8 33 Cerebro 15 1 2 14 32 Cabeza y cuello 15 1 2 10 28 Digestivos 12 2 1 5 20 Urológicos 7 2 1 8 18 Otros menos frecuentes 14 1 2 8 25 Subtotal 413 62 68 302 845 Sin resultados 133 Total 413 62 68 302 978 85«Uso tutelado de la Tomografía por Emisión de Positrones (PET) con 18FDG» - AETS - Noviembre / 2005 Tabla 64 Resultados de la PET desglosando por tumores o patología Patología VP FP FN VN Total Colorrectal 112 17 14 38 181 Linfomas 61 17 5 90 173 Pulmón 65 10 6 29 110 Nódulo pulmonar solitario 44 5 3 52 104 Melanoma 20 2 3 21 46 Tiroides 9 1 22 4 36 Tumor de origen desconocido 19 2 4 8 33 Cerebro 15 1 2 14 32 Mama 16 1 2 10 29 Cabeza y cuello 15 1 2 10 28 Ginecológicos 4 0 1 5 10 Testicular 6 1 0 3 10 Estómago 7 0 0 2 9 Sarcoma 1 1 1 4 7 Intestino 2 2 0 2 6 Renal 1 1 0 2 4 Hígado 2 0 0 1 3 Tumor de partes blandas 2 0 1 0 3 Páncreas 1 0 1 0 2 Próstata 0 0 0 2 2 Vejiga 0 0 1 1 2 Mieloma 0 0 0 1 1 Pleural 0 0 0 1 1 Tumor del seno endodérmico 1 0 0 0 1 Tumor neuroendocrino 1 0 0 0 1 Epilepsia 6 0 0 2 8 Enfermedad degenerativa 3 0 0 0 3 Subtotal 413 62 68 302 845 Sin resultados 133 Total 413 62 68 302 978 Tabla 65 Resultados de la PET para los tumores o patologías sólo en las situaciones clínicas contempladas en el Protocolo Patología VP FP FN VN Total Colorrectal 110 17 14 38 179 Linfomas 58 15 5 82 160 Pulmón 44 5 1 17 67 Nódulo pulmonar solitario 42 4 3 52 101 Melanoma 20 2 3 20 45 Tiroides 9 1 22 4 36 Tumor de origen desconocido 18 2 4 8 32 Cerebro 13 — 2 11 26 Cabeza y cuello 14 1 2 10 27 Epilepsia 6 0 0 2 8 Total 334 47 56 244 681 De estos resultados se han construido tablas 2 × 2 para cada patología, a partir de las cua- les se han obtenido los parámetros de efecti- vidad diagnóstica que se muestran en las ta- blas 67 a 77. 86 «Uso tutelado de la Tomografía por Emisión de Positrones (PET) con 18FDG» - AETS - Noviembre / 2005 Tabla 66 Resultados de la PET para los tumores o patologías o situaciones clínicas no contempladas en el Protocolo Patología VP FP FN VN Total Pulmón 21 5 5 12 43 Linfomas 3 2 0 8 13 Cerebro 2 1 0 3 6 Nódulo pulmonar solitario 2 1 0 0 3 Colorrectal 2 0 0 0 2 Tumor de origen desconocido 0 1 0 0 1 Cabeza y cuello 1 0 0 0 1 Melanoma 0 0 0 1 1 Mama 16 1 2 10 29 Ginecológicos 4 0 1 5 10 Testicular 6 1 0 3 10 Estómago 7 0 0 2 9 Sarcoma 1 1 1 4 7 Intestino 2 2 0 2 6 Renal 1 1 0 2 4 Hígado 2 0 0 1 3 Tumor de partes blandas 2 0 1 0 3 Páncreas 1 0 1 0 2 Próstata 0 0 0 2 2 Vejiga 0 0 1 1 2 Mieloma 0 0 0 1 1 Pleural 0 0 0 1 1 Tumor del seno endodérmico 1 0 0 0 1 Tumor neuroendocrino 1 0 0 0 1 Enfermedad degenerativa 3 0 0 0 3 Total 78 16 12 58 164 87«Uso tutelado de la Tomografía por Emisión de Positrones (PET) con 18FDG» - AETS - Noviembre / 2005 5.4.2.2.4.A. PET en carcinoma colorrectal Se dispone de resultados de 181 casos (88,29%) de los 205 carcinomas colorrectales totales. Tabla 67 Parámetros diagnósticos de la PET-FDG en el estudio del carcinoma colorrectal Característica evaluada Presente prueba de referencia + Ausente prueba de referencia – PET + 112 17 129 PET – 14 38 52 126 55 181 IC 95% Sensibilidad 88,9% 82,2 a 93,3% Especificidad 69,1% 56,0 a 79,7% Valor predictivo positivo 86,8% 79,9 a 91,6% Valor predictivo negativo 73,1% 59,7 a 83,2% Proporción de falsos positivos 30,9% 20,3 a 44,0% Proporción de falsos negativos 11,1% 6,7 a 17,8% Exactitud 82,9% 76,7 a 87,7% Odds ratio diagnóstica 17,88 8,06 a 39,69 Índice J de Youden 0,6 CPP o LR(+) 2,88 1,93 a 4,29 CPN o LR(–) 0,16 0,10 a 0,27 Probabilidad pre-prueba (Prevalencia) 69,6% 5.4.2.2.4.B. PET en linfomas Se dispone de resultados de 173 casos (83,57%) de los 207 linfomas. Tabla 68 Parámetros diagnósticos de la PET-FDG en el estudio de los linfomas Característica evaluada Presente prueba de referencia + Ausente prueba de referencia – PET + 61 17 78 PET – 5 90 95 66 107 173 IC 95% Sensibilidad 92,4% 83,5 a 96,7% Especificidad 84,1% 76,0 a 89,8% Valor predictivo positivo 78,2% 67,8 a 85,9% Valor predictivo negativo 94,7% 88,3 a 97,7% Proporción de falsos positivos 15,9% 10,2 a 24,0% Proporción de falsos negativos 7,6% 3,3 a 16,5% Exactitud 87,3% 81,5 a 91,5% Odds ratio diagnóstica 64,59 22,63 a 184,35 Índice J de Youden 0,8 CPP o LR(+) 5,82 3,74 a 9,05 CPN o LR(–) 0,09 0,04 a 0,21 Probabilidad pre-prueba (Prevalencia) 38,2% 88 «Uso tutelado de la Tomografía por Emisión de Positrones (PET) con 18FDG» - AETS - Noviembre / 2005 5.4.2.2.4.C. PET en cáncer de pulmón Se dispone de resultados de 110 casos (86,61%) del total de 127. Tabla 69 Parámetros diagnósticos de la PET-FDG en el estudio del cáncer de pulmón Característica evaluada Presente prueba de referencia + Ausente prueba de referencia – PET + 65 10 75 PET – 6 29 35 71 39 110 IC 95% Sensibilidad 91,5% 82,8 a 96,1% Especificidad 74,4% 58,9 a 85,4% Valor predictivo positivo 86,7% 77,2 a 92,6% Valor predictivo negativo 82,9% 67,3 a 91,9% Proporción de falsos positivos 25,6% 14,6 a 41,1% Proporción de falsos negativos 8,5% 3,9 a 17,2% Exactitud 85,5% 77,7 a 90,8% Odds ratio diagnóstica 31,42 10,43 a 94,64 Índice J de Youden 0,7 CPP o LR(+) 3,57 2,08 a 6,12 CPN o LR(–) 0,11 0,05 a 0,25 Probabilidad pre-prueba (Prevalencia) 64,5% 5.4.2.2.4.D. PET en el NPS Se dispone de resultados de 104 casos (86,67%) de los 120 estudiados PET por NPS. Tabla 70 Parámetros diagnósticos de la PET-FDG en el estudio del nódulo pulmonar solitario Característica evaluada Presente prueba de referencia + Ausente prueba de referencia – PET + 44 5 49 PET – 3 52 55 47 57 104 IC 95% Sensibilidad 93,6% 82,8 a 97,8% Especificidad 91,2% 81,1 a 96,2% Valor predictivo positivo 89,8% 78,2 a 95,6% Valor predictivo negativo 94,5% 85,1 a 98,1% Proporción de falsos positivos 8,8% 3,8 a 18,9% Proporción de falsos negativos 6,4% 2,2 a 17,2% Exactitud 92,3% 85,6 a 96,1% Odds ratio diagnóstica 152,53 34,49 a 674,52 Índice J de Youden 0,8 CPP o LR(+) 10,67 4,60 a 24,73 CPN o LR(–) 0,07 0,02 a 0,21 Probabilidad pre-prueba (Prevalencia) 45,2% 89«Uso tutelado de la Tomografía por Emisión de Positrones (PET) con 18FDG» - AETS - Noviembre / 2005 5.4.2.2.4.E. PET en melanoma Se dispone de resultados de 46 casos (97,87%) de los 47 melanomas. Tabla 71 Parámetros diagnósticos de la PET-FDG en el estudio del melanoma Característica evaluada Presente prueba de referencia + Ausente prueba de referencia – PET + 20 2 22 PET – 3 21 24 23 23 46 IC 95% Sensibilidad 87,0% 67,9 a 95,5% Especificidad 91,3% 73,2 a 97,6% Valor predictivo positivo 90,9% 72,2 a 97,5% Valor predictivo negativo 87,5% 69,0 a 95,7% Proporción de falsos positivos 8,7% 2,4 a 26,8% Proporción de falsos negativos 13,0% 4,5 a 32,1% Exactitud 89,1% 77,0 a 95,3% Odds ratio diagnóstica 70,00 10,56 a 463,88 Índice J de Youden 0,8 CPP o LR(+) 10,00 2,63 a 37,95 CPN o LR(–) 0,14 0,05 a 0,41 Probabilidad pre-prueba (Prevalencia) 50,0% 5.4.2.2.4.F. PET en cáncer de tiroides Se dispone de resultados de 36 casos (90,0%) de los 40 registros completos con cáncer de tiroides. Tabla 72 Parámetros diagnósticos de la PET-FDG en el estudio del cáncer de tiroides Característica evaluada Presente prueba de referencia + Ausente prueba de referencia – PET + 9 1 10 PET – 22 4 26 31 5 36 IC 95% Sensibilidad 29,0% 16,1 a 46,6% Especificidad 80,0% 37,6 a 96,4% Valor predictivo positivo 90,0% 59,6 a 98,2% Valor predictivo negativo 15,4% 6,1 a 33,5% Proporción de falsos positivos 20,0% 3,6 a 62,4% Proporción de falsos negativos 71,0% 53,4 a 83,9% Exactitud 36,1% 22,5 a 52,4% Odds ratio diagnóstica 1,64 0,16 a 16,73 Índice J de Youden 0,1 CPP o LR(+) 1,45 0,23 a 9,12 CPN o LR(–) 0,89 0,60 a 1,30 Probabilidad pre-prueba (Prevalencia) 86,1% 90 «Uso tutelado de la Tomografía por Emisión de Positrones (PET) con 18FDG» - AETS - Noviembre / 2005 5.4.2.2.4.G. PET en tumores de origen desconocido Se dispone de resultados de 33 casos (78,57%) de los 42 TOD. Tabla 73 Parámetros diagnósticos de la PET-FDG en el estudio de tumores de origen desconocido Característica evaluada Presente prueba de referencia + Ausente prueba de referencia – PET + 19 2 21 PET – 4 8 12 23 10 33 IC 95% Sensibilidad 82,6% 62,9 a 93,0% Especificidad 80,0% 49,0 a 94,3% Valor predictivo positivo 90,5% 71,1 a 97,3% Valor predictivo negativo 66,7% 39,1 a 86,2% Proporción de falsos positivos 20,0% 5,7 a 51,0% Proporción de falsos negativos 17,4% 7,0 a 37,1% Exactitud 81,8% 65,6 a 91,4% Odds ratio diagnóstica 19,00 2,88 a 125,48 Índice J de Youden 0,6 CPP o LR(+) 4,13 1,18 a 14,47 CPN o LR(–) 0,22 0,09 a 0,54 Probabilidad pre-prueba (Prevalencia) 69,7% 5.4.2.2.4.H. PET en tumores de cerebro Se dispone de resultados de 32 casos (86,49%) de los 37 tumores de cerebro. Tabla 74 Parámetros diagnósticos de la PET-FDG en el estudio de tumores cerebrales Característica evaluada Presente prueba de referencia + Ausente prueba de referencia – PET + 15 1 16 PET – 2 14 16 17 15 32 IC 95% Sensibilidad 88,2% 65,7 a 96,7% Especificidad 93,3% 70,2 a 98,8% Valor predictivo positivo 93,8% 71,7 a 98,9% Valor predictivo negativo 87,5% 64,0 a 96,5% Proporción de falsos positivos 6,7% 1,2 a 29,8% Proporción de falsos negativos 11,8% 3,3 a 34,3% Exactitud 90,6% 75,8 a 96,8% Odds ratio diagnóstica 105,00 8,55 a 1290,17 Índice J de Youden 0,8 CPP o LR(+) 13,24 1,98 a 88,62 CPN o LR(–) 0,13 0,03 a 0,47 Probabilidad pre-prueba (Prevalencia) 53,1% 91«Uso tutelado de la Tomografía por Emisión de Positrones (PET) con 18FDG» - AETS - Noviembre / 2005 5.4.2.2.4.I. PET en tumores de cabeza y cuello Se dispone de resultados de 28 casos (87,50%) de los 32 casos realizados por cáncer de cabeza y cuello (CC). Tabla 75 Parámetros diagnósticos de la PET-FDG en el estudio de tumores de cabeza y cuello Característica evaluada Presente prueba de referencia + Ausente prueba de referencia – PET + 15 1 16 PET – 2 10 12 17 11 28 IC 95% Sensibilidad 88,2% 65,7 a 96,7% Especificidad 90,9% 62,3 a 98,4% Valor predictivo positivo 93,8% 71,7 a 98,9% Valor predictivo negativo 83,3% 55,2 a 95,3% Proporción de falsos positivos 9,1% 1,6 a 37,7% Proporción de falsos negativos 11,8% 3,3 a 34,3% Exactitud 89,3% 72,8 a 96,3% Odds ratio diagnóstica 75,00 5,97 a 941,84 Índice J de Youden 0,8 CPP o LR(+) 9,71 1,49 a 63,41 CPN o LR(–) 0,13 0,03 a 0,48 Probabilidad pre-prueba (Prevalencia) 60,7% 5.4.2.2.4.J. PET en cáncer de mama Se dispone de resultados de 29 casos de los 33 pacientes a quienes la PET se realizó para estu- dio de cáncer de mama. Tabla 76 Parámetros diagnósticos de la PET-FDG en el estudio del cáncer de mama Característica evaluada Presente prueba de referencia + Ausente prueba de referencia – PET + 16 1 17 PET – 2 10 12 18 11 29 IC 95% Sensibilidad 88,9% 67,2 a 96,9% Especificidad 90,9% 62,3 a 98,4% Valor predictivo positivo 94,1% 73,0 a 99,0% Valor predictivo negativo 83,3% 55,2 a 95,3% Proporción de falsos positivos 9,1% 1,6 a 37,7% Proporción de falsos negativos 11,1% 3,1 a 32,8% Exactitud 89,7% 73,6 a 96,4% Odds ratio diagnóstica 80,00 6,39 a 1001,46 Índice J de Youden 0,8 CPP o LR(+) 9,78 1,50 a 63,82 CPN o LR(–) 0,12 0,03 a 0,46 Probabilidad pre-prueba (Prevalencia) 62,1% En la tabla 78 se resumen los parámetros diagnósticos de la PET para los tumores por los que con más frecuencia se ha solicitado esta prueba, y los más relevantes se presen- tan en la figura 29. 92 «Uso tutelado de la Tomografía por Emisión de Positrones (PET) con 18FDG» - AETS - Noviembre / 2005 5.4.2.2.4.K. PET en carcinoma testicular Disponemos de los tres formularios de los 10 pacientes con carcinoma testicular. Tabla 77 Parámetros diagnósticos de la PET-FDG en el estudio del carcinoma testicular Característica evaluada Presente prueba de referencia + Ausente prueba de referencia – PET + 6 1 7 PET – 0,5 3 4 7 4 11 IC 95% Sensibilidad 92,3% 54,0 a 99,2% Especificidad 75,0% 30,1 a 95,4% Valor predictivo positivo 85,7% 48,7 a 97,4% Valor predictivo negativo 85,7% 35,6 a 98,5% Proporción de falsos positivos 25,0% 4,6 a 69,9% Proporción de falsos negativos 7,7% 0,8 a 46,0% Exactitud 85,7% 55,7 a 96,6% Odds ratio diagnóstica 36,00 0,92 a 1408,59 Índice J de Youden 0,7 CPP o LR(+) 3,69 0,67 a 20,45 CPN o LR(–) 0,10 0,01 a 1,52 Probabilidad pre-prueba (Prevalencia) 61,9% Tabla 78 Efectividad diagnóstica de la PET-FDG: comparación de parámetros diagnósticos de la PET en los tumores más frecuentes Tumor Se E VPP VPN Ex CPP CPN Índ Y PREV OR Colorrectales 88,9 69,1 86,8 73,1 82,9 2,88 0,16 0,6 69,6 17,88 Linfomas 92,4 84,1 78,2 94,7 87,3 5,82 0,09 0,8 38,2 64,59 Pulmón 91,5 74,4 86,7 82,9 85,5 3,57 0,11 0,7 64,5 31,42 NPS 93,6 91,2 89,8 94,5 92,3 10,67 0,07 0,8 45,2 152,53 Melanoma 87,0 91,3 90,9 87,5 89,1 10,00 0,14 0,8 50,0 70,00 Tiroides 29,0 80,0 90,0 15,4 36,1 1,45 0,89 0,1 86,1 1,64 Cerebro 88,2 93,3 93,8 87,5 90,6 13,24 0,13 0,8 53,1 105,00 Cabeza-cuello 88,2 90,9 93,8 83,3 89,3 9,71 0,13 0,8 60,7 75,00 TOD 82,6 80,0 90,5 66,7 81,8 4,13 0,22 0,6 69,7 19,00 Mama 88,9 90,9 94,1 83,3 89,7 9,78 0,12 0,8 62,1 80,00 Testicular 92,3 75,0 85,7 85,7 85,7 3,69 0,10 0,7 61,9 36,00 Se = sensibilidad, E = especificidad, VPP = valor predictivo positivo, VPN = valor predictivo negativo, Ex = exactitud diag- nóstica, CPP = cociente de probabilidad positivo, CPN = cociente de probabilidad negativo, Índ Y = índice de Youden, PREV = prevalencia. Figura 29 Principales parámetros diagnósticos de la PET-FDG en los diferentes tipos de tumor P o r c e n t a j e 0 20 80 60 40 100 P o r c e n t a j e 0 20 80 60 40 100 P o r c e n t a j e 0 60 30 150 120 90 180 ESPECIFICIDAD EXACTITUD DIAGNÓSTICA OR P o r c e n t a j e Co lor rec tal es Lin fom as Pu lm ón NP S Me lan om a Tir oid es Ce reb ro Ca bez a-c uel lo TO D Ma ma Tes tic ula r Co lor rec tal es Lin fom as Pu lm ón NP S Me lan om a Tir oid es Ce reb ro Ca bez a-c uel lo TO D Ma ma Tes tic ula r Co lor rec tal es Lin fom as Pu lm ón NP S Me lan om a Tir oid es Ce reb ro Ca bez a-c uel lo TO D Ma ma Tes tic ula r Co lor rec tal es Lin fom as Pu lm ón NP S Me lan om a Tir oid es Ce reb ro Ca bez a-c uel lo TO D Ma ma Tes tic ula r 0 20 80 60 40 100 SENSIBILIDAD 93«Uso tutelado de la Tomografía por Emisión de Positrones (PET) con 18FDG» - AETS - Noviembre / 2005 5.4.2.2.5. Efectividad de la PET para cada indicación clínica En la tabla 79 se presentan los resultados de la PET en función de las diferentes indicacio- nes clínicas que han motivado la realización de la PET. 94 «Uso tutelado de la Tomografía por Emisión de Positrones (PET) con 18FDG» - AETS - Noviembre / 2005 Tabla 79 Resultados de la PET-FDG para las diferentes indicaciones clínicas Indicación clínica VP FP FN VN Total Re-estadificación 268 45 56 187 556 Diagnóstico diferencial benigno/maligno 42 3 3 65 113 Estadificación inicial 57 8 2 21 88 Localización de tumor de origen desconocido 19 2 4 8 33 Diagnóstico diferencial recidiva/radionecrosis 15 1 2 11 29 Valoración de la respuesta al tratamiento 4 2 0 8 14 Epilepsia 6 0 0 2 8 Enfermedad cerebral degenerativa 3 0 0 0 3 Subtotal 414 61 67 302 844 Sin resultados 134 Total 414 61 67 302 978 5.4.2.2.5.A. PET en la re-estadificación tumoral Se dispone de resultados de 556 casos (87,28%) de un total de 637 estudios PET reali- zados con el fin de re-estadificar el proceso tumoral. Para esta indicación clínica la PET presenta los valores diagnósticos que se muestran en la tabla 80. Tabla 80 Parámetros diagnósticos de la PET-FDG en la re-estadificación tumoral Característica evaluada Presente prueba de referencia + Ausente prueba de referencia – PET + 268 45 313 PET – 56 187 243 324 232 556 IC 95% Sensibilidad 82,7% 78,2 a 86,4% Especificidad 80,6% 75,0 a 85,2% Valor predictivo positivo 85,6% 81,3 a 89,1% Valor predictivo negativo 77,0% 71,3 a 81,8% Proporción de falsos positivos 19,4% 14,8 a 25,0% Proporción de falsos negativos 17,3% 13,6 a 21,8% Exactitud 81,8% 78,4 a 84,8% Odds ratio diagnóstica 19,89 12,88 a 30,71 Índice J de Youden 0,6 CPP o LR(+) 4,26 3,27 a 5,57 CPN o LR(–) 0,21 0,17 a 0,27 Probabilidad pre-prueba (Prevalencia) 58,3% 5.4.2.2.5.B. PET en el diagnóstico diferencial benignidad/malignidad Se dispone de resultados de 113 casos (82,48%) de un total de 137 estudios solicita- dos con el fin de diferenciar entre patologías benignas y malignas mediante PET, funda- mentalmente en casos de NPS. La efectividad de la PET en esta situación clínica se refleja en la tabla 81. 95«Uso tutelado de la Tomografía por Emisión de Positrones (PET) con 18FDG» - AETS - Noviembre / 2005 Tabla 81 Parámetros diagnósticos de la PET-FDG en el diagnóstico diferencial benignidad/malignidad Característica evaluada Presente prueba de referencia + Ausente prueba de referencia – PET + 42 3 45 PET – 3 65 68 45 68 113 IC 95% Sensibilidad 93,3% 82,1 a 97,7% Especificidad 95,6% 87,8 a 98,5% Valor predictivo positivo 93,3% 82,1 a 97,7% Valor predictivo negativo 95,6% 87,8 a 98,5% Proporción de falsos positivos 4,4% 1,5 a 12,2% Proporción de falsos negativos 6,7% 2,3 a 17,9% Exactitud 94,7% 88,9 a 97,5% Odds ratio diagnóstica 303,33 58,45 a 1574,25 Índice J de Youden 0,9 CPP o LR(+) 21,16 6,98 a 64,14 CPN o LR(–) 0,07 0,02 a 0,21 Probabilidad pre-prueba (Prevalencia) 39,8% 5.4.2.2.5.C. PET en estadificación inicial Se dispone de resultados de 88 casos (87,13%) de un total de 101 estudios en los que se valora el estadio tumoral inicial. En la tabla 82 se presentan los parámetros diagnósticos de la PET para esta indica- ción. 96 «Uso tutelado de la Tomografía por Emisión de Positrones (PET) con 18FDG» - AETS - Noviembre / 2005 Tabla 82 Parámetros diagnósticos de la PET-FDG en la estadificación inicial Característica evaluada Presente prueba de referencia + Ausente prueba de referencia – PET + 57 8 65 PET – 2 21 23 59 29 88 IC 95% Sensibilidad 96,6% 88,5 a 99,1% Especificidad 72,4% 54,3 a 85,3% Valor predictivo positivo 87,7% 77,5 a 93,6% Valor predictivo negativo 91,3% 73,2 a 97,6% Proporción de falsos positivos 27,6% 14,7 a 45,7% Proporción de falsos negativos 3,4% 0,9 a 11,5% Exactitud 88,6% 80,3 a 93,7% Odds ratio diagnóstica 74,81 14,68 a 381,18 Índice J de Youden 0,7 CPP o LR(+) 3,50 1,94 a 6,33 CPN o LR(–) 0,05 0,01 a 0,18 Probabilidad pre-prueba (Prevalencia) 67,0% 5.4.2.2.5.D. PET en la localización de tumores de origen desconocido Los resultados de la PET para esta indicación clínica se han presentado en el apartado 5.4.2.2.4.G. 5.4.2.2.5.E. PET en el diagnóstico diferencial recidiva/radionecrosis Se dispone de los resultados de 29 (90,63%) de los 32 casos realizados para diferenciar si una lesión dada corresponde a recidiva tumoral o a radionecrosis consecuencia de los trata- mientos recibidos de radioterapia y/o quimio- terapia. Para esta indicación la PET presenta los parámetros diagnósticos que se recogen en la tabla 83. 97«Uso tutelado de la Tomografía por Emisión de Positrones (PET) con 18FDG» - AETS - Noviembre / 2005 Tabla 83 Parámetros diagnósticos de la PET-FDG en el diagnóstico diferencial recidiva vs. radionecrosis Característica evaluada Presente prueba de referencia + Ausente prueba de referencia – PET + 15 1 16 PET – 2 11 13 17 12 29 IC 95% Sensibilidad 88,2% 65,7 a 96,7% Especificidad 91,7% 64,6 a 98,5% Valor predictivo positivo 93,8% 71,7 a 98,9% Valor predictivo negativo 84,6% 57,8 a 95,7% Proporción de falsos positivos 8,3% 1,5 a 35,4% Proporción de falsos negativos 11,8% 3,3 a 34,3% Exactitud 89,7% 73,6 a 96,4% Odds ratio diagnóstica 82,50 6,62 a 1028,89 Índice J de Youden 0,8 CPP o LR(+) 10,59 1,61 a 69,71 CPN o LR(–) 0,13 0,03 a 0,48 Probabilidad pre-prueba (Prevalencia) 58,6% 5.4.2.2.5.F. PET en la valoración de la respuesta al tratamiento Se dispone de resultados de 14 (77,78%) de 18 casos en los que la PET se solicitó para valo- rar la respuesta del tumor al tratamiento mé- dico. En la tabla 84 se muestra la efectividad diagóstica de la PET para estos casos. 98 «Uso tutelado de la Tomografía por Emisión de Positrones (PET) con 18FDG» - AETS - Noviembre / 2005 Tabla 84 Parámetros diagnósticos de la PET-FDG en la valoración de la respuesta a la terapia Característica evaluada Presente prueba de referencia + Ausente prueba de referencia – PET + 4 2 6 PET – 0,5 8 9 5 10 15 IC 95% Sensibilidad 88,9% 43,1 a 98,8% Especificidad 80,0% 49,0 a 94,3% Valor predictivo positivo 66,7% 30,0 a 90,3% Valor predictivo negativo 94,1% 61,4 a 99,4% Proporción de falsos positivos 20,0% 5,7 a 51,0% Proporción de falsos negativos 11,1% 1,2 a 56,9% Exactitud 82,8% 57,3 a 94,5% Odds ratio diagnóstica 32,00 1,15 a 888,09 Índice J de Youden 0,7 CPP o LR(+) 4,44 1,23 a 16,02 CPN o LR(–) 0,14 0,01 a 1,95 Probabilidad pre-prueba (Prevalencia) 31,0% 5.4.2.2.5.G. Otras indicaciones Seis de los 8 estudios PET solicitados para diagnosticar epilepsia refractaria al trata- miento farmacológico fueron VP y 2 VN. Igual- mente, se confirmaron los 3 casos de PET pa- tológicos realizados para valorar enfermedad cerebral degenerativa. En la tabla 85 se resumen estos datos de la efectividad de la PET en los diferentes tumo- res e indicaciones clínicas, y en la figura 30 se representan los más importantes. Tabla 85 Efectividad diagnóstica de la PET-FDG: comparación de parámetros diagnósticos de la PET en las diferentes indicaciones clínicas Indicación Se E VPP VPN Ex CPP CPN Índ Y PREV OR DD B/M 93,3 95,3 93,3 95,6 94,7 21,16 0,07 0,9 39,8 303,33 Estadificación inicial 96,6 72,4 87,7 91,3 88,6 3,50 0,05 0,7 67,0 74,81 Re-estadificación 82,7 80,6 85,6 77,0 81,8 4,26 0,21 0,6 58,3 19,89 Valoración respuesta tto. 88,9 80,0 66,7 94,1 82,8 4,44 0,14 0,7 31,0 32,00 DD RD/RN 88,2 91,7 93,8 84,6 89,7 10,59 0,13 0,8 58,6 82,50 TOD 82,6 80,0 90,5 66,7 81,8 4,13 0,22 0,6 69,7 19,00 Se = sensibilidad, E = especificidad, VPP = valor predictivo positivo, VPN = valor predictivo negativo, Ex = exactitud diag- nóstica, CPP = cociente de probabilidad positivo, CPN = cociente de probabilidad negativo, Índ Y = índice de Youden, PREV = prevalencia. Figura 30 Parámetros diagnósticos más importantes de la PET-FDG en las indicaciones clínicas más frecuentes en este UT P o r c e n t a j e P o r c e n t a j e P o r c e n t a j e 0 50 250 300 200 150 100 350 ESPECIFICIDAD EXACTITUD DIAGNÓSTICA OR P o r c e n t a j e DD B/M Est adi fica ción Re- esta difi cac ión Val ora ción rta . tto . DD RD /RN TOD DD B/M Est adi fica ción Re- esta difi cac ión Val ora ción rta . tto . DD RD /RN TOD DD B/M Est adi fica ción Re- esta difi cac ión Val ora ción rta . tto . DD RD /RN TOD DD B/M Est adi fica ción Re- esta difi cac ión Val ora ción rta . tto . DD RD /RN TOD 70 75 80 95 90 85 100 70 75 80 95 90 85 100 70 75 80 95 90 85 100 SENSIBILIDAD 99«Uso tutelado de la Tomografía por Emisión de Positrones (PET) con 18FDG» - AETS - Noviembre / 2005 5.4.2.4. Efectividad clínica. Impacto clínico en el manejo del paciente Se valora el impacto clínico en función de la repercusión de los hallazgos de la PET en el diagnóstico y tratamiento que se establece tras esta prueba. Según indican los médicos que han solicitado la PET, esta prueba ha respondido al motivo de su solicitud en 941 casos (96,2%) y no lo ha hecho en 37 casos (3,8%) (tabla 86 y figura 31). La PET ha aportado información complementa- ria en 903 casos (92,3%) (tabla 87 y figura 31). 100 «Uso tutelado de la Tomografía por Emisión de Positrones (PET) con 18FDG» - AETS - Noviembre / 2005 Tabla 86 Distribución de casos PET en función de si responden al motivo de solicitud ¿Ha respondido la PET al motivo de su solicitud? N.º de casos Porcentaje No 37 3,8 Sí 941 96,2 Total 978 100,00 Tabla 87 Distribución de casos PET en función de si aportan información complementaria ¿Ha aportado la PET información complementaria? N.º de casos Porcentaje No 69 7,7 Sí 903 92,3 Total 978 100,00 Figura 31 Respuesta de los médicos en relación con el grado de aportación de información que suministra la PET 100 80 60 40 20 0 Sí No Po rc en ta je 100 80 60 40 20 0 Sí No Po rc en ta je 96,2 3,8 92,3 7,7 ¿El resultado de la PET responde a su solicitud? ¿Ha aportado la PET información complementaria? En algunos formularios 3 la información que se aporta sobre los métodos de diagnóstico convencionales se limita a enumerar las prue- bas realizadas, pero no se dan los resultados de estas pruebas, por lo que no es posible la comparación con la PET ni con el test de re- ferencia. Tampoco es posible analizar si la PET aporta información sobre lesiones nuevas ni si confirma o no los resultados de los MDC. Por esto, para analizar estas variables no se utili- zan los registros de estos casos. Lo que sí se supone es que estos MDC no han resultado lo suficientemente concluyentes y, por ello, el médico ha considerado necesario recurrir a la PET para obtener más información. La PET ha confirmado el diagnóstico inicial en un 57% de pacientes (tabla 88 y figura 32). Ha detectado lesiones nuevas no sospecha- das mediante los MDC en 343 pacientes (39%) (tabla 89 y figura 32). 101«Uso tutelado de la Tomografía por Emisión de Positrones (PET) con 18FDG» - AETS - Noviembre / 2005 Tabla 88 Distribución de diagnósticos confirmados o no por la PET ¿Ha confirmado la PET el diagnóstico inicial? N.º de casos Porcentaje No 507 56,6 Sí 355 39,7 No se sabe 33 3,7 Total 978 100,00 Tabla 89 Distribución de casos PET en función de si dectectan nuevas lesiones ¿Ha detectado la PET nuevas lesiones no sospechadas con los MDC? N.º de casos Porcentaje No 343 39,06 Sí 531 56,1 No se sabe 21 3,1 Total 895 100,00 Según se refleja en los formularios 3, la PET ha influido en el tratamiento de 768 (78,53%) pacientes y no ha tenido influencia en 173 (17,69%); no se especifica en 37 casos (3,78%). Esta influencia ha llevado a modificar el tra- tamiento previsto inicialmente antes de rea- lizar la PET. En el 53% de los casos en que la PET había cambiado el tratamietno, el tipo de modificación del tratamiento fue inter- modalidad, es decir, que sus resultados con- dujeron a cambiar de un tipo de tratamiento (cirugía, quimioterapia, radioterapia, obser- vación) a otro, mientras que en un 7% la mo- dificación fue intramodalidad. Del 40% res- tante no se da información sobre este aspec- to (figura 33). 102 «Uso tutelado de la Tomografía por Emisión de Positrones (PET) con 18FDG» - AETS - Noviembre / 2005 Figura 33 Influencia de la PET en el tratamiento, en porcentaje Inter = modificación del tratamiento intermodalidad. Intra = intramodalidad. 100 80 60 40 20 0 Sí No No se sabe 100 80 60 40 20 0 Po rc en ta je Inter Intra No se sabe Po rc en ta je 78,53 17,69 3,78 53,4 6,6 40 ¿Ha modificado la PET el tratamiento? Tipo de modificación del tratamiento Figura 32 Influencia de la PET en el diagnóstico del paciente 60 50 40 30 20 10 0 Sí No No se sabe Po rc en ta je 60 50 40 30 20 10 0 Sí No No se sabe Po rc en ta je 56,6 39,7 3,7 39,06 56,1 3,1 ¿Ha confirmado la PET el diagnóstico inicial? ¿Ha detectado la PET lesiones nuevas? Se ha evitado la realización de otras técnicas diagnósticas invasivas en 679 casos (75,9%); no las ha evitado en 115 pacientes (12,8%); no se especifica en los restantes 101 (11,3%). Por otro lado, la PET ha evitado tratamientos in- necesarios en 677 casos (75,6%); no los ha evitado en 117 (13,1%); en el resto no se espe- cifica (figura 34). Para los médicos encargados de estos pacien- tes, la PET ha sido útil en el 88% de casos, in- cluyendo los que responden que ha resultado decisiva, muy útil y útil; sin embargo, resultó poco útil (poco o muy poco útil) en el 12% res- tante (tabla 90 y figuras 35 y 36). 103«Uso tutelado de la Tomografía por Emisión de Positrones (PET) con 18FDG» - AETS - Noviembre / 2005 Figura 34 Influencia de la PET en el manejo del paciente Tabla 90 Utilidad de la PET para los médicos que han solicitado la prueba Utilidad de la PET N.º de casos Porcentaje Decisiva 281 28,73 Muy útil 340 34,76 Útil 199 20,35 Poco útil 75 7,67 Muy poco útil 36 3,86 No contestan 47 4,81 Total 978 100,00 100 80 60 40 20 0 Sí No No se sabe 100 80 60 40 20 0 Po rc en ta je Sí No No se sabe Po rc en ta je 75,9 12,8 11,3 75,6 13,1 11,2 ¿Evita la PET pruebas diagnósticas invasivas? ¿Evita la PET tratamientos innecesarios 104 «Uso tutelado de la Tomografía por Emisión de Positrones (PET) con 18FDG» - AETS - Noviembre / 2005 Figura 35 Utilidad de la PET para los médicos que han solicitado la prueba PET, en porcentaje Figura 36 Utilidad clínica global de la PET, en porcentaje 40 35 20 25 30 15 10 5 0 ÚtilMuy útilDecisiva Poco útil Muy poco útil Po rc en ta je 30,18 36,52 21,37 8,06 3,87 100 80 60 40 20 0 Útil Poco útil Po rc en ta je 88,08 11,92 6.1. Antecedentes Como se ha dicho, el objetivo de este UT-PET es establecer la eficacia y efectividad de esta tecnología respecto a los procedimientos diagnósticos habituales y valorar su utilidad e impacto clínicos a través de su contribución e influencia en el manejo clínico y terapéutico de los pacientes en determinadas situaciones clínicas del ámbito oncológico. El Protocolo en el que se establecían las indi- caciones clínicas autorizadas para la realiza- ción de la prueba bajo tutela, cuya dirección recayó en la AETS, fue consensuado por el Grupo de Seguimiento del UT del MSC, que incluía a las AETS del Estado, diversas Socie- dades Científicas y Servicios de Salud de las diferentes CC.AA. El objetivo final de este UT es servir a los decisores de las Administracio- nes sanitarias en el proceso de regulación de este procedimiento diagnóstico. El UT-PET comenzó en junio de 2002. En el Protocolo se incluían tres formularios de re- cogida de la información necesaria para eva- luar la PET: el formulario 1, con información general administrativa y de la situación clíni- ca del paciente; el formulario 2, con los datos referentes al estudio PET, y el tercero de se- guimiento a los 6 y 12 meses. Se fijó como fe- cha límite de recogida de los formularios 1 y 2, junio de 2004, y diciembre de 2004 como lí- mite para la recogida de los formularios 3. 6.2. Aspectos técnicos La PET es una técnica de diagnóstico por ima- gen dentro del campo de la medicina nuclear. Desde sus inicios, esta técnica se ha utilizado fundamentalmente con fines de investigación en procesos tumorales, neuropsiquiátricos y cardiológicos, pero en los últimos años se ha observado una clara tendencia hacia una pro- gresiva aplicación clínica. Se trata de un procedimiento no invasivo que detecta y cuantifica la actividad metabólica de los diferentes fenómenos fisiológicos o pa- tológicos, dando una información funcional in vivo de dichos procesos2, unas veces comple- mentaria y otras adicional a las técnicas de imagen estructurales. Algunos centros PET constan de la unidad de producción de radiofármacos y de la cámara PET (dedicada, de coincidencia o sistema hí- brido PET-TAC) conectada a uno o varios orde- nadores con el software adecuado para el pro- cesamiento de las imágenes PET. La unidad de producción de radiofármacos PET puede incluir un ciclotrón, un laboratorio de radio- farmacia donde se procede a la síntesis y marcaje de las moléculas mediante módulos automáticos de síntesis, y un laboratorio de control de calidad. Las imágenes PET se obtienen tras la admi- nistración por vía intravenosa de ciertos ra- diotrazadores emisores de positrones. Con los radionúclidos utilizados, de corto semiperío- do, como el 18F, el 11C, oxígeno 15O y nitrógeno 13N, se puede marcar prácticamente cual- quier molécula de forma relativamente senci- lla y sin modificar su conducta. La mayoría de estos isótopos se produce en ciclotrones de uso médico mediante la aceleración de proto- nes y deuterones que colisionan con determi- nados blancos o dianas, produciéndose una reacción nuclear en la que se obtienen los isó- topos radiactivos. El tomógrafo PET registra la radiación proce- dente de la reacción de aniquilación que se ocasiona dentro del paciente. Tras la inyec- ción por vía intravenosa del radiotrazador, los positrones emitidos por los radionúclidos son atraídos, después de un corto recorrido no mayor de 3 mm, por su antipartícula, el elec- trón, y ambos se destruyen. En cada aniquila- ción de estos positrones con los electrones se generan dos fotones gamma de alta energía (511 Kev), de la misma dirección pero de sen- tidos opuestos, que impresionan con los cris- tales detectores de la cámara PET, generando la imagen por coincidencia de la distribución corporal del radiofármaco administrado a ese paciente. Habitualmente se realiza una inyección intra- venosa simple de 200-500 MBq de 2-[18F]FDG tras un período de ayuno de al menos 6 horas. El paciente debe permanecer en reposo entre 30-40 minutos en decúbito supino hasta ser posicionado en la cámara e iniciarse la adqui- 105«Uso tutelado de la Tomografía por Emisión de Positrones (PET) con 18FDG» - AETS - Noviembre / 2005 6. Discusión sición de datos a través de la cámara PET. La interpretación de las imágenes PET puede ha- cerse de forma cualitativa o visual y semi- cuantitativa, utilizando diversos índices de captación como el SUV, definido por Haber- korn4 como el cociente entre la captación de FDG en la lesión y la captación media en el resto del organismo. Este valor permite cuan- tificar la captación de FDG en el tumor, pro- porcionando un diagnóstico más exacto que el análisis visual. El «valor umbral» o cutoff más aceptado para diferenciar lesiones benignas de malignas se sitúa en torno a 2,5-3,0 para tejidos blandos, y a 2,0 para lesiones óseas. Se consideran contraindicaciones relativas para la realización de la PET las afecciones generales graves que imposibiliten la inmovi- lidad del paciente durante la realización de la prueba, así como la diabetes mellitus mal controlada, con una concentración de glucosa en plasma superior a 250 mg/dl. La principal ventaja de esta tecnología es la posibilidad de realizar estudios de cuerpo en- tero en un único procedimiento, lo que permi- te el estudio simultáneo de los distintos órga- nos del cuerpo, de modo que no sólo se valora el tumor primario, sino también las eventua- les metástasis a distancia. Otras ventajas de la PET frente a otras técnicas son las derivadas de la utilización de isótopos emisores de posi- trones de corto semiperíodo, que ocasionan una menor irradiación del paciente, con la po- sibilidad de marcar un gran número de molé- culas propias o extrañas sin alterarlas, permi- tiendo el estudio in vivo de forma mínima- mente invasiva, puesto que sólo requiere la in- yección intravenosa del radiofármaco; por otra parte, ofrece las ventajas derivadas de la detección en coincidencia, como son la alta sensibilidad y eficiencia en la detección, la mejor resolución espacial, una corrección real de la atenuación y el análisis cuantitativo. 6.3. Patologías que han motivado la solicitud de PET Diversas CC.AA. han participado en este UT solicitando la realización de la PET a través de los formularios diseñados para ello y envian- do estos formularios a la AETS. Destaca la ele- vada participación por parte de los médicos en la solicitud de la prueba PET, pero una me- nor participación posterior de envío de los formularios 3 de seguimiento, necesarios para completar el estudio y evaluar esta tec- nología. Tal como se refleja en los resultados, son nu- merosos los hospitales y servicios clínicos in- teresados en esta exploración diagnóstica. Entre estos últimos destacan los servicios de oncología médica y hematología. a) Patologías incluidas en el Protocolo: Las pa- tologías que han motivado la solicitud de PET han sido muy variadas. En la gran mayoría de los pacientes se solicitó la PET por patología oncológica (en más del 98% de casos), mien- tras que en un número pequeño de pacientes la PET se ha realizado para estudio de epilep- sias refractarias a tratamiento farmacológico (sólo disponemos de 4 registros con informa- ción completa) y de procesos neurológicos de- generativos (sólo 3 pacientes). Entre los tumo- res contemplados en el Protocolo, los que más solicitudes de PET han motivado son los de pulmón y del estudio de nódulos pulmonares solitarios (que juntos nos dan un 27%), segui- dos por los colorrectales y los linfomas (cada uno de ellos, un 19% del total). Entre los colo- rrectales, algo más frecuentes han sido los de colon; entre los linfomas, algo más frecuentes los de tipo no Hodgkin; y entre los de tiroides son más frecuentes los diferenciados (70%). El resto de tumores incluidos en el Protocolo no llega al 18% de casos. b) Patologías no incluidas en el Protocolo: Además de las contempladas en el Protocolo, los facultativos médicos han solicitado la prueba (y las autoridades correspondientes han autorizado su realización) para valorar otras indicaciones en algo más de un 12% de casos, como el estudio de enfermedad cere- bral degenerativa o la valoración de la res- puesta tumoral al tratamiento quimio y/o ra- dioterápico sin sospecha de recurrencia tu- moral, y de otros procesos oncológicos dife- rentes de los establecidos en dicho Protocolo, como cáncer de mama, gástrico, pancreático, testicular, etc. Entre los procesos tumorales no contempla- dos en el Protocolo destaca el cáncer de mama, con un porcentaje de solicitudes de PET de un 3,78%, similar al de los tumores de cabeza y cuello, que sí estaban recogidos en el Protoco- lo. Le siguen en frecuencia los ginecológicos y testiculares. El resto de tumores han sido me- nos solicitados. Algunas exploraciones PET se han solicitado por tumores sí contemplados en el Protocolo pero por indicaciones que no estaban recogi- das en dicho Protocolo. Esto ha ocurrido de forma significativa con los tumores pulmona- 106 «Uso tutelado de la Tomografía por Emisión de Positrones (PET) con 18FDG» - AETS - Noviembre / 2005 res, de los que casi el 38% de las PET se reali- zaron para re-estadificar el proceso tumoral cuando la única indicación autorizada era la estadificación inicial. Otros casos han sido los siguientes: un 3,48% de los tumores cerebra- les se sometieron a estudio PET para diagnós- tico de tumor primario; un 3,21% de los NPS se presentaban en pacientes con antece- dentes de patología tumoral; casi el 11,31% de los TOD no disponían de confirmación histo- lógica, y en un caso se realizó PET en un pa- ciente con linfoma para valorar la eficacia del tratamiento sin que existiera sospecha de re- currencia. Esta elevada solicitud de pruebas PET parece traducir el interés o necesidad que el colecti- vo médico muestra por esta tecnología en el campo de la oncología en general y no sólo por las indicaciones recogidas en el Protocolo. 6.4. Indicaciones clínicas que se han solicitado La indicación o situación clínica por la que más se ha realizado el estudio PET ha sido la re-estadificación tumoral (un 62% del total), donde se incluyen el estudio de recurrencias locales y/o a distancia, también la valoración de masa residual para diagnóstico diferencial entre cicatriz o fibrosis y masa tumoral via- ble, y también la valoración de la extensión tumoral tras el tratamiento y la respuesta del tumor a dicho tratamiento. La caracterización de los NPS como benignos o malignos consti- tuye la segunda indicación en frecuencia, aunque a mucha distancia de la anterior, sólo un 12,32% de casos, mientras el resto de indi- caciones en conjunto suman un 24% del total de solicitudes. a) En cuanto a las recurrencias: Está, por un lado, la sospecha de recurrencia, bien local, ganglionar o a distancia. Esta sospecha de re- currencia tumoral se presenta en dos situa- ciones clínicas diferentes: 1) Existencia de lesiones detectadas con otras pruebas de imagen convencionales pero cuyo diagnóstico no es concluyentente. Esto ocurre, por ejemplo, cuando se observa una masa residual tras tratamiento de un linfoma y los MDC no permiten aclarar si la masa co- rresponde a tejido viable tumoral o es una masa fibrótica sin actividad tumoral en su in- terior. Otra situación frecuente que puede conducir a error es la presencia en TAC de masa presacra tras cirugía y/o radioterapia de carcinoma colorrectal, o de lesiones en el área otorrinolaringológica en pacientes con ante- cedentes de carcinoma de cabeza y cuello. 2) Elevación persistente y progresiva de marcadores tumorales en pacientes previa- mente intervenidos de un proceso tumoral, en los que los MDC no detectan ninguna le- sión que justifique ese incremento de marca- dores. Esta situación motiva la realización de PET en pacientes con cáncer de tiroides y ele- vación de tiroglobulina o calcitonina con ras- treos gammagráficos y TAC negativos para malignidad. Otras situaciones similares se ob- servan ante elevación del CEA en el carcino- ma colorrectal, del CA 19.9 en cáncer de ova- rio o del CA 15.3 en cáncer de mama. Por otro lado, la PET permite realizar en la misma exploración una estadificación tumo- ral, confirmando o descartando la malignidad de lesiones ya detectadas con los MDC y valo- rando la presencia de otras a nivel ganglionar y/o a distancia que en ocasiones ni siquiera habían sido sospechadas. Esta re-estadifica- ción ha sido motivo de solicitud de PET en tu- mores como melanomas, carcinoma colorrec- tal y de cabeza y cuello. En algunos casos, la PET se ha solicitado an- tes de intervenir quirúrgicamente a un pa- ciente de una lesión recurrente o metastásica conocida con la intención de descartar la existencia de otras lesiones que no hayan po- dido ser detectadas con otras técnicas ya em- pleadas como la TAC o la gammagrafía ósea y cuya presencia descartaría la cirugía. Esto ha ocurrido en pacientes con antecedentes de carcinoma colorrectal y melanoma con me- tástasis única conocida hepática, pulmonar o cerebral. b) Respuesta al tratamiento: Otros estudios PET se han realizado con el fin de valorar la respuesta al tratamiento quimio y/o radiote- rápico, fundamentalmente en los linfomas, donde se hace imprescindible confirmar pre- cozmente si el tumor es sensible a los fárma- cos administrados o si, por el contrario, se precisa sustituirlos por otros. Otras situacio- nes son la necesidad de confirmar la remisión completa de un paciente para finalizar el tra- tamiento o prodecer a un trasplante de mé- dula ósea. c) Nódulo pulmonar solitario: En muchos de los casos en los que se indica PET para carac- terizar la naturaleza benigna o maligna de un NPS, se le han realizado al paciente prue- bas invasivas del tipo de la broncoscopia, aunque en el Protocolo se especifica que pre- 107«Uso tutelado de la Tomografía por Emisión de Positrones (PET) con 18FDG» - AETS - Noviembre / 2005 cisamente una de las ventajas de la PET es evitar estos procedimientos agresivos, y que, por tanto, no son necesarios como requisitos previos a la PET. d) Cáncer de pulmón y tumores de origen des- conocido: Muchos estudios PET-FDG se han realizado para estadificación inicial de cán- cer de pulmón no microcítico. Por último, otra de las indicaciones es la localización de tu- mor de origen desconocido cuando se confir- ma la presencia anatomo-patológica de me- tástasis de primario no conocido. e) Tumores cerebrales: En tumores cerebrales previamente intervenidos o sometidos a ra- dioterapia, la RM es la técnica más habitual para valorar la posible recidiva, pero en un alto número de casos, incluso empleando contraste radiológico, no es posible diferen- ciar entre recidiva y radionecrosis secuela del tratamiento. En estos casos, la PET con 18F-FDG y/o metionina marcada con 11C per- miten realizar este diagnóstico diferencial. Algunas exploraciones PET realizadas, como se ha indicado, no se ajustan a las indicacio- nes consensuadas en el Protocolo de UT de esta prueba. Es el caso de los tumores gineco- lógicos y cáncer de pulmón microcítico. Estos casos constituyen aproximadamente el 7,55% del total. 6.5. Características generales de la población La población estudiada con PET correspon- diente a este UT incluye un mayor número de hombres que de mujeres, casi dos tercios, que además presentan una edad seis años supe- rior, en media, a la de las mujeres. En hombres los tumores más frecuentes son: primero el colorrectal, luego los linfomas y en tercer lugar el carcinoma pulmonar, seguido de los nódulos pulmonares solitarios. En cam- bio, en mujeres los más frecuentes han sido los linfomas, seguidos del carcinoma colo- rrectal. Es curioso señalar que en tercer lugar vienen los tumores de mama, que no estaban incluidos en el Protocolo, seguidos de cerca por los carcinomas de tiroides. En cuanto a los otros tumores, tanto en hom- bre como en mujeres, la incidencia ha sido mucho menor; por ejemplo, cabeza y cuello (4% en hombres, 1,4% en mujeres), cerebro (hombres 3,4% y mujeres 4,2%). Es significati- vo que en mujeres los tumores de pulmón malignos no lleguen al 5% y los nódulos pul- monares solitarios sean en total un 5,6%, mientras que en los hombres estas cifras son de 17,6 y 11,2%, respectivamente. Sin embargo, los de tiroides son más frecuen- tes en mujeres (9%) que en hombres (1,7%). 6.6. Resultados generales de la FDG-PET En los centros donde se han practicado las exploraciones PET, la interpretación de las imágenes se ha realizado de forma única- mente visual en un 66% de casos; en el resto de casos, la valoración de las imágenes fue cualitativa y, además, se utilizó el índice se- micuantitativo SUV. Los valores de SUV en el tumor primario han alcanzado unas cifras superiores, en media, a los obtenidos en ade- nopatías ganglionares tumorales y en metás- tasis a distancia. La mayoría de los centros PET utilizan, por lo tanto, ambas modalidades (visual y semi- cuantitativa) en el análisis de las imágenes PET. Sin embargo, el intervalo va desde un 24 al 100% en el análisis exclusivamente cualita- tivo de las imágenes. Un número importante de hospitales, entre los cuales se encuentran muchos de los más significativos de nuestro país (hospitales ter- ciarios), han solicitado las exploraciones de PET-FDG objeto del UT y de nuestro informe. Los servicios hospitalarios que más han soli- citado la exploración que analizamos han sido, con bastante diferencia, los de oncología (40% aproximadamente), seguidos de neumo- logía (17%) y hematología (14%). El resto de servicios hospitalarios ha solicita- do en mucha menor cuantía dicha explora- ción, no llegándose en ningún caso al 5% para los restantes servicios. 6.7. Prueba de referencia La prueba de referencia (gold standard) para confirmar los resultados de la PET y estudiar su efectividad ha sido, casi en el 70%, la evo- lución clínica y/o el seguimiento radiológico, 108 «Uso tutelado de la Tomografía por Emisión de Positrones (PET) con 18FDG» - AETS - Noviembre / 2005 que confirmó benignidad o remisión comple- ta en un 33,54% de los casos y fue positiva para malignidad en el 30% restante del total (n=978). El resultado anatomo-patológico de muestras de biopsia o cirugía sólo se obtuvo en menos del 29% de pacientes, de los cuales fue patológica en un 21% del total de casos (n=978) y normal en 48 casos (5%). En 81 casos no se especifica el tipo de prueba de referencia utilizada, aunque se supone que han utilizado alguna prueba de referencia. En cambio, en 93 casos no se da el resultado de la prueba de referencia en el sentido de nor- mal o patológico. 6.8. Eficacia Casos no concluyentes de los métodos de diagnóstico convencional Destaca el elevado número de casos no con- cluyentes (426 casos) con los MDC, de los cua- les la mitad (50,3%, 194 casos) fueron final- mente malignos y se descartó malignidad en la otra mitad (49,7%, 192 casos), mientras que en 40 casos no se aportan los resultados de la prueba de referencia. Gran cantidad sobre todo de falsos negativos y también, en menor cuantía, de falsos positivos de los métodos de diagnóstico convencional De 220 exploraciones normales con los MDC, 134 resultaron ser FN, y de las 136 patológicas con los MDC, 43 fueron FP. Casos no concluyentes de PET La PET presentó un número considerable- mente inferior de resultados no concluyentes (n=55) en comparación con los MDC, de los cuales el 56% resultó positivo para maligni- dad tumoral y el 43% restante correspondió a patología benigna. Comparación de los MDC y PET En comparación con los 424 no concluyentes de los MDC, la PET presentó un resultado compatible con patología maligna en 215 ca- sos y fue normal en 184, mientras que tanto la PET como los MDC fueron no concluyentes en 25 de ellos. También coincidieron ambos métodos en 86 casos que se informaron como no patológicos y en 97 que consideraron pato- lógicos. En este sentido, la PET contribuye a reducir la incertidumbre diagnóstica de los MDC. Hay que tener en cuenta que la selección de los pacientes de este UT-PET se ha realizado de una manera desigual: en unos casos por dudas tras la realización de las pruebas con- vencionales (entre ellas las no concluyentes), y en otros casos, a pesar de tener el facultati- vo un diagnóstico bien realizado por los MDC, quería confirmar o precisar dicho diagnóstico inicial con ayuda de la PET. Todo ello introdu- ce un sesgo de selección que hay que resaltar. 6.9. Efectividad En cuanto a la efectividad de la PET en gene- ral, respecto a los 978 pacientes que tienen prueba de referencia, que son los que analiza- mos en este apartado, los parámetros obteni- dos muestran un rendimiento diagnóstico elevado, con una Se del 86%, E del 83%, VPP del 87%, VPN del 82%, OR de 30 y Ex del 85%. Estas cifras son similares tanto para los casos incluidos en el Protocolo como para los no in- cluidos, excepto que la E y la OR son ligera- mente más elevadas para los casos incluidos en el Protocolo. La mayor efectividad diagnóstica de la PET se presenta en la caracterización de los NPS, con una Se del 94% y una OR de 153. En los tumores colorrectales, la E es relativa- mente baja (69%) debido a los FP que pueden surgir en la interpretación de acúmulos fisio- lógicos de la FDG en colon. Igualmente, la E ha resultado baja en cáncer de pulmón y en tumores de origen desconocido (74 y 80%, res- pectivamente), por un alto número de FP, mientras que la Se ha sido realmente alta (92 y 83%, respectivamente). La Se más baja ha sido para el cáncer de tiroides (Se = 29%), con una OR de 1,64 y, sin embargo, una E de 80%. Se trata de casos en los que la PET se ha reali- zado ante elevación de MMTT (calcitonina o tiroglobulina) que hacía sospechar la presen- cia de tumor residual o recurrente pero que no se había podido localizar con las demás pruebas de imagen (generalmente, el rastreo corporal total con I131 en el caso del carcino- ma diferenciado de tiroides, y TAC o rastreos con 99mTc-MIBI en el cáncer medular de tiroi- des). En estos pacientes, en los que no se ha- bía podido localizar la recidiva, la PET ha aportado información en casi un 36%, que en 109«Uso tutelado de la Tomografía por Emisión de Positrones (PET) con 18FDG» - AETS - Noviembre / 2005 caso de no haber realizado la prueba PET también hubieran quedado sin diagnosticar. Además, hay que tener en cuenta que en es- tos pacientes (TOD y tiroides) los demás mé- todos de diagnóstico han fallado en la locali- zación del tumor primario o de la recidiva, siendo la PET la única técnica que aporta in- formación. En conjunto, la precisión diagnóstica ha va- riado entre 82 y 92%, salvo para tiroides, en que tan sólo ha alcanzado valores del 36%, como se ha dicho. Se calculan en este análisis los parámetros diagnósticos solamente para 11 tumores, ya que para los demás tipos de tumores y para otras patologías el número de casos ha resul- tado muy exiguo (n < 10) y se ha considerado oportuno no considerarlos. De los tumores que no están incluidos en el Protocolo destacan la alta E de la PET para el cáncer de mama (91%), con una OR de 80, una Se de 89%, y la alta Se de la PET para tumores testiculares (92%), con una OR de 36. Por indicaciones clínicas, la PET alcanza la mayor precisión diagnóstica en el diagnóstico diferencial benignidad-malignidad de los NPS, del 95%, con OR muy elevadas de 303. Ade- más, el alto VPN (96%) de la PET hace que esta técnica sea muy útil para estas situaciones. Las cifras más bajas de E de la PET se presen- tan en la estadificación inicial (72%), aunque con una Se muy alta, del 97%. Para el diagnóstico diferencial recidiva-ra- dionecrosis la E es alta, del 92%, con una OR de 83. 6.10. Utilidad clínica Valoración de la PET en el manejo del enfermo En la mayoría de casos (92%) la PET ha apor- tado información complementaria, pues al ser una técnica de estudio de cuerpo entero permite, en una única exploración, valorar si aparecen otras lesiones distintas, no sospe- chadas con las demás técnicas diagnósticas, y/o descartar afectación sistémica. En un 39% de pacientes en los que la PET se solicitó para estudiar una lesión no valorable con los MDC o para confirmar el carácter me- tastásico de determinadas lesiones, esta téc- nica ha permitido detectar lesiones nuevas que ni siquiera se habían sospechado con esas técnicas convencionales. Esto ha supues- to, en ocasiones, un cambio en el estadio tu- moral y/o en el tratamiento. La PET ha modificado el diagnóstico y/o esta- dio tumoral en un alto porcentaje de casos (57%) y ha conducido a cambios en el trata- miento que se tenía previsto establecer antes de realizar la PET en un 79% de casos, de los que en un 53% condujo a un cambio inter- modalidad, mientras que en un 6% fue una modificación terapéutica dentro de la misma modalidad (para el 40% restante no se aportó esta información). Además, los hallazgos de la PET han evitado la realización de otras pruebas diagnósticas, muchas de ellas invasi- vas y asociadas a riesgos, en el 76% de pacien- tes. La PET ha evitado terapias innecesarias igualmente en el 76%, unas veces suspen- diendo el tratamiento cuando se confirma por PET remisión total de la enfermedad, otras veces finalizando la administración de QT y decidiendo realizar trasplante de médu- la ósea, y en otras ocasiones indicando una cirugía que no estaba prevista o descartándo- la cuando detecta más lesiones de las sospe- chadas inicialmente con los demás MDC. En general, los médicos consideran que la PET ha resultado útil en el manejo de sus pacien- tes en un 88% de casos (decisiva en el 29% y muy útil en el 35% del total), frente al restan- te 12% de casos donde ha sido poco o muy poco útil. Como ya se dijo en el informe anterior (febre- ro 2005), sería muy conveniente revisar, a la vista de estos resultados, la inclusión de otras indicaciones o situaciones clínicas entre las autorizadas para ser sometidas a PET. 6.11. Comentarios estadísticos En este análisis de la eficacia y efectividad de la PET nos encontramos fundamen- talmente con cuatro muestras: la primera es cuantitativa y normal y se refiere a la edad de los pacientes; las otras tres, que tratan sobre los resultados de la PET, MDC y PR, son claramente binomiales, aunque debido al gran número de pacientes se han considera- do como binomiales que se aproximan a la normal, ya que tanto p como q son mayores de 0,05 y np y nq son mucho más mayores de 5. En todos los casos se ha supuesto que las muestras son aleatorias, ya que la forma de 110 «Uso tutelado de la Tomografía por Emisión de Positrones (PET) con 18FDG» - AETS - Noviembre / 2005 obtenerse ha sido totalmente aleatoria y los tests de aleatoriedad han sido significativos. Tanto para la PET como para la PR se ha obte- nido mayor número de casos positivos que negativos, siendo la diferencia significativa. Hay que resaltar que en el caso de los MDC existe un gran número de casos no conclu- yentes. Las muestras procedentes de la aplicación de la PET, MDC y PR al diagnóstico de los pacien- tes se compararon entre sí. Se realizó la prue- ba de McNemar para muestras apareadas comparando la PET con la PR, que fue no sig- nificativa. En el caso de la comparación de la PET con los MDC, sin embargo, fue muy signi- ficativa, con p<0,0000001. Lógicamente, la comparación de los MDC con la PR también fue muy significativa, con la misma p. Por lo tanto, no existe diferencia significativa entre los resultados de la PET con la prueba de referencia, y sí una diferencia muy signi- ficativa en la comparación de los medios diagnósticos convencionales tanto con la PET como con la PR. Ello se debe a que en el caso de los MDC hubo un mayor número de falsos positivos y negativos en comparación con la PET y la PR. hay que señalar que no se han tenido en cuenta los casos no conclu- yentes en los tres tipos de pruebas diagnós- ticas. Se ha efectuado un análisis de regresión li- neal y de la correlación entre la edad y las tres pruebas diagnósticas, dando en los tres casos no significativa. Por último, el test de Haldane para las tres pruebas diagnósticas por separado (de forma independiente) dio no significativo, por lo que no hay efecto de orden cronológico, es decir, la positividad o negatividad de la prueba se presenta o no se presenta en cada individuo con independencia del orden temporal que éste ocupe. 6.12. Resultados de las CC.AA. que no han enviado datos a la AETS Cataluña inició el registro de pacientes en 2003 y prevé la publicación de resultados a fi- nales de 2005. De las exploraciones PET reali- zadas entre 2003 y 2004, los resultados preli- minares son los siguientes: 1) Un incremento importante de la deman- da. Durante el año 2003 se realizaron 633 ex- ploraciones PET, y 1.423 en el 2004. 2) El cáncer de pulmón es el primer motivo de petición de las exploraciones de PET (30,7%), seguido de las de colon recurrente (24,2%) y los linfomas, que representan el 10,9% de las peticiones. La re-estadificación tumoral es la petición más frecuente para el conjunto de exploraciones solicitadas. 3) En cuanto al impacto de la PET en el ma- nejo clínico del paciente, cabe destacar que la tasa de respuesta de los formularios de im- pacto (que ha de cumplimentar el médico una vez obtenido el resultado de la PET) en nues- tro caso es del 35% (para el conjunto de peti- ciones). Es una tasa baja, por lo que los resul- tados obtenidos se han de valorar con cautela. En el caso del cáncer de pulmón, con una tasa de respuesta del 57,8%, se observa que la PET ha modificado el manejo clínico de los pacien- tes, en el sentido de disminuir el número de mediastinoscopias y cirugías e incrementar los tratamientos más paliativos como la RT y QT. En el cáncer de colon recurrente los resul- tados apuntan en el mismo sentido. Además, en la última actualización de indica- ciones que se realizó en Cataluña se incluye- ron el cáncer de mama, de ovario y de esófago. Andalucía: No disponemos de información. 111«Uso tutelado de la Tomografía por Emisión de Positrones (PET) con 18FDG» - AETS - Noviembre / 2005 Los tumores que han ocasionado un mayor número de peticiones son los linfomas, tanto los tipo Hodgkin como los no hodgkinianos, seguidos por el carcinoma colorrectal, cáncer de pulmón y nódulo pulmonar solitario. En cuanto a la indicación clínica, en la mayo- ría de los casos se solicita PET para re-estadi- ficación tumoral. Ello incluye la valoración de masa residual o bien el estudio del paciente ante la elevación de marcadores tumorales sin evidencia de lesión detectada por otros medios diagnósticos. Después hemos de mencionar otras indica- ciones clínicas también utilizadas con asi- duidad: Empezaremos por los estudios PET que se han realizado con el fin de caracteri- zar la naturaleza benigna o maligna de un NPS. Por otro lado, muchos estudios PET-FDG se han realizado para estadificación inicial de muchos tumores. Otra de las indicaciones es la localización de tumor de origen des- conocido cuando se confirma la presencia anatomo-patológica de metástasis de pri- mario no conocido. En tumores cerebrales previamente interve- nidos o sometidos a radioterapia, la RM es la técnica más habitual para valorar la posible recidiva, pero en un alto número de casos, in- cluso empleando contraste radiológico, no es posible diferenciar entre recidiva y radione- crosis secuela del tratamiento. En estos ca- sos, la PET con 18F-FDG y/o metionina marca- da con 11C permiten realizar este diagnóstico diferencial. Por último, la valoración de la respuesta al tratamiento quimio y/o radiote- rápico ha sido la indicación clínica menos utilizada. Algunas exploraciones PET realizadas no se ajustan a las indicaciones consensuadas en el Protocolo de UT de esta prueba. Es el caso de los tumores ginecológicos y cáncer de pul- món microcítico. Estos casos constituyen más del 21% del total. Eficacia Destaca el elevado número de casos no con- cluyentes con los MDC (426 casos), de los cua- les fueron malignos la mitad. Al mismo tiem- po, de 200 exploraciones normales con los MDC, tuvimos 134 FN y 43 FP. Es evidente que el comportamiento de los MDC ha dejado mucho que desear, si bien en este estudio no se pueden valorar dichos me- dios diagnósticos convencionales ya que, como se ha comentado anteriormente, ha existido un sesgo de selección. Por lo tanto, sólo vamos a valorar la eficacia, efectividad y utilidad clínica de la 18FDG-PET: esta exploración dio 55 casos no concluyentes (5,6%), de los cuales la mitad fueron también malignos. Efectividad Los parámetros diagnósticos obtenidos mues- tran un rendimiento diagnóstico elevado: Se 86%, E 83%, VPP 87%, VPN 82%, OR 30 y Ex 85%, que ha sido similar tanto para los casos incluidos en el Protocolo como para los no in- cluidos. En conjunto, la precisión diagnóstica ha variado entre un 82 y un 92%. La mayor efectividad diagnóstica ha sido para la caracterización de los NPS, con una Se del 94% y una OR de 153. La E ha sido relativa- mente baja en tumores colorrectales, cáncer de pulmón y TOD, pero con alta Se. La Se más baja ha sido para el cáncer de tiroi- des (29%), pero con alta E. Además, hay que tener en cuenta que en estos pacientes (TOD y tiroides) los demás MDC han fallado en el diagnóstico, siendo la PET la única que aporta información (en el caso del carcinoma de ti- roides detectó un 36% de casos que hubieran quedado sin diagnosticar). De los tumores no incluidos en el Protocolo destaca la alta E para el cáncer de mama (91%), con una OR de 80 y una S del 89%. Igualmente, los tumores testiculares dieron una S del 92%, con una OR de 36. Por indicaciones clínicas, la PET alcanza la mayor precisión diagnóstica en el diagnóstico diferencial benignidad/malignidad del NPS (OR de 303), con un alto VPP. 113«Uso tutelado de la Tomografía por Emisión de Positrones (PET) con 18FDG» - AETS - Noviembre / 2005 7. Conclusiones Las cifras más bajas de E las presenta la PET para la estadificación inicial (72%), aunque con una Se muy alta, del 97%. En cambio, en el diagnóstico diferencial recidiva/radionecro- sis la E es alta (92%), con una OR de 83. Utilidad clínica 1) En la mayoría de los casos (92%) la PET ha aportado información complementaria. 2) En un 39% la PET detectó lesiones nuevas que ni siquiera se habían sospechado con las técnicas convencionales. 3) La PET modificó el diagnóstico y/o el esta- dio tumoral en un 57%. 4) La PET cambió el tratamiento previsto en un 79% de los casos (en el 53% resultó un cambio intermodalidad). 5) La PET ha evitado la realización de prue- bas diagnósticas (invasivas y con riesgos) en un 76% de pacientes. 6) La PET ha evitado terapias innecesarias en un 76% de casos. 7) Los médicos consideran que la PET ha re- sultado útil en un 88% de los casos. Sería muy conveniente, a la vista de estos re- sultados, la inclusión de otras indicaciones o situaciones clínicas entre las autorizadas para ser sometidas a PET, especialmente en el caso de cáncer de mama y de testículo, aunque sin descartar otros como el de esófa- go, etc. Desde el punto de vista estadístico, la PET ha tenido una performance muy similar a la de la propia prueba de referencia. Las cantidades obtenidas en Se, E y Ex y los VPP y VPN son prácticamente iguales. 114 «Uso tutelado de la Tomografía por Emisión de Positrones (PET) con 18FDG» - AETS - Noviembre / 2005 1. Rodríguez Garrido M, Conde Olasagasti JL, González-Enríquez J, Alcaide JF, Miguélez- Hernández C. Informe sobre la tomografía por emisión de positrones con fluordeoxi- glucosa (FDG-PET) en neurología. Ministerio de Sanidad y Consumo. Instituto de Salud Carlos III. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AETS). Madrid: AETS - Ins- tituto de Salud Carlos III, junio de 1999. 2. 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